徐薇薇 王關(guān)芬 楊薇 李易 許紅 羅蕾

(四川省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤病區(qū),四川 成都 610041)

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是一種持續(xù)性、痛苦性的主觀感受，主要是由于癌癥或其治療導(dǎo)致的軀體、情感或認(rèn)知相關(guān)的疲勞或疲憊。與普通疲乏相比，CRF與個(gè)體近期的活動(dòng)量不成比例，并且嚴(yán)重影響機(jī)體的正常功能[1]。CRF是腫瘤患者最常見的、貫穿于疾病全過程的負(fù)性癥狀之一。O'Higgins 等[2]及Al Maqbali 等[3]的研究顯示，CRF的發(fā)生率約為 44.1%～74.9%。CRF長(zhǎng)期存在不僅影響患者的日常生活，還會(huì)引發(fā)患者的情緒障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。由于CRF長(zhǎng)期存在且不能自行緩解，患者長(zhǎng)期處于疲憊狀態(tài)最終會(huì)影響患者的治療依從性，從而導(dǎo)致有效治療中斷[4]。相關(guān)研究[3]提示，減輕CRF的關(guān)鍵在于采取有效的干預(yù)措施，按照權(quán)威指南規(guī)范治療CRF對(duì)減輕CRF具有重要的意義。2015年加拿大心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)(CAPO)發(fā)布成年腫瘤患者CRF篩查、評(píng)估與管理最佳實(shí)踐指南中[5]，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)癌癥患者減輕CRF有顯著改善效果。2019年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)[6]發(fā)表的CRF臨床實(shí)踐指南中，提出需在多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下結(jié)合相關(guān)輔助篩查做出CRF診斷和治療的決策，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員CRF的診療行為。盡管國(guó)內(nèi)外已有CRF管理的相關(guān)證據(jù)資源，但關(guān)注的重點(diǎn)不一致，缺乏對(duì)臨床CRF非藥物護(hù)理實(shí)踐的全面指導(dǎo)。為了形成一個(gè)全面系統(tǒng)的指引，本研究通過系統(tǒng)檢索CRF非藥物干預(yù)的相關(guān)研究，對(duì)證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行提取、分類及匯總，遴選出CRF非藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行CRF的管理提供參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1問題的確立 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心PIPOST工具結(jié)構(gòu)化本研究的循證問題[7]。P(population)：癌因性疲乏的患者；I(intervention)：為非藥物性干預(yù)，包括運(yùn)動(dòng)療法、心理干預(yù)、生理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管理等；P(professional)：責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生及管理者；O(outcome)：CRF發(fā)生率,患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRF非藥物管理認(rèn)知狀況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)證據(jù)的知曉率、接受度，患者對(duì)CRF非藥物預(yù)防措施的依從性等；S(setting)：腫瘤科門診及住院病房；T(type of evidence)：計(jì)算機(jī)決策、指南、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2檢索策略 本研究以“腫瘤/癌癥”“疲勞/疲乏/疲憊/癌因性疲乏/癌因性疲勞/癌癥相關(guān)性疲勞”“預(yù)防/治療/管理”“非藥物干預(yù)”為中文關(guān)鍵詞，以“neoplasm/cancer”“fatigue/asthenia/cancer-related fatigue”“prevention/treatment/management”“non-pharmacological interventions”為英文關(guān)鍵詞。按照“6S”金字塔證據(jù)模型[8]，自上而下檢索證據(jù)，檢索資源包括NCCN、CAPO、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)( SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng) (NGC)、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)、腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)(ONS)、安大略省癌癥護(hù)理中心(CCO)、BMJ、PubMed、UpToDate、ScienceDirect、Cochrane Library、Clinical key、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、最佳實(shí)踐信息冊(cè)(BPIS)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時(shí)限為建庫至2022年7月31日。

1.3證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以癌因性疲乏患者為研究對(duì)象。(2)研究?jī)?nèi)容包含CRF非藥物管理。(3)納入文獻(xiàn)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及證據(jù)總結(jié)。(4)文獻(xiàn)的語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得全文及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用2017《臨床指南研究和評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[9]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，AGREE Ⅱ包括6個(gè)領(lǐng)域(23個(gè)條目)以及2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目；由2名研究者對(duì)每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)分“非常不同意”至“非常同意”，計(jì)算各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比，最后依據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分作為指南是否推薦的依據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用“JBI 循證醫(yī)療健康中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(2017版)”[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共11個(gè)評(píng)估條目，各評(píng)估條目結(jié)果選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。臨床決策按專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)采用“JBI循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為4個(gè)：“是”“否”“不清楚”“未采用”。

1.5證據(jù)匯總與分級(jí) 由2名接受過系統(tǒng)循證護(hù)理研究培訓(xùn)的成員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，首先根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。2名成員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若遇分歧，由第3名接受過循證護(hù)理研究培訓(xùn)的成員進(jìn)行判定。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則[12]。經(jīng)研究小組成員與循證專家共同討論后，根據(jù)證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型分為5個(gè)級(jí)別(1～5級(jí))。

2 結(jié)果

2.1納入研究的基本特征 經(jīng)初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)745篇，其中指南相關(guān)網(wǎng)站共檢索出7篇，癌癥協(xié)會(huì)相關(guān)網(wǎng)站共檢索出6篇，中英文數(shù)據(jù)庫共檢索出732篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要剔除重復(fù)和非全文文獻(xiàn)728篇，最終納入文獻(xiàn)17篇。包括指南5篇[13-17]、臨床決策2篇[18-19]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)10篇[20-29]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。納入研究的基本特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南評(píng)價(jià)結(jié)果 共采用了5篇指南[13-17]，其中Fabi[13]等、Bower等[15]及張劍軍等[17]的研究均為 B 級(jí)推薦，Howel等[14]及Catherine等[16]的研究均為A級(jí)推薦，指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入了10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20-29]，10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均來源于 PubMed。其中Marx等[24]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在條目3：“采用的文獻(xiàn)檢索策略是否得當(dāng)”評(píng)價(jià)為“不清楚”，Arring等[25]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在條目5：“是否采用標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”評(píng)價(jià)為“不清楚”，Song等[22]、Marx等[24]、Arring等[25]、Jang等[26]、Deng等[28]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在條目7：“是否采取一定的措施在收集資料時(shí)降低到最小誤差”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余文獻(xiàn)在各條目均評(píng)價(jià)為“是”，綜合評(píng)定整體質(zhì)量合格，均推薦采用。

2.2.3臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入臨床決策2篇[18-19]，依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示1篇臨床決策[17]在6個(gè)條目的評(píng)價(jià)中均獲得“是”；1篇[18]5個(gè)條目獲得“是”，“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方？”評(píng)價(jià)為“部分是”。2篇臨床決策整體質(zhì)量較高，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，均予納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 本項(xiàng)目對(duì)CRF非藥物管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從癌因性疲乏的預(yù)防、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食及睡眠管理、社會(huì)心理療法、藝術(shù)療法、補(bǔ)充療法及健康教育這7個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終歸納出23條最佳證據(jù)，見表3。

表3 成年腫瘤患者癌因性疲乏非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 成年腫瘤患者癌因性疲乏非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)匯總及分析

3.1預(yù)防 積極預(yù)防疲乏能有效減輕疲乏為患者帶來的負(fù)性影響，并節(jié)約相關(guān)的醫(yī)療資源[15]。成立專業(yè)的疲乏管理團(tuán)隊(duì)，并加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)與患者及家屬之間的雙向溝通，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)可能發(fā)生CRF的患者制定預(yù)防方案，實(shí)現(xiàn)多專業(yè)疲乏預(yù)防及治療信息共享、協(xié)同合作，減少CRF的發(fā)生，減輕患者軀體癥狀，促進(jìn)患者生理-心理及社會(huì)的整體健康恢復(fù)。

3.2運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)鍛煉能提高患者骨骼、肌肉力量和機(jī)體耐受力，從而降低疲乏，改善身心健康,是腫瘤患者CRF管理的核心手段。運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效減輕癌癥患者的CRF，但運(yùn)動(dòng)干預(yù)仍有一定的局限性，對(duì)于運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算方法，主要依靠患者的主訴決定，同時(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)骨轉(zhuǎn)移、免疫抑制或伴有心肺功能疾病的患者需謹(jǐn)慎使用[21]。

3.3飲食及睡眠管理 由于腫瘤自生高代謝狀態(tài)及治療引起的急、慢性毒副作用，均會(huì)導(dǎo)致患者的食欲下降和睡眠障礙。合理的膳食搭配能改善整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并增加體重，提高腫瘤患者治療的耐受性，減輕疲乏程度[24]。睡眠質(zhì)量與疲乏呈正相關(guān)，即患者睡眠質(zhì)量越差，疲乏程度越高。為睡眠營(yíng)造安靜的環(huán)境，督促患者入睡前避免引用刺激性飲料，保證每日睡眠6～8 h能幫助患者提高睡眠質(zhì)量，從而減輕CRF[14]。

3.4社會(huì)心理療法 社會(huì)心理療法主要針對(duì)影響和加重CRF的心理因素進(jìn)行干預(yù)，從而減輕患者的CRF。研究顯示[13-14,18]，為患者提供心理護(hù)理可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者情緒的觀察，促進(jìn)與患者的交流，提供合適的心理護(hù)理并加強(qiáng)家庭、社會(huì)及同伴對(duì)患者的支持，從而改善患者的負(fù)面情緒，使患者以積極心態(tài)接受治療并提高應(yīng)對(duì)疾病相關(guān)壓力的能力，從而提高生活質(zhì)量，減輕疲乏癥狀。心理社會(huì)療法要求成立以專業(yè)心理治療人員為核心的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，通過調(diào)動(dòng)患者自身的積極心理要素，同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)支持，提升患者整體健康狀況，從而減輕CRF。

3.5藝術(shù)療法 藝術(shù)療法是舞蹈、音樂治療和使用視覺藝術(shù)為材料治療方式的總稱，其理念是藝術(shù)創(chuàng)作中涉及的創(chuàng)作過程能治愈心理創(chuàng)傷并提高生活質(zhì)量[27],能夠幫助患者深入了解自己在治療過程中受到壓抑的情感，為患者提供非語言表達(dá)孤立及想獲取他人幫助的機(jī)會(huì)，從而釋放心理壓力來減輕疲乏。值得注意的是，藝術(shù)治療須在專業(yè)藝術(shù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，藝術(shù)治療師是指擁有包括咨詢、婚姻和家庭治療、藝術(shù)、教育、社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)意等綜合知識(shí)的人，在臨床上還需加強(qiáng)對(duì)相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)。

3.6補(bǔ)充療法 推拿按摩和灸法通過扶正補(bǔ)虛調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)，減輕負(fù)性情緒，這種治療方法不需要患者主動(dòng)活動(dòng)，能減輕機(jī)體能量消耗從而緩解患者疲乏癥狀[28-29]?？祻?fù)撫觸通過對(duì)皮膚進(jìn)行有次序的、有手法技巧的按摩，從而傳遞溫和有益的刺激到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，給患者帶來生理和心理的雙重安慰和放松從而減輕疲乏[20]。白光療法能使睡眠-覺醒周期恢復(fù)正常，并使身體激素的晝夜節(jié)律正?；瘡亩鴾p輕CRF[19]。芳香療法是使用植物中提取的芳香精華通過熏蒸、按摩以及沐浴等方式促進(jìn)患者身心健康，對(duì)緩解患者的負(fù)性情緒和減緩有良好的效果[28]。需要注意的是，補(bǔ)充療法對(duì)緩解輕中度疲乏效果較好，對(duì)嚴(yán)重疲乏患者應(yīng)結(jié)合其他方法進(jìn)行綜合干預(yù)。

3.7健康教育 護(hù)理人員應(yīng)向所有癌癥患者及家屬提供有關(guān)CRF全面的、系統(tǒng)的健康教育，以達(dá)到提高他們對(duì)癌因性疲乏的認(rèn)識(shí)及重視程度的目的[13,15-18]。在進(jìn)行放療、化療及手術(shù)治療前，及時(shí)告知患者可能會(huì)出現(xiàn)中重度疲乏，并且在相關(guān)治療結(jié)束后CRF的癥狀可能會(huì)持續(xù)存在[30]，但這并不代表相關(guān)治療措施無效或病情加重，以減輕患者的心理壓力和焦慮[31-32]。及時(shí)告知患者在發(fā)生疲乏時(shí)可以獲得支持的信息渠道，例如告知患者如何獲得康復(fù)治療及有效的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，為患者獲取相關(guān)支持提供信息來源。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了成人腫瘤患者CRF管理的最佳證據(jù)，主要內(nèi)容包括預(yù)防、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食及睡眠管理、社會(huì)心理療法、藝術(shù)療法、補(bǔ)充療法及健康教育，旨在為護(hù)理工作人員提供證據(jù)和參考。但納入的證據(jù)主要來源于英文文獻(xiàn)，缺乏我國(guó)本土化的指南、專家共識(shí)等證據(jù)資源，因此在應(yīng)用時(shí)不宜照本宣科，還需根據(jù)患者的具體情況及醫(yī)療條件制定有針對(duì)性的護(hù)理方案，以有效提高癌因性疲乏患者的護(hù)理質(zhì)量。