張文娟，張 林，劉亞輝

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，福建 廈門 361021)

變應(yīng)性鼻炎(AR)是耳鼻喉科的常見疾病，是由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。塵螨是AR中最常見的誘發(fā)因素，在AR患者中約有70%在變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)中呈現(xiàn)塵螨陽(yáng)性，塵螨在日常生活環(huán)境中廣泛分布，因而患者很難避免與其接觸，而藥物治療只能暫時(shí)緩解癥狀，對(duì)控制疾病發(fā)展的效果并不理想[1-2]。特異性免疫治療(SIT)是針對(duì)病因的治療方法，通過特異性致敏變應(yīng)原的持續(xù)刺激，使機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的刺激產(chǎn)生耐受，進(jìn)而達(dá)到阻斷疾病發(fā)展的目的。SIT包括皮下注射特異性免疫治療(SCIT)和舌下特異性免疫治療(SLIT)，而SLIT具有安全性高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在探究SLIT對(duì)AR患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)/輔助性T細(xì)胞17(Th17)細(xì)胞平衡的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2019年12月～2021年2月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的64例AR患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各32例。觀察組男17例，女15例；年齡18～54歲，平均(35.12±10.57)歲。對(duì)照組男16例，女16例；年齡18～52歲，平均(35.07±10.49)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意，患者及其家屬對(duì)本研究的過程知情，并簽署知情同意書。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②鼻黏膜蒼白、充血或腫脹；③塵螨提取物皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，其他變應(yīng)原為陰性；④就診前1個(gè)月內(nèi)無上呼吸道感染病史，無抗組胺類藥物、激素、免疫治療等用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有哮喘；②患有急慢性鼻竇炎；③患有自身免疫系統(tǒng)疾病或其他變態(tài)反應(yīng)性疾??；④患有精神疾病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。

1.3治療方法：對(duì)照組給予氯雷他定片(上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410，10 mg/片)治療，1片/次，1次/d，同時(shí)給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(GlaxoSmithKline,S.A，批準(zhǔn)文號(hào)H20140117，50 μg/噴)治療，2噴/側(cè)，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予粉塵螨滴劑SLIT治療(浙江我武生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060012，2 ml/瓶)治療，每天睡前將粉塵螨滴劑滴于舌下，含1 min后吞服，第1周使用粉塵螨滴劑1號(hào)(1 μg/ml)，第1～7天分別舌下含服1、2、3、4、6、8、10滴；第2周和第3周分別使用粉塵螨滴劑2號(hào)(10 μg/ml)和3號(hào)(100 μg/ml)，用藥劑量同1號(hào)；第4周起使用粉塵螨滴劑4號(hào)(333 μg/ml)，每天舌下含服3滴；第6周起使用粉塵螨滴劑5號(hào)(1 000 μg/ml)，每天舌下含服2滴，維持此劑量至治療結(jié)束。2組均治療1年。

1.4觀察指標(biāo)與方法：①分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹肘靜脈血5 ml抗凝，加入CD4-FITC、CD25-PE及Foxp3-PEcy5抗體標(biāo)記Treg細(xì)胞，加入CD4-FITC和IL17-PE抗體標(biāo)記Th17細(xì)胞，之后采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)RD公司)檢測(cè)外周血中Treg和Th17的占比；②分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 ml于促凝管中，以1 000 r/min離心5 min，取上層血清，采用ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-17、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、IL-35水平和血清塵螨特異性免疫球蛋白(sIg)E、sIgG4水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒(上海喬羽生物科技有限公司)說明書進(jìn)行；③比較兩組患者治療前后的癥狀評(píng)分，癥狀評(píng)分包括鼻癢、鼻塞、噴嚏和流涕4個(gè)方面，每個(gè)癥狀分為無癥狀(0分)、癥狀輕微(1分)、中度可忍受(2分)和重度難以忍受(3分)4個(gè)程度，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重；④比較兩組患者在治療過程中相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括口腔干燥、舌下腫脹、嗜睡、頭暈、瘙癢和全身性蕁麻疹。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后外周血中Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞占比比較：與治療前比較，治療后兩組Treg細(xì)胞占比顯著增大，Th17細(xì)胞占比顯著減小；與對(duì)照組比較，治療后觀察組Treg細(xì)胞占比顯著大于對(duì)照組，Th17細(xì)胞占比顯著小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

2.2兩組治療前后血清IL-17、TGF-β1及IL-35水平比較：與治療前比較，治療后兩組血清IL-17水平顯著降低，TGF-β1及IL-35水平顯著升高；與對(duì)照組比較，治療后觀察組血清IL-17水平顯著降低，TGF-β1及IL-35水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后血清IL-17、TGF-β1及IL-35水平比較

2.3兩組治療前后血清sIgE和sIgG4水平比較：與治療前比較，治療后兩組血清sIgE水平顯著降低，sIgG4水平顯著升高；與對(duì)照組比較，治療后觀察組血清sIgE水平顯著低于對(duì)照組，sIgG4水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后血清sIgE和sIgG4水平比較

2.4兩組治療前后癥狀評(píng)分比較：與治療前比較，治療后兩組鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕的評(píng)分及總評(píng)分均顯著降低；與對(duì)照組比較，治療后觀察組鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕的評(píng)分及總評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較分，n=32)

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=32]

3 討論

近年來，AR的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是耳鼻喉科常見的難治性疾病，易發(fā)展為哮喘且易引發(fā)鼻息肉、鼻竇炎等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。免疫-炎癥機(jī)制為AR發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說，過去認(rèn)為Th2功能亢進(jìn)造成的Th1/Th2失衡為AR的發(fā)病機(jī)制，但隨著人們對(duì)AR的不斷深入研究，Th1/Th2失衡已不能完全解釋AR的發(fā)生發(fā)展，而Treg和Th17是機(jī)體內(nèi)調(diào)控炎性反應(yīng)的CD4+T細(xì)胞亞群，Treg/Th17免疫失衡與AR病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5-6]。

粉塵螨滴劑是SLIT制劑的一種，由粉塵螨的抗原活性蛋白制成，其免疫機(jī)制可能為通過誘導(dǎo)機(jī)體生成特異性抗體，使其與致敏原結(jié)合，從而阻斷致敏原與嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的相互作用，阻斷Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可抑制T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞在靶器官處聚集，抑制淋巴細(xì)胞的脫顆粒變化，并對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[7-8]。有研究[9]表明，與健康人比較，AR患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的Treg/Th17失衡，主要表現(xiàn)為Th17細(xì)胞應(yīng)答增強(qiáng)，Treg細(xì)胞應(yīng)答減弱。本研究結(jié)果提示SLIT可有效促進(jìn)AR患者Treg/Th17恢復(fù)平衡，比單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)治療的效果好。IL-17是Th17細(xì)胞分泌的重要細(xì)胞因子，具有強(qiáng)促炎作用，參與IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，促進(jìn)IgE的分泌，同時(shí)高度表達(dá)的IL-17可放大免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在AR患者的血清中含量較高；TGF-β1主要來源于Treg細(xì)胞，可通過細(xì)胞間的接觸直接抑制抗原特異性的免疫應(yīng)答，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，在AR患者的血清中含量較低[10]。IL-35是一種具有免疫抑制活性的細(xì)胞因子，可直接抑制Th17細(xì)胞的增殖分化，同時(shí)可增強(qiáng)Treg細(xì)胞的增殖和免疫抑制功能，對(duì)維持Treg/Th17平衡有重要意義，在AR患者的血清中含量較低[11]。本研究結(jié)果提示SLIT治療AR可降低Th17相關(guān)細(xì)胞因子水平，提高Treg相關(guān)細(xì)胞因子水平，促進(jìn)Treg/Th17恢復(fù)平衡，治療效果優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)治療。

有報(bào)道[12-13]稱，AR患者因變應(yīng)原刺激，可出現(xiàn)肥大細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象，而肥大細(xì)胞依賴于IgE相關(guān)的免疫應(yīng)答，而sIgG4可抑制變應(yīng)原和效應(yīng)細(xì)胞表面的IgE結(jié)合，進(jìn)而阻止肥大細(xì)胞與嗜堿性細(xì)胞釋放炎性因子；此外sIgE在健康人和非變應(yīng)性鼻炎患者中均呈陰性，在AR患者中呈陽(yáng)性。本研究結(jié)果提示SLIT治療AR可調(diào)節(jié)患者的免疫應(yīng)答，其作用強(qiáng)于單獨(dú)常規(guī)治療。有研究表明，粉塵螨滴劑用于治療AR可有效緩解臨床癥狀，安全性高，不僅可用于成人，還可用于兒童，兒童及成年患者在使用粉塵螨滴劑的過程中均未出現(xiàn)全身性嚴(yán)重不良反應(yīng)，SLIT雖與劑量相關(guān)，但高劑量給藥也不會(huì)顯著增加發(fā)生全身或局部不良反應(yīng)的概率[14-16]。本研究結(jié)果提示SLIT可顯著改善AR癥狀，效果優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)治療，且安全性高。

綜上所述，SLIT可促進(jìn)AR患者恢復(fù)Treg/Th17平衡，降低血清炎性因子水平，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，改善臨床癥狀，治療效果優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)治療，且具有較高的安全性。但本研究的研究時(shí)間有限，沒有探究SLIT對(duì)AR患者的長(zhǎng)期療效，因此臨床上有待進(jìn)一步研究。