丁紅巖,馬 炯,高 斐

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院(江陰市中醫(yī)院),江蘇 江陰 214400)

肛周濕疹(perianal eczema,PE)是肛腸科較為常見的非感染性變態(tài)反應(yīng)性肛周皮膚疾病,較少累及會(huì)陰部、陰蒂、陰囊等,依據(jù)皮損情況,臨床分為急性期、亞急性期和慢性期。PE患者癥狀多有皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、脫屑、糜爛、結(jié)痂等,其中急性PE(acute perianal eczema,APE)的皮損以丘皰疹多見,且伴有糜爛滲出、瘙癢難耐等,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)古籍《金匱要略》《外科正宗》《醫(yī)宗金鑒》等均有PE論述,將PE歸屬于“肛門濕瘍”“浸淫瘡”“繡球風(fēng)”“風(fēng)濕癢”等范疇,病機(jī)主要為風(fēng)、濕、熱,證型有多種,其中認(rèn)為APE主濕熱,臨床劃分為濕熱下注證[2]。目前,APE治療方法眾多,均具有一定效果。其中西醫(yī)主要采取激素、抗菌藥、免疫抑制劑以及抗組胺藥等治療,短期見效快,但長期應(yīng)用效果欠佳,易產(chǎn)生藥物依賴、皮膚皺縮、免疫功能低下等不良反應(yīng),病情易復(fù)發(fā)。采用手術(shù)治療創(chuàng)傷大,術(shù)后易復(fù)發(fā)。祛風(fēng)止癢、清熱燥濕是中醫(yī)治療APE的基本原則,治療方法主要有中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中醫(yī)針灸法等[3]。由于該病發(fā)于肛周皮膚,血運(yùn)不足,內(nèi)治法藥效難以發(fā)揮,針灸法又因局部皮膚結(jié)構(gòu)特殊不便實(shí)施,故多選外治法。中醫(yī)外治法操作方便,藥物直接作用于病患皮膚,可充分發(fā)揮中藥特性,具有直接、高效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),在肛周疾病治療中取得較好效果[4],但尚無理想的外治方。本研究參照文獻(xiàn)資料,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),自擬銀花濕疹方治療APE取得顯著效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《濕疹診療指南(2011)》[5]中APE的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者急性起病,肛周自感潮濕、瘙癢,白天癥狀較輕,夜晚加重;常因瘙癢抓撓出現(xiàn)皮膚水腫、潰爛、紅斑、滲出、結(jié)痂等,皮膚中心病變重,可向四周擴(kuò)散,皮損區(qū)域可存在點(diǎn)狀、片狀的丘疹、水皰或丘皰疹等。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中濕熱下注型PE的診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病急驟,肛周皮膚潮紅、紅斑、丘疹、灼熱瘙癢、腫脹、潮濕、滲出、糜爛等,伴心煩口渴,大便秘結(jié),舌紅苔黃膩,小便短赤,脈弦滑等。③初次就診,近期未采用其他藥物治療。④患者主動(dòng)參與研究,依從性高,簽署同意書。⑤全程參與研究,中途未脫落。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神、心理疾病,惡性腫瘤,或重要臟器功能不全者;②妊娠或哺乳女性;③過敏性鼻炎、過敏性哮喘、肛周Paget病或特應(yīng)性皮炎等病史者;④免疫性疾病或傳染性性病如艾滋病、梅毒以及尖銳濕疣等者。

1.3一般資料 選擇2022年1—12月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院收治的60例APE患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和治療組各30例。對照組男17例,女13例;年齡23～60(38.7±10.6)歲;體質(zhì)指數(shù)18.5～34(27.34±3.29)kg/m2;病程7～38(21.4±7.8)d。治療組男16例,女14例;年齡21～63(39.1±11.3)歲;體質(zhì)指數(shù)19～33(26.87±2.76)kg/m2;病程6～40(22.0±8.2)d。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2021109)。

1.4治療方法 治療周期內(nèi)避免飲酒、喝咖啡、熬夜,禁食辛辣食物、牛羊肉、香菜、海鮮等,保持肛周干燥,避免搔抓、熱水坐浴或清洗等。溫水清洗肛周,干燥后,對照組給予適量他克莫司軟膏(安斯泰來制藥,國藥準(zhǔn)字HJ20181016)均勻涂于皮損區(qū)域,2次/d;治療組采用自擬銀花濕疹方(組方:金銀花6 g、紫草3 g、生大黃3 g、防風(fēng)3 g、黃芩3 g、苦參3 g、黃連3 g、黃柏3 g、薄荷1 g,上述諸藥加200 mL水濃煎至20 mL)外涂于皮損區(qū)域,3次/d。2組療程均為14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 比較2組治療14 d后的臨床療效,療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]制定。痊愈:皮損區(qū)域消退,瘙癢消失,療效指數(shù)≥90%;顯效:皮損區(qū)域基本消退,瘙癢顯著減輕,70%≤療效指數(shù)<90%;好轉(zhuǎn):皮損區(qū)域部分消退,瘙癢有所減輕,30%≤療效指數(shù)<70%;無效:皮損區(qū)域消退不明顯,瘙癢無減輕,甚至加重,療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=[治療前濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(EASI)積分-治療后EASI積分]/治療前EASI積分×100%?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/30×100%。

1.5.2中醫(yī)證候評分 比較2組治療前后中醫(yī)證候(瘙癢程度、皮損面積、皮損程度)評分,評分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]。瘙癢程度:0分,沒有瘙癢;1分,偶爾有瘙癢,不用藥治療不影響日常行為;2分,陣發(fā)性瘙癢,不用藥影響日常行為;3分,瘙癢劇烈,嚴(yán)重影響日常行為,需用藥治療。皮損面積:0分,沒有皮疹;1分,皮損面積<1/4肛周面積;2分,皮損面積介于肛周面積1/4～1/2;3分,皮損面積>1/2肛周面積。皮損程度:0分,沒有皮損;1分,皮損呈紅疹,偶有水皰、丘疹;2分,皮膚色澤暗淡,有少量糜爛或滲出液;3分,皮膚色澤暗褐,有大量水皰、丘疹,伴有苔蘚、鱗屑狀改變。

1.5.3血清炎性因子水平 治療前后抽取2組患者晨起空腹外周靜脈血5 mL,采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試劑盒來自上?？道噬锟萍加邢薰?。

1.5.4生活質(zhì)量 治療前后采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)[9]評分評價(jià)2組患者生活質(zhì)量,主要包含日?；顒?dòng)(0～6分)、工作學(xué)習(xí)(0～3分)、癥狀情感(0～6分)、社會(huì)交際(0～6分)、休閑(0～6分)、治療(0～3分)6項(xiàng),分?jǐn)?shù)越高,提示生活質(zhì)量越低。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),其中率的比較采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%,明顯高于對照組的76.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性肛周濕疹患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.2中醫(yī)證候評分比較 治療前2組瘙癢程度評分、皮損面積評分、皮損程度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組瘙癢程度評分、皮損面積評分、皮損程度評分均明顯低于治療前(P均<0.05),且治療組各評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性肛周濕疹患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

2.3血清炎性因子水平比較 治療前2組血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組血清IL-6、TNF-α水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且治療組血清IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性肛周濕疹患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4生活質(zhì)量比較 治療前2組DLQI量表中日?；顒?dòng)、工作學(xué)習(xí)、癥狀情感、社會(huì)交際、休閑、治療各項(xiàng)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組DLQI量表中上述各項(xiàng)評分均明顯低于治療前(P均<0.05),且治療組各項(xiàng)評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性肛周濕疹患者治療前后PLQI量表評分比較分)

3 討 論

肛周皮膚呈放射狀分布,主要由真皮層、表皮層組成,皮膚皺褶內(nèi)富含汗腺、毛囊及皮脂腺,分泌物藏匿于皺褶內(nèi),誘發(fā)皮膚感染,引起肛周皮膚病變,臨床癥狀多為瘙癢、皮損、皮疹等。APE是常見肛周皮膚病,其疾病類型一般有特異性皮炎、刺激性接觸性皮炎以及過敏性接觸性皮炎。其中特異性皮炎發(fā)病機(jī)制主要為炎性機(jī)制和免疫失調(diào),亦與皮膚屏障、遺傳、微生物群等異常有關(guān);刺激性接觸性皮炎的發(fā)生與理化刺激損害皮膚屏障有關(guān);過敏性接觸性皮炎的發(fā)生主要是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。西醫(yī)認(rèn)為APE病因和內(nèi)分泌、遺傳及代謝紊亂等誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān),藥物治療主要為激素、抗組胺藥和免疫抑制劑,短期效果明顯,長期易耐藥、復(fù)發(fā),屬難治性皮膚病,尚無有效治療措施[10]。他克莫司軟膏局部應(yīng)用具有抗炎、止癢、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)等作用,通過抑制鈣調(diào)磷酸酶,阻止T淋巴細(xì)胞去磷酸化,抑制炎性因子釋放,修復(fù)皮膚屏障[11-12],是西醫(yī)治療APE的常用藥物,但長期使用病情易復(fù)發(fā),皮膚角化增厚,微循環(huán)血管擴(kuò)張等。

中醫(yī)認(rèn)為APE發(fā)生和“濕”關(guān)系密切,風(fēng)邪、熱邪、濕邪相搏,脾失健運(yùn),體內(nèi)血熱而致下注肛門,濕熱久羈[13-14]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》描述癢癥為“癢屬風(fēng),亦各有因”,機(jī)體外感風(fēng)邪,熱則癢、痛,病機(jī)乃血虛生風(fēng),濕熱下注;皮疹為熱邪侵襲,血絡(luò)外溢,皮斑乃腠理而出;皮損乃火、濕之邪,氣血凝滯,耗氣傷津,腠理失養(yǎng)?！吨T病源候論》:“膚腠虛,風(fēng)濕搏于血?dú)馍鷿癔??！薄动兛菩牡眉酚涊d:“蓋瘍科之證,在下部者,俱屬濕火濕熱?！惫熟铒L(fēng)、解毒、清熱、燥濕為APE治療原則?！夺t(yī)學(xué)源流》曰:“外科之證,最重外治?！敝嗅t(yī)外治直接將藥物涂抹于皮損之處,辨證施治,藥力從外至里,可益氣扶正、平衡陰陽、拔毒外出、調(diào)和氣血,安全可靠,是治療APE的有效方法[15],而中醫(yī)外治需考慮皮損狀態(tài)、患者中醫(yī)體質(zhì)等,目前尚無理想外用方劑。本研究自擬銀花濕疹方為臨床經(jīng)驗(yàn)方,方中金銀花祛風(fēng)、解毒、清熱;紫草清熱解毒、活血透疹消斑;生大黃祛風(fēng)止癢、清熱燥濕;防風(fēng)祛風(fēng)除濕、解表止癢;黃芩清熱燥濕、殺蟲、瀉火解毒;苦參祛風(fēng)燥濕、止癢殺蟲;黃連清熱燥濕、瀉火解毒;黃柏清熱燥濕、退虛熱、解毒療瘡;薄荷清熱涼血、祛風(fēng)止癢。諸藥合用契合APE病因病機(jī),共奏清熱燥濕、祛風(fēng)止癢、殺蟲之功效。岑康銘等[16]利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析PE治療處方發(fā)現(xiàn),苦參、黃柏、防風(fēng)、金銀花、黃芩、黃連、紫草、薄荷、生大黃等皆為治療高頻中藥,且苦參、黃柏及苦參、防風(fēng)等合用頻率高,本自擬方中諸藥與上述研究一致,提示本方治療APE具有文獻(xiàn)資料的理論支撐。本研究顯示,治療組總有效率為96.7%,高于對照組的76.7%;治療后,治療組瘙癢程度評分、皮損面積評分、皮損程度評分均低于對照組,提示自擬銀花濕疹方較他克莫司軟膏更能提高APE患者的療效,中醫(yī)證候改善更明顯。

炎性反應(yīng)是APE變態(tài)反應(yīng)的重要環(huán)節(jié),肛周皮膚受到內(nèi)因、外因刺激后,體內(nèi)淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞分泌大量炎性因子,加重病情。IL-6是單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌的促炎因子,是炎性反應(yīng)的重要指標(biāo),病理狀態(tài)下其水平升高可導(dǎo)致免疫損傷。TNF-α是主要由Th2細(xì)胞分泌的促炎因子,水平增高可引起毛細(xì)血管通透性增加、血管擴(kuò)張、趨化白細(xì)胞等,加劇炎性反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),自擬銀花濕疹方中金銀花可提高單核巨噬細(xì)胞功能,含有的樨草素和皂甙有抑菌作用;紫草含有齊墩果酸及熊果酸,可抑制IL-6、TGF-β1等炎性因子釋放,調(diào)節(jié)免疫功能[17];生大黃可抑制金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等,清除自由基;防風(fēng)具有抗炎、解熱、抑菌、鎮(zhèn)痛等作用;黃芩具有抗氧化、抗炎、抑菌等作用;苦參中的苦參堿具有抑菌、抗炎,提高淋巴細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,調(diào)節(jié)免疫功能,抑制前列腺素、組胺等釋放,減輕炎性反應(yīng)等作用[18];黃連中的黃連素可抑制大腸桿菌、葡萄球菌等;黃柏可抑制細(xì)胞因子活性,減輕炎性反應(yīng)。本方所選上述中藥均具有較強(qiáng)的抗炎、抑菌功效,而薄荷外涂可促進(jìn)藥物吸收,增強(qiáng)抗炎效果。本研究顯示,治療后治療組血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組,證實(shí)自擬銀花濕疹方可有效抑制APE患者的炎性反應(yīng)。

生活質(zhì)量是評價(jià)APE療效的關(guān)鍵指標(biāo)之一,由于APE癥狀為瘙癢、皮疹、滲出等,且病患位置隱私,患者身心巨受傷害,生活質(zhì)量大都不高。DLQI是評價(jià)皮膚疾病患者生活質(zhì)量的可靠量表,也利于了解治療方案的效果,內(nèi)容主要包涵日?；顒?dòng)、工作學(xué)習(xí)、癥狀情感、社會(huì)交際、休閑、治療等,各項(xiàng)評分及總分與生活質(zhì)量呈反比[19]。本研究顯示,治療后治療組DLQI量表的日常活動(dòng)、工作學(xué)習(xí)、癥狀情感、社會(huì)交際、休閑、治療的評分均低于對照組,說明自擬銀花濕疹方可明顯提高APE患者的生活質(zhì)量,提示中藥更有利于改善患者的生活質(zhì)量,與張一輝等[20]和周治明等[21]研究結(jié)論相似。張繼超[21]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用苦參止癢湯治療可顯著提高PE患者的生活質(zhì)量,其方中苦參、薄荷、防風(fēng)與本方的效果一致,其余配方的功效與本方亦相似。

中醫(yī)外治PE強(qiáng)調(diào)辨證施治、分期論治,且效果與體質(zhì)密切相關(guān)[22]。APE屬中醫(yī)濕熱下注型,與局部皮損辨證不完全統(tǒng)一,本研究所用方為經(jīng)驗(yàn)方,未結(jié)合個(gè)體差異行中藥加減,無法從APE病機(jī)、病因以及辨證規(guī)律方面給出較為公認(rèn)的用藥指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),且研究樣本量少,觀察周期較短,后期應(yīng)開展多中心、大樣本研究,有條件亦可深入本方治療APE機(jī)制的基礎(chǔ)研究,為中醫(yī)外治提供系統(tǒng)理論支持。

綜上所述,自擬銀花濕疹方治療APE效果更好,可明顯改善中醫(yī)證候,減輕炎癥反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。