樊嘉祺 常麗娟

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

我國(guó)第7次人口普查結(jié)果顯示，中國(guó)老年(≥60歲)人口超過(guò)2.6億，其中帕金森病(Parkinson's disease，PD)患病率為1%～2%[1]。PD是常見(jiàn)于中老年的慢性、不完全可逆的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀(multiple sclerosis，MS)表現(xiàn)最為突出，除此之外，發(fā)病前后還會(huì)伴隨一系列的非運(yùn)動(dòng)癥狀(non multipl sclerosis，NMS)。吞咽障礙被劃分在NMS中，可出現(xiàn)在疾病的任何階段。疾病早期時(shí)有超過(guò)80%的PD患者存在亞臨床吞咽障礙情況[2]，并隨著病情的發(fā)展而加重，但主觀評(píng)估吞咽障礙的發(fā)生率僅為35%[3]，故PD患者吞咽障礙的診斷率較低。近年來(lái)，大部分學(xué)者仍專注于腦卒中后患者的吞咽障礙，對(duì)PD患者的關(guān)注程度依舊不足，且研究主要集中在發(fā)病機(jī)制與治療方法兩方面上，對(duì)護(hù)理方面進(jìn)行綜述的文獻(xiàn)數(shù)量較少。鑒于此，筆者在PubMed、Medline、CBM、中國(guó)知網(wǎng)(CNKi)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)包括但不限于“帕金森、吞咽障礙、康復(fù)、護(hù)理、研究進(jìn)展”等詞匯進(jìn)行中英文配對(duì)搜索，將PD患者吞咽障礙的機(jī)制及臨床表現(xiàn)、評(píng)定方法、風(fēng)險(xiǎn)因素、康復(fù)護(hù)理措施等方面進(jìn)行歸納總結(jié)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽障礙癥狀、進(jìn)行正確評(píng)估診斷與有效護(hù)理提供理論依據(jù)，幫助患者最大程度地恢復(fù)吞咽功能。

1 吞咽障礙機(jī)制及臨床表現(xiàn)

吞咽障礙可出現(xiàn)在PD病程的任何階段，呈現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)展，其嚴(yán)重程度與PD病程無(wú)明確關(guān)聯(lián)[4]。早期階段，80%以上的PD患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，多數(shù)患者為亞臨床表現(xiàn)，易被其他癥狀掩蓋，不易察覺(jué)。當(dāng)患者主訴出現(xiàn)明顯異常時(shí)，吞咽障礙已發(fā)展至中重度，一般在出現(xiàn)MS癥狀10～11 年后。PD吞咽障礙患者的生理結(jié)構(gòu)無(wú)異常，屬于功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙，吞咽各個(gè)分期均可出現(xiàn)。雖各期吞咽障礙機(jī)制不同，但彼此影響，通?；旌铣霈F(xiàn)，個(gè)體癥狀存在較大差異。各期共同特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)模式異常和協(xié)調(diào)性降低[5]。舌肌運(yùn)動(dòng)異常在口腔期吞咽障礙十分突出，其原理為口咽肌張力增加，吞咽啟動(dòng)困難，咀嚼幅度減小、吞咽速度減慢，表現(xiàn)為流涎、咀嚼困難、食物殘留等。咽期時(shí)存在吞咽反射遲鈍，吞咽肌群不協(xié)調(diào)，喉腔閉合異常，會(huì)厭軟骨反折范圍縮小等問(wèn)題，表現(xiàn)為吞咽動(dòng)作后嗆咳、進(jìn)食后氣促喘息、突發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺。食管期存在環(huán)咽肌松弛障礙，食管有效蠕動(dòng)減弱、食管反流和食管下括約肌開(kāi)放延遲等，表現(xiàn)為進(jìn)食過(guò)程中有喉嚨異物感、胸口堵塞感。除上述癥狀外，吞咽障礙還可因咀嚼和吞咽問(wèn)題導(dǎo)致食欲下降；因進(jìn)餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)感到疲勞，導(dǎo)致食物攝入量減少最終引起營(yíng)養(yǎng)不良；因反復(fù)嗆咳而拒絕稀薄液體導(dǎo)致液體攝入不足；誤吸引起的肺部感染、呼吸衰竭等一系列臨床并發(fā)癥。其中吸入性肺炎是導(dǎo)致患者入院及死亡的常見(jiàn)原因。另外，PD患者因吞咽障礙帶來(lái)的社交障礙出現(xiàn)相應(yīng)心理問(wèn)題[6]?；颊呖赡軠p少聚餐約會(huì)等活動(dòng)，引起焦慮、抑郁以及自尊心喪失，甚至出現(xiàn)自我形象紊亂和社會(huì)角色功能負(fù)面變化，極大程度降低了患者幸福感及生活質(zhì)量。

2 吞咽障礙的評(píng)定方法

2.1自我識(shí)別 PD患者吞咽障礙初期，吞咽障礙的亞臨床癥狀常通過(guò)患者自主意識(shí)行為代償，如小口進(jìn)食、喜食少渣食物、有意識(shí)的控制吞咽速度，因極少產(chǎn)生嚴(yán)重后果而被忽視，從而對(duì)吞咽障礙認(rèn)識(shí)不足、關(guān)注度不夠。吞咽障礙患者多在癥狀明顯、自身無(wú)法代償、出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的中晚期進(jìn)行就醫(yī)，但此時(shí)吞咽障礙與并發(fā)癥已對(duì)藥物治療產(chǎn)生不利影響。

2.2問(wèn)卷篩查 目前臨床中有2項(xiàng)針對(duì)PD吞咽障礙患者的特異性測(cè)試[16]，分別是吞咽障礙問(wèn)卷(the swallowing disturbance questionnaire，SDQ)和慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試(Mumich dysphagia tesr parkinson's disease，MDT-PD)。非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷(non motor symptoms questionnaire,NMSQ)不是針對(duì)吞咽困難的專用量表，僅有一個(gè)吞咽障礙問(wèn)題，可以提示存在吞咽障礙，不能判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程度，對(duì)PD吞咽障礙判斷率較低，故僅用于癥狀篩查。統(tǒng)一PD評(píng)定量表(unified parkinson's disease rating scale，UPDRS)同樣存在上述的問(wèn)題。綜上本文僅對(duì)SDQ與MDT-PD進(jìn)行概述。

2.2.1SDQ 此問(wèn)卷是在自身視角對(duì)吞咽功能的進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，用于篩查PD患者早期吞咽障礙癥狀并評(píng)估PD患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，敏感度80.5%、特異度為81.3%[17]，該問(wèn)卷得到了運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)的認(rèn)定與推薦。問(wèn)卷包含5個(gè)口腔期與10個(gè)咽期吞咽障礙的常見(jiàn)癥狀，共15題。問(wèn)卷1～14題患者根據(jù)主觀感覺(jué)對(duì)吞咽障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，范圍0～3分,無(wú)吞咽障礙為0分,嚴(yán)重吞咽障礙為3分；第15題按“是”或“否”打分,“是”計(jì)2.5分,“否”計(jì)0.5分。問(wèn)卷總分為44.5分，分?jǐn)?shù)高低與吞咽障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)于無(wú)法區(qū)分口期與咽期的吞咽障礙,以12.5分作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，吞咽障礙程度越重。

2.2.2MDT-PD 此問(wèn)卷由胡美嬌[18]進(jìn)行漢化，中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.870，4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)均在0.706～0.898。該量表可以通過(guò)食物或液體攝入情況、口咽期癥狀、吞咽障礙對(duì)生活的影響、吞咽相關(guān)問(wèn)題這4個(gè)維度評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和口咽吞咽障礙，共26個(gè)條目，每題分值0～3分，滿分78分，分值與吞咽障礙程度呈正比。

2.3臨床檢查 吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSS) (又名改良吞鋇檢查)和內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。(1)VFSS：是建立在X線穿透成像原理基礎(chǔ)上的一種檢查手段。檢查中要求患者服用不同稠度的鋇混合吞劑，可直接觀察吞咽的各個(gè)時(shí)期的實(shí)時(shí)影像。VFSS可準(zhǔn)確評(píng)估各時(shí)期吞咽通過(guò)時(shí)間、食物或液體的殘留、反流、誤吸量等。該檢查將誤吸的判斷分為1～8分,評(píng)分越高表示吞咽功能越差。因X線對(duì)身體存在輻射，不宜反復(fù)多次進(jìn)行，且嚴(yán)重吞咽障礙的患者禁用。(2)FEES:這一概念最先由Langmore于1988年提出，檢查時(shí)患者取半臥位或坐位，經(jīng)表面麻醉后處理后，經(jīng)一側(cè)鼻腔將纖維內(nèi)視鏡送抵咽喉部位，可直接觀察到吞咽相關(guān)器官的解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)病理改變，是否存在分泌物、殘留物。吞咽前后可觀察是否存在分泌物溢出、喉滲入、嗆咳、誤吸等。與VFSS相比，直觀性強(qiáng)、敏感度高、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，一致性好，有時(shí)可替代VFSS作為參考，缺點(diǎn)是吞咽時(shí)部分視野被遮擋，無(wú)法全面觀察食團(tuán)的基本運(yùn)動(dòng)情況。

3 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

3.1年齡和衰弱因素 相較于青年人，老年人吞咽功能出現(xiàn)不同水平的減退，其與年齡增長(zhǎng)及衰弱程度呈現(xiàn)正向相關(guān)關(guān)系,對(duì)患者的生活產(chǎn)生一定影響。當(dāng)人體衰老后，各組織器官出現(xiàn)退行性改變，味覺(jué)下降、唾液量減少、牙齒不全或缺損、吞咽肌群肌力異常、大腦代償能力減弱等原因都是影響吞咽功能的關(guān)鍵因素。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，衰弱(前)期與健康狀態(tài)2種情況的吞咽障礙發(fā)生率有巨大差異，但老年生理性退化與自然衰弱現(xiàn)象對(duì)PD患者吞咽障礙的早期識(shí)別產(chǎn)生較大干擾，故需仔細(xì)分辨。

3.2食物種類及進(jìn)餐習(xí)慣 食物的性狀、體積的大小、飲食模式會(huì)對(duì)患者的吞咽功能產(chǎn)生影響。食物性狀為黏稠液體時(shí)，吞咽過(guò)程減慢，能夠達(dá)到降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率。吞咽速度及走向受吞咽體位的影響,適宜的吞咽體位可提升吞咽安全性，同時(shí)對(duì)呼吸道起保護(hù)作用。蔣慧嬌等[8]發(fā)現(xiàn)不同飲食模式對(duì)PD的癥狀產(chǎn)生不同影響，其中西方飲食會(huì)推動(dòng)PD病程的進(jìn)展，而生酮飲食則在改善帕金森患者NMS癥狀的效果顯著。

3.3疾病因素 老年群體因神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)吞咽障礙的情況最常見(jiàn)。腦卒中后27%～64%患者出現(xiàn)吞咽障礙[9]，是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥。吞咽障礙在阿爾茨海默病(alzheimer's disease，AD)患者中也普遍存在，可影響84%的AD患者[10]。PD患者吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)80%以上，且PD患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3倍。頭頸腫瘤[11]、顱腦外傷[12]及嚴(yán)重精神疾病同樣會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙，但不及上述3種疾病發(fā)生率高。

3.4治療性因素

3.4.1藥物影響 現(xiàn)今大部分老年患者均有一種及以上的基礎(chǔ)疾病，需同時(shí)服用不同種類藥物進(jìn)行治療,其中不乏阿片類藥物、抗精神失常藥物、抗組胺藥、抗膽堿能藥，以上藥物均可能對(duì)PD患者吞咽功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.4.2器械治療或手術(shù) Oliveira的研究[13]說(shuō)明，長(zhǎng)時(shí)間氣囊壓迫、機(jī)械通氣、氣管插管、氣管切開(kāi)及頭頸部手術(shù)或放療都會(huì)對(duì)患者的口腔、咽和喉部產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致吞咽障礙。

3.5照護(hù)因素 照護(hù)質(zhì)量在PD吞咽障礙康復(fù)過(guò)程中起到?jīng)Q定性作用。徐萍等[14]以PD患者主要照護(hù)者為對(duì)象進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)由于社會(huì)環(huán)境影響，大多數(shù)PD患者由親屬進(jìn)行居家護(hù)理，多數(shù)照顧者工作繁忙，關(guān)注點(diǎn)局限于完成一般生活護(hù)理，并未對(duì)情感方面與護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行關(guān)注?；颊咭蛴绊懻兆o(hù)者正常生活而產(chǎn)生愧疚心理，通過(guò)加快進(jìn)餐速度或拒絕進(jìn)食的方式減少照護(hù)時(shí)長(zhǎng)，從而導(dǎo)致吞咽障礙的進(jìn)展加快。當(dāng)患者癥狀加重時(shí)，家庭照護(hù)者由于負(fù)擔(dān)過(guò)重而選擇將患者送入相應(yīng)護(hù)理機(jī)構(gòu)。但周玉蘭等[15]卻發(fā)現(xiàn)，縱使是三甲醫(yī)院的護(hù)理人員也依舊缺乏PD吞咽障礙照護(hù)的相關(guān)知識(shí)，這極大程度上降低了康復(fù)質(zhì)量，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。

4 康復(fù)護(hù)理措施

4.1飲食護(hù)理 PD吞咽障礙患者飲食護(hù)理主要包括口腔清潔、進(jìn)餐姿勢(shì)的調(diào)整、食物的選擇、進(jìn)食速度的控制4方面。根據(jù)患者具體病情調(diào)節(jié)進(jìn)餐時(shí)體位，有研究表明[20]臥床患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)將床頭抬高一定角度，這樣能夠減少口腔食物殘留，降低誤吸發(fā)生率。而坐位進(jìn)餐的患者則應(yīng)在進(jìn)餐后15min內(nèi)應(yīng)避免可以引起反流的平臥位或大彎腰動(dòng)作。食物的選擇上以不易變形的糊狀食物為宜(如稠粥、雞蛋糕)，食物不宜過(guò)稀，避免邊吃邊喝，飲水或漱口時(shí)指導(dǎo)患者低頭。因個(gè)體差異，患者每口進(jìn)食量不同，確定適宜一口量后固定餐具用餐，每口進(jìn)食量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致咀嚼不充分、咀嚼困難、食物外溢或咽部食物殘留甚至誤咽；每口進(jìn)食量過(guò)少會(huì)因?yàn)榇碳?qiáng)度不足無(wú)法引起吞咽反射。食物完全吞咽后再吃下一口，避免食物重疊放入口中。每次用餐前后進(jìn)行口腔清潔和排痰,防止分泌物或食物殘?jiān)`吸而出現(xiàn)肺部感染。

4.2藥物治療 多巴胺能藥物作為PD患者的一線治療藥物，有文獻(xiàn)[21]證明其在治療PD、改善MS癥狀、提高患者生活質(zhì)量及存活率中作用顯著，但其對(duì)吞咽障礙的治療效果尚存爭(zhēng)議。James[22]從PD患者誤吸死亡率、調(diào)節(jié)藥物劑量的表現(xiàn)、相關(guān)試驗(yàn)及檢查結(jié)果等方面進(jìn)行闡述，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均可證明左旋多巴對(duì)吞咽困難起積極作用。但也學(xué)者研究[23]表明，PD患者經(jīng)左旋多巴治療后，VFSS、FESS等檢查結(jié)果并無(wú)明顯改變，因此仍缺少使用左旋多巴治療PD患者吞咽障礙治療有效性的充分證據(jù)。長(zhǎng)期來(lái)看，左旋多巴改善了患者的MS癥狀，從而在一定程度上通過(guò)代償改變吞咽動(dòng)作，進(jìn)食能力得到提升，降低了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者社會(huì)功能同樣有積極的影響。

4.3呼吸訓(xùn)練 吞咽過(guò)程由呼吸、吞咽運(yùn)動(dòng)相互配合完成，二者聯(lián)系密切。健康狀態(tài)下呼吸吞咽模式為呼氣-吞咽-呼氣，而PD患者多為吸氣-吞咽-吸氣。異常的呼吸吞咽模式是PD患者發(fā)生誤吸的重要因素。唐佳等[24]認(rèn)為呼吸肌力訓(xùn)練(expiratory muscle strength training，EMST)可以加強(qiáng)呼吸肌功能、協(xié)調(diào)膈肌與腹肌運(yùn)動(dòng)，提升肺活量，增加有效咳嗽將誤吸物質(zhì)從氣道中清除，減少吞因咽障礙引起的的誤吸與喉滲漏。Troche等[25]的研究中最重要和最相關(guān)的發(fā)現(xiàn)是患者經(jīng)過(guò)4周EMST訓(xùn)練后吞咽功能的顯著改善且具有長(zhǎng)期效果，EMST訓(xùn)練結(jié)束后至少8周內(nèi)仍有持續(xù)的訓(xùn)練效應(yīng)。其結(jié)論支持了EMST訓(xùn)練在PD吞咽治療領(lǐng)域的有效性。

4.4刺激治療 腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)可以顯著減少NMS癥狀,又不形成腦相應(yīng)區(qū)域功能的永久性破壞，具有良好應(yīng)用前景。常用的DBS靶點(diǎn)包括丘腦下核(subthal amic nucleus，STN)和蒼白球內(nèi)核(globu pallidus interna，GPi)。雖然有研究[26]稱STN對(duì)吞咽功能的影響優(yōu)于GPi，但尚無(wú)研究直接比較STN與GPi對(duì)吞咽功能的影響。也有研究[27]顯示，暫時(shí)沒(méi)有支撐DBS治療對(duì)吞咽困難癥狀有影響的證據(jù)。關(guān)于DBS治療吞咽困難的效果仍需進(jìn)行大量研究探究。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是通過(guò)線圈傳遞磁場(chǎng)或經(jīng)顱直流電刺激大腦特定區(qū)域的技術(shù)，作為非創(chuàng)傷性腦刺激治療逐漸引起學(xué)者廣泛關(guān)注，這種神經(jīng)調(diào)節(jié)方法被認(rèn)為對(duì)語(yǔ)言和吞咽功能均有積極作用[28]。臨床應(yīng)用前景廣闊，但臨床相關(guān)研究試驗(yàn)數(shù)量不足，驗(yàn)證結(jié)論不夠充分。

4.5心理指導(dǎo) PD吞咽障礙患者常因無(wú)法完成正常吞咽動(dòng)作，出現(xiàn)焦慮、自尊心受挫、自我評(píng)價(jià)低、偏執(zhí)、拒絕幫助與合作等特性[29]。因此，照護(hù)者應(yīng)早期應(yīng)用專業(yè)知識(shí)幫助患者了解疾病，多與患者進(jìn)行溝通，安慰并鼓勵(lì)患者配合治療與護(hù)理工作。因吞咽障礙患者可能伴隨不同程度的語(yǔ)言障礙，故與患者交流時(shí)應(yīng)注意語(yǔ)調(diào)語(yǔ)速，使患者在精神上感受到尊重與關(guān)愛(ài)。待患者正確認(rèn)識(shí)疾病，接受自身情況后，極易對(duì)照護(hù)者產(chǎn)生情感上的過(guò)度依賴，為避免這種情況，可指導(dǎo)患者通過(guò)微信群或聚會(huì)的形式與病友進(jìn)行交流，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持。

5 結(jié)論與展望

吞咽功能障礙在PD患者中普遍存在，其表現(xiàn)及并發(fā)癥在一定程度上對(duì)患者本身、照護(hù)者及社會(huì)都造成了負(fù)擔(dān)。早期篩查評(píng)估、及時(shí)干預(yù)處置、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前PD吞咽障礙相關(guān)癥狀尚未引起患者本人、照護(hù)者、醫(yī)務(wù)人員的足夠關(guān)注，診斷率較低。面對(duì)這類患者，臨床暫時(shí)沒(méi)有制定統(tǒng)一的針對(duì)性診療方案。本文將PD患者吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)定方法、康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行綜述，目的是為了增強(qiáng)患者吞咽障礙相關(guān)意識(shí)，重視吞咽障礙識(shí)別，提高吞咽障礙處理能力并精準(zhǔn)控制吞咽危險(xiǎn)因素。為改進(jìn)PD患者護(hù)理質(zhì)量,規(guī)范PD患者吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐，培養(yǎng)專業(yè)化的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士提供理論依據(jù)。