孫 影

(天津市靜海區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科，天津 301600)

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，臨床表現(xiàn)為單側(cè)聽(tīng)力下降，同時(shí)伴有耳堵塞感、耳鳴、眩暈等[1]。一般認(rèn)為突發(fā)性耳聾與過(guò)度勞累、情緒波動(dòng)、壓力大、生活不規(guī)律等有關(guān)。突發(fā)性耳聾根據(jù)聽(tīng)力水平分為低頻下降型、高頻下降型、水平型、全聾型，其中低頻下降型患者的聽(tīng)力狀況可以自行恢復(fù)一部分，但嚴(yán)重者的預(yù)后不佳，對(duì)患者的生活和工作影響均較大[2]。隨著近年來(lái)臨床對(duì)低頻下降型突發(fā)性耳聾研究的不斷深入，糖皮質(zhì)激素已成為公認(rèn)有效的治療藥物[3]。地塞米松是典型的糖皮質(zhì)激素藥物，其能夠增加內(nèi)耳的血液供應(yīng)，同時(shí)具有抗病毒、抗炎作用，價(jià)格低廉，適用于多種癥狀治療[4]。目前臨床上主要采用鼓室注射的方式治療該疾病，其在一定程度上能夠緩解患者的臨床癥狀，但鼓室注射的感染概率高，容易造成二次損傷。因此臨床對(duì)于地塞米松的不同給藥方式存在爭(zhēng)議[5]。本研究旨在探討不同地塞米松給藥方式對(duì)低頻下降型突發(fā)性耳聾患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取天津市靜海區(qū)醫(yī)院2019年1月～2020年10月收治的200例低頻下降型突發(fā)性耳聾患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各100例。對(duì)照組男55例，女45例，年齡21～68歲，平均(45.22±5.12)歲；病程3～10 d，平均(5.88±1.05)d；雙側(cè)耳聾60例，單側(cè)耳聾40例。觀察組男52例，女48例，年齡21～65歲，平均(45.10±5.15)歲；病程3～10 d，平均(5.96±1.08)d；雙側(cè)耳聾55例，單側(cè)耳聾45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②發(fā)病至治療時(shí)間在10 d以下；③伴有耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺(jué)異常等；④治療依從性好；⑤未發(fā)現(xiàn)明確病因者；⑥患者及家屬均知情同意本項(xiàng)研究等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中耳病變、耳蝸神經(jīng)病變者；②合并惡性腫瘤者；③兩窗膜破裂者；④血管性病變者；⑤對(duì)本研究使用的地塞米松過(guò)敏者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦凝血功能、肝腎功能、心腦血管、神經(jīng)功能等嚴(yán)重病變者；⑧精神異常，配合性差者等。

1.2方法：所有患者均給予常規(guī)改善微循環(huán)、血管擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，對(duì)照組靜脈滴注地塞米松注射液(必康制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020427，規(guī)格：1 ml∶5 mg)10 mg加生理鹽水100 ml，1次/d，3 d后地塞米松劑量改為5 mg，治療3 d后停用，連續(xù)治療10 d。觀察組耳后注射地塞米松，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，75%乙醇消毒，斜向外耳道后上方進(jìn)針，針頭接觸到耳面時(shí)，停止進(jìn)針，5 mg/次，1次/d，治療5 d，常規(guī)藥物持續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果，分別于治療前后使用純音測(cè)聽(tīng)儀(北京市貝耳協(xié)昆科貿(mào)有限公司，型號(hào)是：AC9083A)，測(cè)試時(shí)保持屏蔽室噪聲在30 dB(A)以下，應(yīng)用“升五降十”法，測(cè)得氣導(dǎo)及骨導(dǎo)閾值。②血液流變學(xué)指標(biāo)，分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血，離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10min分離血清，置于低溫環(huán)境保存?zhèn)溆?，使用全自?dòng)生化儀檢測(cè)全血(低切、中切、高切)黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。③內(nèi)皮功能指標(biāo)，血清采集方法同②，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELIDA)檢測(cè)血清可溶性血管細(xì)胞間黏附分子-1、內(nèi)皮素-1水平。④細(xì)胞免疫功能指標(biāo)，分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，置于EDTA抗凝管中，依次加入CD3+、CD4+、CD8+抗體，避光孵育30 min，加入溶血素于每管中，放置15 min裂解紅細(xì)胞，加入1 ml預(yù)冷PBS溶液中，離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min分離血清，使用美國(guó)BD公司的流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率，包括高血壓、胃腸道反應(yīng)、頭暈、耳鳴。

2 結(jié)果

2.1純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果：兩組治療前各頻率點(diǎn)的聽(tīng)力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后患側(cè)組各頻率點(diǎn)的聽(tīng)閾值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果比較

2.2血液流變學(xué)指標(biāo)：兩組治療前各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組全血(低切、中切、高切)黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組，紅細(xì)胞變形指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3內(nèi)皮功能指標(biāo)：兩組治療前各項(xiàng)內(nèi)皮功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組血清可溶性血管細(xì)胞間黏附分子-1、內(nèi)皮素-1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.4細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=100]

3 討論

突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，發(fā)病前多無(wú)征兆，多數(shù)患者患側(cè)聽(tīng)力會(huì)在短時(shí)間內(nèi)下降至最低點(diǎn)[7]。該疾病可能與自身免疫、病毒感染、生活壓力等因素有關(guān)，同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為突發(fā)性耳聾的發(fā)病因素與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關(guān)[8]。當(dāng)人體出現(xiàn)微循環(huán)障礙時(shí)，為耳蝸提供血供的迷路動(dòng)脈會(huì)影響患者的內(nèi)耳功能。目前臨床治療突發(fā)性耳聾普遍以激素治療為主，激素治療的時(shí)間成為治療效果的關(guān)鍵。有研究表明突發(fā)性耳聾患者治療效果最佳的時(shí)間在發(fā)病1 w內(nèi)，因此本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，納入的低頻下降型突發(fā)性耳聾患者發(fā)病時(shí)間均在1 w以內(nèi)，通過(guò)分析耳后注射和全身用藥兩種方法，探討不同方法的治療效果。

地塞米松的藥理作用主要是抗炎、抗病毒、抗過(guò)敏，其血漿半衰期為190 min，組織半衰期為3 d，極易自消化道吸收[9]。其能抑制結(jié)締組織的增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，同時(shí)抑制組胺和其他毒性物質(zhì)的形成與釋放。地塞米松作用于患者內(nèi)耳里面的激素受體，改善微循環(huán)和電解質(zhì)紊亂[10]。臨床常使用的鼓室內(nèi)注射存在一定不足：經(jīng)圓窗膜直接入耳的鼓室內(nèi)注射可直接到達(dá)耳蝸低周，藥物濃度較高，但該方式對(duì)技術(shù)要求十分嚴(yán)格，同時(shí)其存在鼓膜穿孔、中耳感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成機(jī)械性二次損傷[11]。另外采用全身注射方式的治療方法，由于血液循環(huán)障礙和內(nèi)耳血迷路屏障，到達(dá)內(nèi)耳靶位的藥物較少，無(wú)法發(fā)揮較高的治療效果，且容易誘發(fā)水腫[12]。而耳后注射的轉(zhuǎn)運(yùn)途徑為體循環(huán)，地塞米松經(jīng)耳后毛細(xì)血管入血，部分藥物也會(huì)經(jīng)組織間隙、骨縫、圓窗膜等滲透至內(nèi)耳起治療作用。

本研究結(jié)果表明耳后注射地塞米松能夠有效改善低頻下降型突發(fā)性耳聾患者的聽(tīng)力和血液流變學(xué)指標(biāo)，與樊建華等[13]研究結(jié)果相符。全血(低切、中切、高切)黏度、血漿黏度是評(píng)價(jià)患者血液流變學(xué)的指標(biāo)，突發(fā)性耳聾的致病原因主要是內(nèi)耳微循環(huán)發(fā)生血液流變學(xué)改變，當(dāng)血液黏度較高時(shí)，紅細(xì)胞易于聚集，導(dǎo)致本身變形能力下降，另外血液黏稠容易導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)血栓，損傷內(nèi)耳中位聽(tīng)器官和感音神經(jīng)，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失[14]。耳后注射地塞米松能夠通過(guò)清除氧自由基，保護(hù)腦組織，同時(shí)會(huì)增加細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，增加全血的可塑性。本研究結(jié)果還提示了耳后注射地塞米松對(duì)改善患者血管內(nèi)皮功能和細(xì)胞免疫功能的有效性。循環(huán)免疫復(fù)合物引起的血管基底膜病變會(huì)造成內(nèi)耳損害[15]。低頻下降型突發(fā)性耳聾同時(shí)可能與自身免疫介導(dǎo)有關(guān)，T淋巴細(xì)胞具有特異性細(xì)胞免疫功能。機(jī)體外周血免疫球蛋白進(jìn)入內(nèi)耳，升高了內(nèi)耳外淋巴液免疫球蛋白，保護(hù)了內(nèi)耳免受致病原的侵襲。地塞米松具有調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群平衡的作用，有利于提高機(jī)體免疫功能。地塞米松改善內(nèi)皮功能的機(jī)制在于其具有擴(kuò)張動(dòng)脈、拮抗腎上腺素縮血管、刺激內(nèi)皮舒張因子生成等作用，降低血液黏稠度，進(jìn)而有效保護(hù)內(nèi)皮功能。但本研究存在以下不足之處：①未進(jìn)行大樣本研究；②本研究所選樣本人員均經(jīng)過(guò)家屬同意才可以進(jìn)行，具有一定的局限性。③本研究所納入的研究時(shí)間間隔較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的試驗(yàn)研究，故需要后續(xù)學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)的時(shí)間跨度或者多時(shí)間段的進(jìn)一步的深入研究。

綜上，耳后注射地塞米松能夠有效改善低頻下降型突發(fā)性耳聾患者的聽(tīng)力和血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血管內(nèi)皮功能和細(xì)胞免疫功能，療效確切，安全性較高。