程曉莉 鄒 謹(jǐn) 歐陽(yáng)威

1.樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院功能科 (四川 樂(lè)山，614000) 2.樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)普外科

原發(fā)性肝癌為國(guó)內(nèi)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年肝癌發(fā)病人數(shù)達(dá)到55萬(wàn)，死亡率位居惡性腫瘤第3位，我國(guó)占據(jù)半數(shù)及以上。肝癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)，且趨于年輕化，我國(guó)男性發(fā)病人數(shù)高于女性[1]。早期肝癌表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病隱匿，癥狀多見(jiàn)于中晚期，患者以肝區(qū)疼痛、腹脹及乏力等癥狀就診。肝癌患者平均自然生存期維持在2～5個(gè)月[2]。因此，對(duì)肝癌疾病早期診斷及早期治療尤其重要。增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)單層掃描(CT)通過(guò)多角度、多方位觀察，選取增強(qiáng)造影劑，可顯示病灶不同血供特征，但受到氣體、肥胖等位置影響造成漏診、誤診[3]。超聲下，腫瘤大小及形態(tài)能清晰顯示出來(lái)，明確腫瘤圖像特征表現(xiàn)，效果顯著。本研究就早期肝癌患者行肝臟超聲、CT診斷，分析病灶位置情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月收入早期肝癌患者120例，其中男87例，女43例，年齡34～69歲，平均(43.6±4.4)歲；腫瘤大小直徑0.6～2.4 cm，平均(1.72±0.26)cm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期維持在半年以上；②均配合超聲造影、CT檢查；③符合2010年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)《肝細(xì)胞癌臨床指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；④知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與；⑤無(wú)影響研究開(kāi)展相關(guān)疾病，如其他部位惡性腫瘤等；⑥均符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范病理診斷指南(2015版)》[5]中所制定的早期肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦手術(shù)病理結(jié)果符合早期肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑧入組前尚未接受相關(guān)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并意識(shí)障礙、溝通障礙者；②不愿意配合后續(xù)研究及其安排者；③臨床一般資料不齊全者。

1.3 方法 患者入院后開(kāi)展超聲、CT檢查，CT：檢查開(kāi)展時(shí)，患者接受掃描儀治療，設(shè)置層厚1 mm，層距5 mm，協(xié)助患者取仰臥位，集中對(duì)患者膈頂、雙腎之間區(qū)域進(jìn)行掃描，當(dāng)平掃完成后，及時(shí)實(shí)施CT及CT增強(qiáng)掃描，并配合造影劑注射，20 s后并開(kāi)展增強(qiáng)掃描檢查，注射180 s后，予以延遲掃描檢查。超聲：診斷儀器為邁瑞昆侖7，對(duì)患者完成相關(guān)掃描檢查，對(duì)探頭頻率設(shè)置為5 MHz，并注射六氟化硫微泡為造影劑。注射前，選取5 ml生理鹽水，對(duì)造影劑稀釋并處理，將充分混勻后，經(jīng)靜脈內(nèi)注射2.4 ml，選取5 ml生理鹽水進(jìn)行沖管，保證造影劑注射完畢。之后將超聲診斷儀切換至造影模式，對(duì)所有患者進(jìn)行肝臟超聲造影檢查，經(jīng)動(dòng)脈期(造影劑注射后8～30 s)、門靜脈期(造影劑注射后31～120 s)以及延遲期(造影注射后121～360 s)造影后記錄造影劑增強(qiáng)以及消退情況。重復(fù)掃描2次后，詳細(xì)檢查患者肝臟周圍部分，確定病灶位置。清晰觀察病灶及其周圍組織界限，詢問(wèn)腫瘤部位是否伴有疼痛感，判定腫瘤良惡性，確診后，常規(guī)制定手術(shù)方案實(shí)施治療，對(duì)術(shù)后病理學(xué)結(jié)果記錄。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩種檢查方式對(duì)原發(fā)性肝癌診斷特征比較。②比較兩種檢查方式特異度、正確率及靈敏度。靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%。準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/所有病例×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度比較 超聲檢查準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度顯著高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，圖1。

圖1 典型肝癌及肝血管瘤的影像圖表現(xiàn) A，B為肝癌早期患者，男，48歲；C，D圖為肝血管瘤患者，女，59歲

表1 兩種檢查方式準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度比較 [例(%)]

2.2 超聲造影與增強(qiáng)CT用于原發(fā)性肝癌診斷特征比較 超聲造影動(dòng)脈期、門脈期及延遲期診斷特性顯著優(yōu)于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 超聲造影與增強(qiáng)CT用于原發(fā)性肝癌診斷特征比較 [例(%)]

3 討論

3.1 肝癌診斷常用影像學(xué)診斷方法 迄今為止，關(guān)于肝癌的具體發(fā)病機(jī)制以及病因尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為是多因素共同作用所致。早期肝癌患者在發(fā)病早期往往因病情較輕，此時(shí)若開(kāi)展積極有效的治療可在一定程度上改善遠(yuǎn)期預(yù)后，及時(shí)控制腫瘤的惡化，達(dá)到相對(duì)理想的治療效果。然而，由于早期肝癌具有極強(qiáng)的隱匿性，加之病灶組織相對(duì)較小，難以通過(guò)常規(guī)的手段進(jìn)行確診，從而可能導(dǎo)致患者喪失最佳的治療時(shí)機(jī)。手術(shù)病理活檢是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷肝癌“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)傷性檢查，會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，且對(duì)患者的耐受性要求較高，不利于臨床推廣普及。CT作為影像學(xué)檢查手段之一，雖具有無(wú)創(chuàng)以及價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，且病灶內(nèi)部造影劑極易受到內(nèi)外因素影響，繼而導(dǎo)致檢查結(jié)果失真，臨床診斷價(jià)值不高[6]。數(shù)字減影血管造影為迄今為止最具有敏感性及特異性診斷方式，具備診斷、治療雙重特點(diǎn)，但作為有創(chuàng)檢查無(wú)法廣泛應(yīng)用。磁共振成像(MRI)是目前臨床上廣泛用以診斷肝癌的重要影像學(xué)方式之一，雖然在診斷肝癌方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，但檢查費(fèi)用較大，且對(duì)操作者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，從而限制了推廣普及。常規(guī)超聲是目前肝癌篩查的首選方案，但存在特異性較低的局限性，隨著近年來(lái)肝臟超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，超聲造影開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，將對(duì)比劑注入靶器官，反映靶器官血流動(dòng)力學(xué)改變并檢查靶器官功能[7]。原發(fā)性肝癌疾病診斷中應(yīng)用超聲造影，可明確反映肝臟病變情況及腫瘤血流動(dòng)力學(xué)改變[8]。同時(shí)，超聲造影檢查可準(zhǔn)確、快速捕捉治療趨于微循環(huán)信息，評(píng)估腫瘤細(xì)胞滅活情況，最終有效評(píng)價(jià)治療療效。

3.2 肝臟超聲造影應(yīng)用于肝癌診斷準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度本研究發(fā)現(xiàn)，肝臟超聲診斷，準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度分別為95.00%、96.67%、93.33%，顯著高于增強(qiáng)CT的81.67%、85.83%、72.50%，差異顯著。這與Sun等[9]研究報(bào)道一致：超聲造影診斷肝臟良惡性腫瘤的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90.9%、92.0%、91.4%。另有學(xué)者指出，腫瘤微循環(huán)評(píng)價(jià)可靠方式為超聲造影技術(shù)，能顯示最小直徑20～39 μm微血管結(jié)構(gòu)[10]。有研究報(bào)道，超聲造影下，分辨血流灌注特征，能診斷及鑒別肝占位性病變微血管循環(huán)，作為良惡性腫瘤判斷重要標(biāo)準(zhǔn)[11]?？紤]原因，肝臟超聲造影主要是應(yīng)用造影劑，促使其散射回聲增強(qiáng)，繼而提升超聲診斷的分辨力以及靈敏度，可有效提高超聲檢查對(duì)微小病灶的檢查效率，較為準(zhǔn)確地反映受檢者正常組織和病變組織的血流灌注情況，繼而達(dá)到提高診斷效能的目的。此外，王金成等[12]研究亦證實(shí)，選取超聲造影劑后，原發(fā)性肝癌血管顯示率顯著提升86%，明顯優(yōu)于CT。而本研究選用造影劑為六氟化硫微泡，歸為二代聲學(xué)造影劑，低溶性含氟碳?xì)怏w特點(diǎn)為穩(wěn)定諧波信號(hào)能力較強(qiáng)，血流信號(hào)強(qiáng)度高，超聲下，對(duì)低速血流、微小血管檢出能力更強(qiáng)，對(duì)部分滋養(yǎng)動(dòng)脈下可清楚鑒別肝臟腫瘤，繼而提高臨床診斷效能。

3.3 肝臟超聲造影的超聲造影特征性表現(xiàn)及臨床價(jià)值 本研究指出，對(duì)肝臟超聲造影及增強(qiáng)CT造影特征性表現(xiàn)分析得出，超聲造影動(dòng)脈期、門脈期及延遲期診斷特性顯著優(yōu)于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩類檢查方式在等增強(qiáng)及高增強(qiáng)上存在差異性。原因可能在于：通過(guò)分析肝動(dòng)脈供血特征判斷病變，而肝動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)排列紊亂、血管扭曲且不規(guī)則、大小及分布不均勻[13]。注入造影劑后，迅速顯影動(dòng)脈期腫瘤血管，腫瘤呈現(xiàn)為快速增強(qiáng)，處于動(dòng)脈晚期，門脈早期造影劑快速廓清，肝動(dòng)脈顯示供血豐富，大量新生血管滋生下，加快血流微血管灌注、血液循環(huán)，造影劑在動(dòng)脈晚期循環(huán)時(shí)間可顯著縮短[14]，造影劑增強(qiáng)強(qiáng)度不一致造成兩者診斷差異性。同時(shí)，肝癌患者超聲造影形態(tài)表現(xiàn)多樣，肝細(xì)胞肝癌患者動(dòng)脈期球狀整體快速增強(qiáng)，原因是肝細(xì)胞癌新生血管豐富下，灌注量大，血管網(wǎng)絡(luò)完整及完善，造影過(guò)程中血供較多。

3.4 影響肝臟超聲造影影響因素 ①圖像及彩色血流分布相關(guān)：超聲造影聲像圖形態(tài)呈現(xiàn)不一，如不規(guī)則樹(shù)枝狀，也可發(fā)出多支細(xì)小分支。二維圖像形態(tài)表現(xiàn)上，呈現(xiàn)不規(guī)整且邊界不清。肝癌內(nèi)部血供豐富，血管在早期病灶呈現(xiàn)指環(huán)狀環(huán)繞，部分分支伸入病灶內(nèi)部，形成血管湖樣改變，二維圖像顯示病灶清晰、伴有聲暈，肝癌病灶血管呈現(xiàn)混合狀，病灶周邊不僅僅存在指環(huán)狀環(huán)繞腫瘤血管及分支，同時(shí)伴有粗大血管伸入分支[15]。②血供灌注：目前肝癌供血類型分為肝動(dòng)脈單獨(dú)供血、肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血、門靜脈單獨(dú)供血及合并動(dòng)靜脈瘺，一旦供血過(guò)于復(fù)雜，血管交雜，會(huì)對(duì)肝癌診斷造成影響。③機(jī)械指數(shù)：機(jī)械指數(shù)低于超聲造影時(shí)，肝癌內(nèi)部血流信號(hào)顯示清晰、無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，全程動(dòng)態(tài)清晰顯示肝癌動(dòng)靜脈血流灌注及其微血管成像，顯著提升肝占位性病變分類準(zhǔn)確性，確立肝癌診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取超聲造影后，肝癌微血管成像明確，反映腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍及其邊界界定，通常腫瘤界定范圍會(huì)大于常規(guī)彩超范圍。予以超聲造影檢查，需明確影響因素，做好相應(yīng)鑒別，明確肝癌血供分型，界定腫瘤范圍提供血流動(dòng)力學(xué)客觀依據(jù)，為后續(xù)微創(chuàng)治療提供基礎(chǔ)，利于臨床選擇個(gè)體化治療方案。

早期肝癌患者接受肝臟超聲造影檢查，診斷率高、特異性及敏感性顯著高于增強(qiáng)CT，能動(dòng)態(tài)觀察肝臟腫瘤及肝實(shí)質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)變化及其血流灌注、微血管灌注全過(guò)程，有效診斷及鑒別肝臟腫瘤。隨著超聲造影等影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，如三維超聲、四維超聲造影劑應(yīng)用等，領(lǐng)域應(yīng)用前景廣闊。