張 鑫 朱桂娟△ 葉曉航 馮偉廣

1.淮安市第四人民醫(yī)院影像科 (江蘇 淮安，223000) 2.淮安市第四人民醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)可進展為肝纖維化、肝硬化，后者還可以發(fā)展為原發(fā)性肝癌。肝纖維化有效的病因治療可以逆轉(zhuǎn)[1]，因此肝纖維化的早期診斷和早期干預至關(guān)重要。肝穿刺病理診斷為診斷肝纖維化的“金標準”,但肝穿刺為有創(chuàng)傷性操作，有出血、感染等并發(fā)癥，且風險大、取材小及可重復性差，很難廣泛開展，不易作為一個普篩的診斷手段。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)反映的是微觀的水分子彌散現(xiàn)象，當肝纖維化時，纖維增多，含水量減低，水分子擴散受限，表觀擴散系數(shù)(ADC)值一般低于正常肝實質(zhì)。通過測量ADC值的變化，作為定量指標反映肝纖維化的程度。本研究以肝穿刺的病理結(jié)果為金標準，評價磁共振ADC值對CHB肝纖維化的診斷效能，旨在為肝纖維化的臨床診斷、預后提供有價值的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2021年6月在我院肝病科收治住院經(jīng)過肝穿刺活檢的CHB患者180例。其中男105例，年齡21～72歲，平均(44.81±11.93)歲；女75例，年齡21～70歲，平均(46.27±10.24)歲。BMI=25.60±17.62，ADC值=1.27(1.20～1.36)×10-3mm2/s。180例CHB患者根據(jù)肝纖維化分期分為F0期20例、F1期35例、F2期34例、F3期36例，F(xiàn)4期55例。本研究方案通過了倫理委員會審批(審批號2020011)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合中國《CHB防治指南(2019年版)》[2]；②肝穿刺病理；③B超行肝穿刺定位；④磁共振DWI掃描。排除標準：①其他肝炎病毒感染；②肝細胞癌；③轉(zhuǎn)氨酶水平>正常上限的10倍；④大量飲酒(>20 g/d)；⑤急性心力衰竭或懷孕；⑥磁共振檢查禁忌證者；⑦脂肪肝；⑧鐵沉積；⑨擴散加權(quán)成像偽影較多、圖像質(zhì)量較差者。

1.3 檢查方法 所有患者入院前后1個月內(nèi)進行磁共振上腹部平掃檢查及B超肝臟穿刺定位及病理學檢查。

1.3.1 肝臟穿刺組織學檢查 在超聲定位下經(jīng)皮穿刺活檢(見圖1～5)。采用16 G針頭(德國Rraun公司)負壓吸取肝臟組織，4%甲醛固定，石蠟包埋，樣本長度15～25 mm，連續(xù)切片，HE染色和Masson染色，光學顯微鏡下多視野觀察(圖1～5)。最新的指南[2]推薦METAVIR評分系統(tǒng)將肝纖維化程度分期為F0～F4五個等級。其中F0為無肝纖維化，F(xiàn)1為輕度肝纖維化，≥F2為明顯肝纖維化，≥F3為進展期肝纖維化，F(xiàn)4為肝硬化。

圖1 CHB患者肝纖維化F0期(男，40歲)

1.3.2 磁共振檢查 使用GE MR3551.5T超導磁共振，擴散成像采用SS-EPI序列，掃描參數(shù)TE 61.8 ms，TR 9230.8 ms，層厚6.0 mm，間隔1.5 mm，NSA2次，有研究報道b值=800 s/mm2較好[3，4]，因此，我們檢查時使用b值=800 s/mm2。在穿刺點區(qū)繪制目標區(qū)域(ROI)3個。ROI的大小約100 mm2左右(圖1～5)。2名影像高級職稱醫(yī)師測量結(jié)果的ADC值達成一致性，以平均值記錄下來。

圖2 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F1期(女，50歲)

圖3 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F2期(男，29歲)

圖4 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F3期(女，55歲)

圖5 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F4期(女，41歲)

2 結(jié)果

2.1 肝纖維化各分期ADC值結(jié)果比較 F0、F1、F2、F3、F4期的ADC值分別為1.44(1.36～1.54)×10-3mm2/s、1.35(1.29～1.43)×10-3mm2/s、1.33(1.26～1.41)×10-3mm2/s、1.25(1.17～1.30)×10-3mm2/s、1.20(1.08～1.24)×10-3mm2/s。隨肝纖維化程度加重，ADC值逐漸降低(均P<0.05)；F1和F2組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.230)，其余各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 ADC值與肝活檢纖維化分期的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析顯示，ADC值與肝纖維化分期呈負相關(guān)(r=-0.691，P<0.001)(圖6)。

圖6 ADC值與肝活檢纖維化分期的相關(guān)性

2.3 ADC值診斷肝纖維化的ROC曲線分析 結(jié)果顯示，ADC值預測F≥2肝纖維化的診斷效能AUC為0.831；ADC值診斷F≥3肝纖維化的診斷效能AUC為0.872；ADC值診斷肝纖維化F=4的診斷效能AUC為0.859，見表1，圖7。

表1 CHB肝纖維化的ROC曲線分析

圖7 肝組織病理分期ROC曲線

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病進展過程中常見的病理現(xiàn)象，最終可發(fā)展成肝硬化，甚至肝癌。慢性肝病纖維化的病理過程是可逆的[1]。因此，及時準確判斷肝纖維化程度對慢性肝病的預防和治療及其預后評估具有重要意義[5]。

肝穿刺是對人體的侵入性檢查，存在一些局限性：①并發(fā)癥：患者會發(fā)生疼痛、肝內(nèi)血腫、腹腔積血、膽道出血、動靜脈瘺，甚至死亡[6]。②肝穿刺范圍非常小，只能反映局部的纖維化程度；③肝纖維化不均勻，活檢中會有抽樣誤差。因有創(chuàng)性操作及難以重復性檢查，不能得到廣泛地應用[7]。因此，肝穿刺在臨床上的應用受到限制。

磁共振ADC值的大小反映組織水分子運動的快慢[8-10]。ADC值可定量反映臟器組織內(nèi)的病理改變[11-13]。肝臟纖維化時，肝內(nèi)纖維組織異常增生，水分子活動受到限制，導致肝組織水分子活動減低，從而引起組織 ADC 值減低。

許尚文等[14]研究表明，磁共振ADC值對肝纖維化F0期和F1期間比較無明顯差異。Ferraioli等[15]研究，肝纖維化患者的肝臟ADC值無法區(qū)分≥2期與<2期的肝纖維化。本研究中，F(xiàn)1和F2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.230)，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結(jié)果與Ren等[16]報道的結(jié)果一致。這可能是ADC值可以區(qū)分較明顯的肝纖維化，在早期肝纖維化時，ADC值的敏感性較低，分析其原因，可能與慢性肝炎患者F1期匯管區(qū)未形成肝纖維化，F(xiàn)2期匯管區(qū)少量纖維間隔形成，初期膠原沉積較少，纖維分布稀疏，對水分子的擴散限制輕微有關(guān)。另一方面與肝臟不同程度炎性活動、脂肪肝、家族史、病因、病種、MRI掃描儀和掃描參數(shù)存在一定差異有關(guān)。

本研究Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，磁共振ADC值隨著病理分期加重而變小，與病理分期呈顯著負相關(guān)(r=-0.691，P<0.001)。Soylu等[17]的研究表明ADC值與分期之間無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果與Ren等[16]報道的結(jié)果一致。ADC值可以用于評估CHB患者肝纖維化的程度。ROC曲線分析顯示，在診斷顯著肝纖維化(F≥2)時，磁共振ADC值的AUC為0.831，在診斷進展期肝纖維(F≥3)時，磁共振ADC值的AUC為0.872，在診斷早期肝硬化(F=4)時，磁共振ADC值的AUC為0.859，通過ROC曲線可以看出ADC值評價CHB肝纖維化AUC均高于0.7?？傊殴舱馎DC值在評估CHB肝纖維化程度具有一定的診斷效能，可以為肝纖維化的早期診斷、預后判斷提供參考依據(jù)。