秦光雅 喬遠(yuǎn)靜 李丹丹 夏玉雪 王旭 梁文娜 馮夢軒

(山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

壓力性損傷(pressure injury，PI)的概念來源于2016年美國壓瘡咨詢委員會對壓瘡的重新定義，是指由于長時間的壓力或剪切力作用造成皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與設(shè)備接觸處[1]。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device-related pressure injuries，MDRPI)是臨床常見的壓力性損傷，是由于診斷和治療中使用1種或多種醫(yī)療器械所導(dǎo)致的局部壓力性損傷，通常損傷部位的形狀與器械形狀完全一致[2]。新生兒因皮膚薄弱、身體活動受限、營養(yǎng)不良、灌注不足等原因相較于成年人更容易發(fā)生MDRPI[3]，而新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)作為早產(chǎn)兒、危重癥患兒以及心臟疾病患兒等多種重癥患兒的聚集場所，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險性進(jìn)一步提升。在關(guān)于NICU的一項研究[4]報告中指出，患兒使用醫(yī)療設(shè)備發(fā)生壓力性損傷的概率高達(dá)50%～90%。新生兒發(fā)生MDRPI后不僅會降低患兒的舒適度，延長住院時間，還會增加治療、護(hù)理難度及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致新生兒死亡[5]。因此，正確識別患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險因素、加強(qiáng)新生兒的整體評估以及采取有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。本文旨在對NICU患兒發(fā)生MDRPI的好發(fā)部位、風(fēng)險因素、評估工具、預(yù)防策略等方面進(jìn)行綜述，以期為NICU預(yù)防MDRPI提供理論參考和經(jīng)驗借鑒。

1 NICU中MDRPI的好發(fā)部位及損傷程度

MDRPI與傳統(tǒng)壓力性損傷有所不同，是指在診斷和治療時使用醫(yī)療器械所引起的壓力性損傷，通常好發(fā)于脂肪薄弱處[4]。García-Molina等[6]對NICU患兒MDRPI的發(fā)生率進(jìn)行了一項前瞻性研究，結(jié)果顯示MDRPI的總發(fā)生率為84.1%，好發(fā)部位為鼻部，其次是下肢，以1期損傷為主。Visscher等[7]對741例新生兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)MDRPI的總發(fā)生率為79.6%，以2期和3期損傷為主，其中鼻皮膚損傷占42.5%，主要是由于新生兒長時間使用持續(xù)氣道正壓通氣所致。王楠等[8]所調(diào)查的53例患兒中，共有20例患兒發(fā)生MDRPI，其發(fā)生部位依次是枕部、鼻翼部、下頜、骶骨、面頰等，以1期和2期損傷為主。綜上，NICU患兒MDRPI的發(fā)生部位和損傷程度與使用的醫(yī)療器械壓迫的部位和時長密切相關(guān)，導(dǎo)致患兒發(fā)生MDRPI的主要原因是由于無創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)備、血氧飽和度傳感器、頸托、胃管以及制動裝置的使用所引起的。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患兒救治過程中所使用的醫(yī)療器械進(jìn)行針對性的預(yù)防。

2 NICU中發(fā)生MDRPI的風(fēng)險因素

2.1新生兒自身因素 NICU多為病情危重的足月兒或早產(chǎn)兒，常合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致新生兒發(fā)生缺氧、呼吸困難、昏迷甚至是死亡。研究[9]發(fā)現(xiàn)，若患兒自身存在缺氧、循環(huán)障礙、營養(yǎng)失調(diào)、活動受限及應(yīng)用血管活性藥物等情況時，使用醫(yī)療器械后發(fā)生MDRPI的風(fēng)險會增高。Wille等[10]對使用血管升壓藥物和未用藥的患者進(jìn)行了一項前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)臨床治療中使用血管升壓藥物發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險更大。另外，新生兒因活動受限且不能自主改變體位，無法用語言表達(dá)器械壓迫身體的不適感受，相較于成年人發(fā)生MDRPI的可能性更大[11]。此外，營養(yǎng)失調(diào)可導(dǎo)致身體皮下脂肪減少，肌肉萎縮，發(fā)生負(fù)氮平衡，當(dāng)患兒使用醫(yī)療器械進(jìn)行治療時，局部皮膚因失去肌肉和脂肪的保護(hù)與器械接觸更容易發(fā)生循環(huán)血液障礙，從而導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生[12]。

2.2器械因素 NICU患兒頻繁使用醫(yī)療器械進(jìn)行病情監(jiān)測和治療是患兒發(fā)生MDRPI的根本因素，器械的類型、特點、數(shù)量以及放置時間過長等都會增加MDRPI的發(fā)生風(fēng)險。Newnam等[13]研究表明，患兒使用醫(yī)療器械的時間>3 d，發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險越大，且持續(xù)氣道正壓通氣>5 d是導(dǎo)致患兒發(fā)生MDRPI的高危風(fēng)險因素。Fischer等[14]研究發(fā)現(xiàn)新生兒體重偏低、持續(xù)氣道正壓通氣時間延長以及NICU住院時間>14 d是發(fā)生MDRPI的風(fēng)險因素。醫(yī)療器械的材質(zhì)也是導(dǎo)致MDRPI發(fā)生的高危風(fēng)險因素，材質(zhì)較硬、彈性較差以及活動度小的器械在使用時更容易產(chǎn)生垂直壓力或摩擦力，導(dǎo)致患兒的皮膚角質(zhì)層受損，增加MDRPI的風(fēng)險。Black等[11]指出，每增加1種醫(yī)療器械，患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險將增加2.4倍，提示發(fā)生MDRPI的風(fēng)險與醫(yī)療器械的種類和數(shù)量相關(guān)。

2.3護(hù)理人員自身因素 護(hù)士在使用醫(yī)療器械中的過程中缺乏正確的認(rèn)知，如器械固定不當(dāng)、未進(jìn)行皮膚評估及皮膚清潔、未按時移除醫(yī)療設(shè)備以及在出現(xiàn)皮膚損傷時未進(jìn)行記錄和交接班等均是造成患兒發(fā)生MDRPI的重要原因[11,15]。趙慧等[16]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員缺乏足夠的責(zé)任心和防范意識都容易導(dǎo)致護(hù)理操作不當(dāng)，從而增加患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險。此外，有研究證實醫(yī)護(hù)團(tuán)隊之間缺乏對患兒病情的溝通也是造成MDRPI的重要因素[17]。NICU患兒由于自身狀況不佳，常使用多種醫(yī)療器械以進(jìn)行生命支持或治療，但護(hù)士不了解新型配件或敷料的應(yīng)用以及改良導(dǎo)管的固定方式，欠缺其有效評估的知識和護(hù)理文書記錄都將增加患兒MDRPI的發(fā)生風(fēng)險。

3 NICU患兒風(fēng)險評估量表的應(yīng)用

3.1普適性風(fēng)險評估量表

3.1.1Braden-Q風(fēng)險評估量表 Braden-Q風(fēng)險評估量表是在成人版Braden量表的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，適用于21 d～8歲的兒童[18]。該量表包含移動性、活動度、感知覺、營養(yǎng)、潮濕、摩擦力/剪切力、組織灌注和氧合7個條目，每條目1～4分，總分為7～28分，得分越低，發(fā)生PI的風(fēng)險越大。李環(huán)等[19]應(yīng)用該量表預(yù)測NICU患兒發(fā)生MDRPI時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)最佳界值為18分時，其靈敏度和特異性為81.8%和55%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值為12.8%和95.5%，展示了較高的預(yù)測能力，但該量表缺乏對醫(yī)療器械的具體評估，在評估患兒發(fā)生PI的風(fēng)險時具有一定的局限性。姜春等[20]也應(yīng)用此量表預(yù)測NICU患兒發(fā)生PI的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)總體預(yù)測效果不佳，但剪切力/摩擦力、營養(yǎng)、組織灌注和氧合的3個條目曲線下面積為0.501、0.550、0.557，顯示了較高的預(yù)測效果。

3.1.2新生兒皮膚風(fēng)險評估量表(neonatal skin risk assessment scale，NSRAS) NSRAS量表是在Braden量表的基礎(chǔ)上由Huffines提出，是目前國外新生兒最常應(yīng)用的壓力性風(fēng)險評估量表之一[21]。該量表包含一般生理狀況、精神狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)和潮濕6個條目，各條目分值為1～4分，總分6～24分，得分越高，發(fā)生PI的風(fēng)險越大。汪麗萍等[22]應(yīng)用此量表使危重癥新生兒PI的發(fā)生率從15%降至3.8%，在NICU中取得了顯著的效果。Gray等[23]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)量表評分為5分時其敏感度和特異性為83%和81%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值為50%和95%，提示該量表對新生兒PI有較高的預(yù)測能力。

3.1.3兒童壓瘡風(fēng)險評估量表(Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment，GS) GS量表是由Willock根據(jù)患兒數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析后編制而來，適用于1d～18歲的患兒[24]。該表是首個納入醫(yī)療器械的評估量表，包含活動度、儀器設(shè)備/物品/硬表面壓迫或摩擦皮膚、嚴(yán)重貧血、持續(xù)高熱、灌注不良、營養(yǎng)失調(diào)、低蛋白血癥、體重過低、尿失禁共9個條目，總分為0～42分。當(dāng)臨界值為10分時，其敏感度和特異性為100%和50.2%，當(dāng)臨界值為15分時，其敏感度和特異性為98.4%和67.4%。Willock等[25]進(jìn)行應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)該量表在預(yù)測新生兒發(fā)生PI時具有較高的評估效能。江薇薇等[26]研究發(fā)現(xiàn)，該量表評估重癥患兒發(fā)生PI的最佳截斷值為13.46分時，其敏感度和特異性為91.3%和72.6%，展示了較高的特異性。但目前國內(nèi)較少應(yīng)用此量表進(jìn)行預(yù)測患兒PI的風(fēng)險能力，未來需進(jìn)一步開展臨床實證研究。

上述量表雖可以有效預(yù)測新生兒發(fā)生PI的風(fēng)險，但量表內(nèi)容均缺乏對醫(yī)療器械的數(shù)量、種類以及對皮膚保護(hù)的評估，不能充分預(yù)測新生兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行研究與完善，進(jìn)一步探索適合我國新生兒的評估工具。

3.2特異性風(fēng)險評估量表Braden-QD量表 2018年，Curley等[27]將Braden-Q量表的條目進(jìn)行了修訂和調(diào)整，在新增醫(yī)療器械應(yīng)用情況評估的基礎(chǔ)上形成了Braden-QD量表，適用于早產(chǎn)兒和年齡至21歲的患者。該量表分為3個維度，共包含7個條目，包括移動度、感知覺、摩擦力/剪切力、營養(yǎng)、組織灌注和氧合、醫(yī)療器械數(shù)量、器械重置/皮膚保護(hù)。各條目分值為0～2分，醫(yī)療器械最高得分為8分，量表總分為0～20分，分值越高，表明患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險越大，當(dāng)13分為最佳界值時，其敏感度和特異性為86%和59%，曲線下面積為0.72，表明此量表可以有效預(yù)測可能發(fā)生MDRPI的患兒。為便于我國臨床評估和預(yù)測NICU患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，吳光英等[28]將Braden-QD量表進(jìn)行漢化，形成了中文版Braden-QD量表，分析其對新生兒MDRPI的預(yù)測效果。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.760，內(nèi)容效度為1，展示了較高的信效度，可靠性較高，且最佳臨界值>12分時，其靈敏度和特異性為69.23%和98.64%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值為81.8%和97.3%，提示該量表對NICU患兒發(fā)生MDRPI具有較高的預(yù)測能力。目前，該量表可彌補(bǔ)現(xiàn)有新生兒MDRPI風(fēng)險評估工具的不足，能夠有效預(yù)測新生兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，為臨床醫(yī)務(wù)人員早期識別患兒發(fā)生MDRPI高危風(fēng)險因素和護(hù)理干預(yù)的過程中提供參考和借鑒。盡管該量表納入了醫(yī)療器械的評估，但在國內(nèi)未進(jìn)行廣泛應(yīng)用，仍需未來在臨床試驗中進(jìn)行大樣本研究，進(jìn)一步驗證其科學(xué)性和可行性。

4 新生兒MDRPI的預(yù)防策略

4.1加強(qiáng)患兒MDRPI的整體評估 2019版《壓瘡/PI的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[29]建議，在使用醫(yī)療設(shè)備時應(yīng)重點評估患兒是否存在身體移動和活動受限、承受摩擦力和剪切力大小、水腫、皮膚濕度等風(fēng)險因素。護(hù)士應(yīng)對新生兒的意識、營養(yǎng)、用藥等情況進(jìn)行全面評估，同時重點關(guān)注高危醫(yī)療器械，如氧氣面罩、呼吸道通氣正壓裝置、血氧飽和度探頭的特點、類型、使用時間等。Newman等[13]研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)連續(xù)使用鼻導(dǎo)管或氧氣面罩進(jìn)行吸氧會增加患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，研究者建議新生兒可以使用鼻導(dǎo)管和氧氣面罩進(jìn)行交替氧療，既可以減少單一使用鼻導(dǎo)管或氧氣面罩的持續(xù)壓力，又可以提高患兒的舒適度和安全性。因此，新生兒使用高風(fēng)險醫(yī)療器械前，護(hù)士應(yīng)全面評估患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險因素，嚴(yán)格控制患兒使用醫(yī)療器械的數(shù)量、放置部位、使用時間等，及早預(yù)防和處理，以降低新生兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險。

4.2合理使用預(yù)防性減壓敷料 國內(nèi)外壓瘡預(yù)防指南[30]建議合理選擇保護(hù)性敷料解除來自醫(yī)療設(shè)備的壓力，可以有效預(yù)防MDRPI的發(fā)生。鄧秋雯[31]研究發(fā)現(xiàn)，重癥患兒應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時選擇水膠體敷料可有效預(yù)防患兒面部皮膚發(fā)生損傷，同時可改善患兒的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，確?；純簷C(jī)械治療順利進(jìn)行，提高治療效果。Boyar[32]將聚氯乙烯泡沫屏障敷料置于患兒鼻部，可減少薄壁套管引入機(jī)械通氣設(shè)備時患兒發(fā)生鼻部損傷的風(fēng)險，有效防止患兒發(fā)生MDRPI后造成鼻小柱壞死。Yang等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，與普通膠帶相比，水活性敷料可有效預(yù)防正頜手術(shù)中鼻氣管插管引起鼻翼壓力性損傷，減少患兒鼻部發(fā)生MDRPI的風(fēng)險。因此，合理選擇保護(hù)性敷料可以有效預(yù)防新生兒發(fā)生MDRPI，但在選擇時應(yīng)考慮敷料的厚度、放置部位以及緩解壓力的能力，同時還應(yīng)避免在醫(yī)療器械下方放置過多的敷料，防止加重放置醫(yī)療器械處的壓力。

4.3重視新生兒皮膚護(hù)理 《2014壓瘡預(yù)防與治療指南》[34]指出，應(yīng)每日定期檢查使用器械下的局部皮膚有無潮濕，發(fā)紅或破損。Natali[35]針對特定患者群體建立了“SSKIN”集束化管理模式，其中“SS”(surface and skin)指選擇合適的支撐面進(jìn)行壓力再分布和皮膚檢查；“K”(keeping moving)指減少壓力，剪切力和摩擦力，鼓勵活動；“I”(incontinence/moisture)指保持皮膚清潔干燥，選擇合適的失禁產(chǎn)品；“N”(nutrition)指營養(yǎng)，確保最佳的食物和液體攝入。該模式規(guī)范了新生兒皮膚評估護(hù)理的正確方法，能夠協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理使用醫(yī)療器械、準(zhǔn)確記錄診療數(shù)據(jù)，降低了MDRPI的發(fā)生風(fēng)險。張炳潮等[36]應(yīng)用此模式對ICU患者進(jìn)行了有效的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可以有效降低MDRPI的發(fā)生程度和發(fā)生率，提高患者滿意度。因此，醫(yī)護(hù)人員可應(yīng)用集束化護(hù)理模式加強(qiáng)對患兒的整體評估，尤其是皮膚和黏膜的評估，對于潮濕的皮膚應(yīng)用柔軟純棉毛巾仔細(xì)擦拭，必要時可涂用皮膚保護(hù)劑。此外，護(hù)士應(yīng)定時檢查器械放置部位的皮膚狀態(tài)，每日至少2次，對于容易發(fā)生局部或全身水腫的患兒，檢查頻率應(yīng)適當(dāng)增加，以進(jìn)一步減少器械對新生兒皮膚的損傷[37]，在臨床治療情況允許時應(yīng)盡早移除醫(yī)療器械，減少患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險。

4.4提高護(hù)士認(rèn)知水平 優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是有效預(yù)防MDRPI發(fā)生與發(fā)展的前提。目前，NICU患兒發(fā)生MDRPI的原因與護(hù)士對MDRPI的認(rèn)知不足、在臨床護(hù)理中未形成風(fēng)險防范意識有關(guān)。提示科室應(yīng)定期對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)并掌握MDRPI的概念、分期、作用機(jī)制、臨床特點、影響因素、干預(yù)措施及常規(guī)使用醫(yī)療器械的注意事項。護(hù)士為患兒選擇合適的醫(yī)療器械時應(yīng)遵循以下原則：應(yīng)根據(jù)器械的功能選擇材質(zhì)柔軟、韌性好、可塑性強(qiáng)的器械，放置在器械與皮膚交界處，避免由壓力或剪切力造成的損傷，降低MDRPI的發(fā)生；確保器械型號佩戴得宜，防止皮膚受壓過度；根據(jù)器械廠商的建議合理使用醫(yī)療器械，確保其安全性，防止器械脫落[34]。因此，管理者應(yīng)定期對護(hù)理人員進(jìn)行考核或醫(yī)院定期開展MDRPI相關(guān)學(xué)術(shù)講座，通過全面系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)士的理論、技能知識，以提高護(hù)士早期預(yù)防和識別MDRPI的能力，從整體上提升護(hù)士的認(rèn)知水平，降低新生兒MDPRI的發(fā)病率。

4.5多學(xué)科團(tuán)隊合作 多學(xué)科團(tuán)隊合作對預(yù)防患兒發(fā)生MDRPI以及改善患兒預(yù)后是至關(guān)重要。研究[11,15,38]證實，在多學(xué)科團(tuán)隊合作模式不斷更新進(jìn)步中可以有效減少醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。Lawrence等[39]構(gòu)建了跨專業(yè)團(tuán)隊，該團(tuán)隊由護(hù)士、醫(yī)生、呼吸治療師、NICU臨床護(hù)理專家以及新生兒造口護(hù)理專家組成，團(tuán)隊在NICU中實施氣泡持續(xù)正壓通氣護(hù)膚模式來防止?jié)撛卺t(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，其研究發(fā)現(xiàn)跨專業(yè)團(tuán)隊合作可以有效促進(jìn)成員間的互動，加強(qiáng)溝通合作的能力，有效降低NICU患兒鼻壓損傷的發(fā)生率。目前國內(nèi)外多名學(xué)者雖構(gòu)建了多學(xué)科團(tuán)隊合作模式來預(yù)防MDRPI的發(fā)生，但研究對象多為綜合重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)后的患者[40]，對新生兒群體構(gòu)建多學(xué)科合作的模式較為缺乏。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊合作，制定針對性預(yù)防和干預(yù)措施，以降低新生兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，MDRPI在NICU的患兒中發(fā)病率較高，有效的風(fēng)險評估、采取針對性的干預(yù)策略是保障患兒安全的重要手段。目前，國內(nèi)外研究學(xué)者更致力于綜合重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生MDRPI的流行病學(xué)和風(fēng)險預(yù)測模型的研究，尚無針對NICU患兒MDRPI的專用風(fēng)險評估工具和相關(guān)臨床指南與護(hù)理規(guī)范，研究者應(yīng)參考目前較成熟的風(fēng)險評估工具，構(gòu)建NICU專用風(fēng)險評估量表和風(fēng)險預(yù)測模型，并開展大樣本、多中心的臨床研究，以確保評估工具的可靠性和科學(xué)性。同時進(jìn)一步探索和完善適合我國NICU患兒的干預(yù)措施和管理模式，以降低患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。