鄒燕紅，唐 麗，李鳳娥

(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518107)

妊娠期糖尿病(GDM)為最常見妊娠并發(fā)癥之一，我國該病發(fā)病率為1%～14%[1-2]。GDM不僅對造成妊娠高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)等近期不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增高，同時長期高糖子宮內(nèi)代謝環(huán)境改變會影響胎兒的正常生長發(fā)育，增加胎兒成年后罹患代謝綜合征、肥胖等發(fā)病風(fēng)險，甚至造成胎兒不可逆神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，嚴(yán)重危害新生兒的健康發(fā)育[3]?？芍?，有效控制GDM孕婦血糖水平至關(guān)重要。不合理膳食攝入、生活習(xí)慣與糖尿病發(fā)病關(guān)系密切，并已經(jīng)大量研究證實有效的膳食管理和適量的運動干預(yù)有助于血糖控制[4]。而多國指南也推薦適度運動對GDM的預(yù)防具有積極的作用，但尚未成為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。為此，本研究探討膳食管理聯(lián)合運動干預(yù)對GDM患者血糖控制、妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)納入2019年10月～2021年10月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)科就診的GDM患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，或餐后1 h血糖(1 hPG)≥10.0 mmol/L，或2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L；單胎；無糖尿病史，妊娠前糖代謝正常；精神、心理正常，具備基本的理解、溝通能力；知情且同意參加本研究，并愿意堅持按醫(yī)囑隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管、腎病、感染、腫瘤等嚴(yán)重疾??；患其他妊娠合并疾病或并發(fā)癥，如妊娠高血壓、前置胎盤等；運動禁忌證者。根據(jù)患者就診先后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各49例，對照組年齡22～34歲，平均(28.25±5.10)歲，孕周24～30 w，平均(27.53±3.71)w，體重指數(shù)(BMI)22.43～26.0 kg/m2，平均(23.95±2.42)kg/m2，孕次1～3次，平均(2.03±0.42)次，產(chǎn)次0～2次，平均(1.05±0.24)次；研究組年齡21～35歲，平均(28.46±5.34)歲，孕周24～31 w，平均(27.75±3.69)w，BMI 22.5～26.2kg/m2，平均(24.03±2.37)kg/m2，孕次1～3次，平均(2.04±0.37)次，產(chǎn)次0～3次，平均(1.10±0.27)次。兩組在年齡、孕周、BMI等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法：對照組給予常規(guī)藥物干預(yù)，予以門冬胰島素治療，初始劑量0.21 U/(kg·d)，餐前皮下注射，并根據(jù)個體情況調(diào)整劑量，嚴(yán)格控制FPG<5.3 mmol/L和1 hPG<7.8 mmol/L或2 hPG<6.7 mmol/L，并在胰島素使用、定期血糖監(jiān)測、飲食和運動等方面給予健康教育。

研究組在常規(guī)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合膳食管理和運動干預(yù)。具體方案如下：①強(qiáng)化健康教育：干預(yù)前集體學(xué)習(xí)醫(yī)院開設(shè)的GDM健康講座，主要內(nèi)容包括GDM相關(guān)專業(yè)知識、飲食管理、運動干預(yù)等相關(guān)內(nèi)容，使孕婦能正確認(rèn)識該疾病的重要性以及基本的飲食管理、運動干預(yù)理念；②個性化膳食管理：總體膳食方案：每日總能量為1 800 kCal，攝入的三大營養(yǎng)素占比：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，另適量增加蔬菜、水果等膳食纖維食物，保持微量元素和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。食物烹調(diào)以蒸、燉為主，禁忌生冷、辛辣刺激性食物，以少食多餐為指導(dǎo)原則；根據(jù)孕婦體質(zhì)量、孕期增重及運動量制定個性化膳食食譜，確定主食和副食種類、數(shù)量，食物的選擇符合食物交換法、血糖生成指數(shù)等，并指導(dǎo)孕婦及其家屬掌握食物熱量計算方法，印制并發(fā)放食物交換份表及常見食物血糖生成指數(shù)和常見碳水化合物含量表，以便孕婦選擇和搭配食物。③運動干預(yù)：以孕婦個人愛好及條件選擇運動方式，主要包括有氧運動(勻速慢跑、騎自行車、跑步機(jī)等)、抗阻運動(瑜伽、啞鈴等)，運動在餐后1～2 h進(jìn)行，30 min/d左右，運動強(qiáng)度以運動后少量出汗發(fā)熱為宜。運動處方：以慢走為主，30 min/次，3～5次/w，加居家上肢運動訓(xùn)練，如雙手握住啞鈴/飲料瓶左右交替上舉，20～30次。③質(zhì)量控制：孕婦就診后分配醫(yī)護(hù)人員試行責(zé)任制管理，負(fù)責(zé)孕婦日常飲食、運動干預(yù)問題解答，并建立病友微信群，鼓勵孕婦將每日飲食、運動情況在群內(nèi)分享和交流。兩組均干預(yù)至胎兒娩出。

1.3觀察指標(biāo)：①血糖控制：記錄患者入組時、分娩前FPG、1 hPG、2 hPG及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；②母嬰結(jié)局：記錄孕婦分娩方式及妊娠并發(fā)癥，其中分娩方式包括自然分娩和剖宮產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥包括胎膜早破、先兆子癇、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等；新生兒結(jié)局：包括娩出后5 min Apgar評分、出生體重及新生兒不良結(jié)局，包括早產(chǎn)、新生兒低血糖、巨大兒、低體重兒、高膽紅素血癥、胎兒窘迫、胎兒畸形等，診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[7]執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1兩組血糖控制情況比較：兩組基線各血糖指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的FPG、1 hPG、2 hPG及HbA1c均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且分娩前研究組FPG、1 hPG、2 hPG及HbA1c水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

2.2兩組孕婦圍產(chǎn)結(jié)局比較：研究組剖宮產(chǎn)率24.49%(12/49)低于對照組的49.94%(23/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦主要出現(xiàn)胎膜早破、先兆子癇、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，其中研究組先兆子癇發(fā)生率4.08%(3/49)，明顯低于對照組的16.33%(8/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率14.29%(7/49)明顯低于對照組的48.98%(24/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局比較[n(%)，n=49]

2.3兩組娩出新生兒情況比較：對照組與研究組娩出新生兒Apgar評分依次為(9.03±1.46)分、(9.24±1.37)分，出生體重依次為(3.61±0.38)kg、(3.38±0.35)kg，兩組新生兒Apgar評分、出生體重的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.418、0.057，均P>0.05)；兩組新生兒主要出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、巨大兒、低血糖等不良結(jié)局，研究組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率6.12%(3/49)，明顯低于對照組的24.49%(12/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組娩出新生兒情況比較[n(%)，n=49]

3 討論

GDM是導(dǎo)致孕婦不良妊娠結(jié)局的重要原因之一。調(diào)查顯示，GDM孕婦膳食行為認(rèn)知水平普遍較低，尤其表現(xiàn)在對膳食種類、膳食量、食物搭配等認(rèn)知不足；同時運動量和運動方式的知曉率極低，導(dǎo)致膳食攝入不合理、身體缺乏活動；加之妊娠期胰島素分泌異常、胰島素敏感性改變，導(dǎo)致GDM發(fā)病[1-2]?！吨改稀吠扑]GDM孕婦優(yōu)先接受非藥物治療，效果不理想者可給予胰島素治療。飲食管理和運動干預(yù)是重要的非藥物治療方法，不僅有助于提升胰島素敏感性，控制血糖水平，還能減少胰島素使用量，并能促進(jìn)胎盤和胎兒的生長發(fā)育[8]。

本研究提示膳食管理聯(lián)合運動干預(yù)能幫助GDM孕婦控制血糖水平，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[9]。合理膳食是GDM孕婦管理的關(guān)鍵內(nèi)容，本研究首先通過干預(yù)前的健康教育，強(qiáng)化孕婦膳食管理和運動干預(yù)的理念，提升其合理膳食專業(yè)知識，并能提高其自我效能，提高后續(xù)干預(yù)過程中自我行為管理能力。其次，通過參照GDM孕婦飲食攝入比例并根據(jù)孕婦實際情況來制定個性化飲食方案，進(jìn)行飲食搭配指導(dǎo)，既能保障其營養(yǎng)和熱量均衡，滿足孕婦和胎兒的需求，避免餐后高血糖、低血糖；同時，發(fā)放指導(dǎo)孕婦及其家屬掌握食物熱量計算方、發(fā)放食物交換份表及常見食物血糖生成指數(shù)和常見碳水化合物含量表，方便孕婦根據(jù)自身喜好和條件選擇和搭配食物，更有助于提升膳食管理的依從性，更有效持久地控制血糖水平。再次，本研究實施的運動干預(yù)以有氧運動和抗阻運動為主，孕婦可根據(jù)家庭條件自行選擇，更具有可實施性。通過適量的持續(xù)運動能消耗肝臟和肌肉內(nèi)儲存的糖原，而增加對循環(huán)中葡萄糖的攝取、利用[10]；同時適量的運動能促進(jìn)胰島素與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，增加胰島素敏感性[11]。而膳食管理與運動干預(yù)結(jié)合既能控制外源性糖的攝入，又能促進(jìn)機(jī)體糖的代謝，使GDM孕婦糖代謝達(dá)到動態(tài)平衡，從而控制血糖水平。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組剖宮產(chǎn)率、妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率及新生兒不良結(jié)局總發(fā)生均較對照組顯著降低，提示膳食管理聯(lián)合運動干預(yù)能有效改善妊娠結(jié)局，這與文獻(xiàn)報道結(jié)果相近[12]。分析可能主要得益于膳食管理聯(lián)合運動干預(yù)獲得的妊娠期血糖良好控制。妊娠期高血糖是不良妊娠結(jié)局的高危因素，長期高血糖水平易誘發(fā)血管病變，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚和管腔狹窄，引起妊娠期子癇、高血壓等并發(fā)癥[13]，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒窘迫和生長受限；同時，母體血糖升高會刺激胎兒胰島素分泌增多，蛋白和脂肪合成增加，使胎兒過度生長，出生時體重較大從而增大順產(chǎn)難度，增高剖宮產(chǎn)率[14]；同時還會增加胎兒尿量，導(dǎo)致羊水產(chǎn)生過多，出現(xiàn)胎膜早破等并發(fā)癥[15]。而膳食管理聯(lián)合運動干預(yù)能更有效控制妊娠期血糖，減小血糖母體循環(huán)和胎兒生長的影響，從而改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，膳食管理聯(lián)合運動干預(yù)能幫助GDM孕婦控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局，減小GDM對母嬰的影響，具有較高的推廣價值。