陳蕾 遲園園 晉雪 王國(guó)州 趙靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

ICU患者由于病情較嚴(yán)重且復(fù)雜，許多危重癥患者尤其是行機(jī)械通氣的患者需要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。研究[1-3]表明，EN支持可以縮短危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。歐洲腸外EN學(xué)會(huì)(ESPEN)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南[4]中強(qiáng)調(diào)，對(duì)于接受EN支持治療的危重患者建議持續(xù)輸注，不應(yīng)隨意中斷。然而，在臨床實(shí)施過(guò)程中，由于諸多因素如患者胃腸道不耐受、醫(yī)護(hù)人員人為因素等所致EN實(shí)施頻繁受到阻礙[5]，均可導(dǎo)致患者未能得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。ICU醫(yī)護(hù)作為EN治療方案的制定者和實(shí)施者，在危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中起關(guān)鍵作用[6]。近幾年國(guó)內(nèi)雖有調(diào)查研究[7-8]分析了ICU護(hù)士實(shí)施EN支持現(xiàn)狀，但均未深入探討其在實(shí)施EN過(guò)程中阻礙情況頻發(fā)的緣由，提及醫(yī)生的則更少。相比量性研究而言，質(zhì)性研究更能重視意義產(chǎn)生的背景，描述和促進(jìn)對(duì)某些人類經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)歷的理解以及現(xiàn)象間的相關(guān)性[9]。因此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究方法，從ICU醫(yī)護(hù)角度探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間存在的阻礙與促進(jìn)因素，為促進(jìn)EN規(guī)范化實(shí)施、指導(dǎo)開(kāi)展相關(guān)課程培訓(xùn)、改善EN實(shí)施效果提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2021年11-12月選取天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士和醫(yī)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護(hù)士/醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)。(2)有1年及以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)。(3)自愿接受本項(xiàng)調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修護(hù)士或醫(yī)生。(2)病事假期間護(hù)士或醫(yī)生。本研究通過(guò)單位倫理委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)。訪談樣本量以受訪者資料信息被分析后不再有新的主題或想法產(chǎn)生為資料飽和。最終本研究訪談14名ICU護(hù)士(13名女性，1名男性)和7名醫(yī)生(4名男性，3名女性)；年齡25～39，平均年齡(32.36±0.29)歲；ICU工作年限2～15年，平均工作年限(9.42±0.34)年。依次編號(hào)為N1，N2，N3……N21。醫(yī)護(hù)人員一般資料，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料(n=21)

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，以半結(jié)構(gòu)式、面對(duì)面深入訪談的方式由統(tǒng)一經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員收集資料。研究者根據(jù)研究目的和查閱相關(guān)文獻(xiàn)初步制定訪談提綱，在征求專家意見(jiàn)、對(duì)3名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談的基礎(chǔ)上，組織小組內(nèi)討論對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改，最終確定訪談提綱為：(1)在實(shí)施EN過(guò)程中遇到過(guò)哪些問(wèn)題？(2)你認(rèn)為出現(xiàn)問(wèn)題的原因(除患者自身原因之外)是什么？(3)什么樣的措施能夠幫助你解決以上問(wèn)題？(4)哪些因素會(huì)幫助你順利實(shí)施EN？

訪談前講解本次研究目的及意義，告知患者訪談過(guò)程中可以隨時(shí)終止并退出，受訪者以“字母+序號(hào)”的方式編號(hào)，以代替真實(shí)姓名。研究資料遵循保密原則，僅作研究之用。在征得訪談?wù)咄夂螅瑢?duì)訪談全過(guò)程進(jìn)行錄音，訪談時(shí)間為20～30 min。訪談?dòng)山邮苓^(guò)質(zhì)性研究方法學(xué)培訓(xùn)、本科學(xué)歷、重癥監(jiān)護(hù)科5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士實(shí)施，由另1名接受過(guò)本研究相關(guān)培訓(xùn)、工作2年的臨床護(hù)士進(jìn)行錄音和現(xiàn)場(chǎng)記錄。訪談前與訪談?wù)叽_定訪談時(shí)間，訪談地點(diǎn)選擇在私密性較好的會(huì)議室，保證環(huán)境安靜，空間寬敞，不受打擾。訪談過(guò)程中，根據(jù)訪談提綱與受訪者的情況靈活調(diào)整訪談提綱的順序，訪談?wù)咦屑?xì)傾聽(tīng)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)方法鼓勵(lì)參與者根據(jù)提綱自由發(fā)言，挖掘受訪者深度內(nèi)心感受并注意觀察其表情、肢體語(yǔ)言及情緒變化。

1.2.2資料分析與整理 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對(duì)錄音進(jìn)行整理，并轉(zhuǎn)化為文字。轉(zhuǎn)錄時(shí)反復(fù)聆聽(tīng)錄音并對(duì)錄音資料進(jìn)行分析，由2名研究者采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料分析法對(duì)資料進(jìn)行分析[10]。詳細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洸?duì)有重要意義的陳述語(yǔ)句進(jìn)行摘錄、編碼，將反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)歸納和提煉意義并尋找意義的共同概念或特征，形成主題或范疇，找出資料之間的聯(lián)系并將結(jié)果返回受訪者求證內(nèi)容真實(shí)性。

1.2.3質(zhì)量控制 (1)訪談前，訪談?wù)哌M(jìn)行質(zhì)性訪談相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并對(duì)訪談方式和技巧進(jìn)行培訓(xùn)。(2)訪談中，由1名熟練掌握質(zhì)性研究方法的副教授對(duì)訪談過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和修正。(3)訪談結(jié)束后由2名熟練掌握質(zhì)性訪談的護(hù)士對(duì)錄音結(jié)果進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，并將研究結(jié)果反饋給受訪者，與受訪者進(jìn)行確認(rèn)，以保證研究結(jié)果真實(shí)反映受訪者體驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1主題一：阻礙因素

2.1.1醫(yī)生重視程度與執(zhí)行力不對(duì)等 7位受訪醫(yī)生均表示腫瘤患者機(jī)體往往處于應(yīng)激和高消耗、高代謝的狀態(tài)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，在患者無(wú)法正常進(jìn)食的情況下，EN是其營(yíng)養(yǎng)支持的最重要方式，均認(rèn)可EN對(duì)患者的重要性，但在臨床實(shí)際工作中，由于ICU患者病情復(fù)雜且危重，相比循環(huán)、呼吸等可危及患者生命的重要問(wèn)題，EN支持往往不會(huì)成為醫(yī)生需優(yōu)先解決的問(wèn)題。N17：“對(duì)于ICU患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題當(dāng)然很重要，但是其待解決的程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等問(wèn)題，相比這些急需解決的問(wèn)題來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題肯定不是需要優(yōu)先解決的?！盢19:“人體自身有營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，早一會(huì)兒或稍晚給予EN對(duì)患者影響不大?！盢20：“營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤重癥患者的重要性毋庸置疑，但臨床存在腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)度使用的情況，我認(rèn)為即使患者開(kāi)展不了EN還有腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充，同樣可以給患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。”

2.1.2缺乏評(píng)估工具，醫(yī)護(hù)人員評(píng)估不足 受訪者中醫(yī)護(hù)雙方都提出腫瘤重癥患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，但統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表無(wú)法進(jìn)行細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，目前臨床仍缺乏適用于腫瘤重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和受耐性等評(píng)估工具。N7：“對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，目前的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表針對(duì)性較差，其評(píng)估結(jié)果的指導(dǎo)意義也不大，所以很多護(hù)士評(píng)估的依從性不足?！盢14：“現(xiàn)有的評(píng)估量表不是針對(duì)腫瘤患者的，所以評(píng)估意義不大?！盢19：“目前臨床應(yīng)用的評(píng)估表醫(yī)生也在用，但是很多時(shí)候不能很好的體現(xiàn)個(gè)體差異，還需要我們?cè)僮鲞M(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。”

2.1.3營(yíng)養(yǎng)制劑種類受限 大部分受訪者提到營(yíng)養(yǎng)液種類受限也對(duì)EN的實(shí)施效果產(chǎn)生了影響。N14：“我們現(xiàn)在用的EN制劑種類就1種，營(yíng)養(yǎng)方案的個(gè)體化并不明顯?！盢6:“我們會(huì)收治一些糖尿病或肝腎功能不全的患者，但是我們并沒(méi)有針對(duì)這些患者的專用型營(yíng)養(yǎng)液。”N19:“由于一些客觀因素，目前醫(yī)院可使用的營(yíng)養(yǎng)液的種類僅1種，使得患者的營(yíng)養(yǎng)方案受限，如果有更適合患者的營(yíng)養(yǎng)液，那效果肯定會(huì)更好。”N16:“比如對(duì)于糖尿病患者，普通高熱量、整蛋白型的EN制劑會(huì)進(jìn)一步加重血糖波動(dòng)幅度，使其術(shù)后的血糖更加難以控制，所以臨床更需要專用型的營(yíng)養(yǎng)制劑。”

2.1.4缺乏多學(xué)科支持 在實(shí)施EN的過(guò)程中，多學(xué)科的參與與協(xié)作會(huì)直接影響患者的喂養(yǎng)效果。N6：“如果有營(yíng)養(yǎng)師參與到EN實(shí)施的整個(gè)過(guò)程中，從評(píng)估到營(yíng)養(yǎng)方案的制訂，再到效果的評(píng)價(jià)等，我想這對(duì)ICU患者來(lái)說(shuō)應(yīng)該是個(gè)巨大的福音?！盢16：“當(dāng)然希望有營(yíng)養(yǎng)師參與進(jìn)來(lái)，與我們共同制定營(yíng)養(yǎng)方案。”

2.2主題二：促進(jìn)因素

2.2.1重視EN實(shí)施意義 受訪者均認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，尤其是對(duì)于腫瘤重癥患者。N4：“對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)是整個(gè)治療環(huán)節(jié)中非常重要的一部分，只有重視它，才能在工作中更多的關(guān)注它?！盢9：“有了EN的相關(guān)理論知識(shí)，并知曉它的重要性，同時(shí)我們還要在工作中去落實(shí)相關(guān)的流程和規(guī)定，這樣才會(huì)對(duì)我們實(shí)施EN的這些工作起到很好的促進(jìn)作用?！盢21：“我們都知道盡早開(kāi)展EN對(duì)患者來(lái)說(shuō)意義重大，這是每一名ICU醫(yī)生應(yīng)熟知并且需要熟練掌握的專業(yè)技能。”

2.2.2醫(yī)護(hù)雙方期望獲得對(duì)方的輔助與支持 4名受訪醫(yī)生表示ICU護(hù)士在患者治療過(guò)程中起著舉足輕重的作用，但為了能使ICU 患者獲得更好的臨床結(jié)局，希望能夠獲得護(hù)士更多的輔助和支持。N15:“在EN治療過(guò)程中，如果護(hù)士能在ICU患者早期運(yùn)動(dòng)這方面有更多的參與，真正使ICU患者動(dòng)起來(lái)，患者會(huì)對(duì)EN的耐受性更好。”N18:“作為病情觀察的第一人，如果護(hù)士能非常及時(shí)、敏捷的捕捉到患者對(duì)EN的不耐受，并給予醫(yī)生精準(zhǔn)的反饋，這對(duì)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施也很重要。”主導(dǎo)-從屬關(guān)系仍然是目前醫(yī)護(hù)現(xiàn)存的工作模式，但醫(yī)護(hù)雙方對(duì)“醫(yī)護(hù)間應(yīng)該進(jìn)行合作決策”的認(rèn)知是一致的。N6：“遇到問(wèn)題時(shí)，我也會(huì)尋求幫助，但來(lái)自醫(yī)生的幫助還是非常重要的，能讓我做到知其然以及知其所以然?！盢10：“醫(yī)生的床旁講解能讓我在很短的時(shí)間內(nèi)明白患者出現(xiàn)問(wèn)題的原因，對(duì)我的工作將是莫大的幫助，醫(yī)護(hù)合作應(yīng)該就是這樣吧?！?/p>

2.2.3期望獲得更多營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)培訓(xùn) 受訪者均表示希望獲得EN相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，N2：“EN對(duì)于ICU病人來(lái)說(shuō)是非常重要的部分，提高和掌握相關(guān)EN方面的知識(shí)很有必要。”N5：“特別是對(duì)于我們年輕護(hù)士，不懂的地方太多，導(dǎo)致在平時(shí)工作中就不太敢去做?！盢6：“培訓(xùn)對(duì)我們很有必要，ICU的工作需要掌握很多知識(shí)，自己學(xué)找不到重點(diǎn)，不知道該了解什么?！盢21：“接受培訓(xùn)會(huì)在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高自己，對(duì)減少并發(fā)癥會(huì)有很大幫助?！?/p>

3 討論

3.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，優(yōu)化EN啟動(dòng) 有研究[11-12]顯示，良好的醫(yī)護(hù)合作可以提高治療的有效性，降低患者疾病并發(fā)癥、病死率等，但在臨床工作中，醫(yī)護(hù)之間“決定-執(zhí)行”仍是其主要的工作合作模式，這使得醫(yī)護(hù)之間就患者EN的問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行有效的溝通和交流。本次訪談中，大部分護(hù)士表示在患者營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定和計(jì)劃中她們期望獲得更多來(lái)自醫(yī)生的信息分享，以獲得更多的參與決策權(quán)，但醫(yī)生卻往往表現(xiàn)出對(duì)護(hù)士專業(yè)技能的懷疑，其認(rèn)為護(hù)士沒(méi)有必要參與到醫(yī)療決策中。但有研究[13]表明，由護(hù)士驅(qū)動(dòng)的EN流程在ICU患者耐受性等方面是安全有效的。在醫(yī)護(hù)合作模式下，可以對(duì)患者實(shí)施更加精準(zhǔn)的綜合評(píng)估，進(jìn)而形成更加規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理流程，從而提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果和質(zhì)量。

3.2加強(qiáng)理論培訓(xùn)，助力EN實(shí)施效果 ICU護(hù)士EN相關(guān)知識(shí)缺乏成為危重癥患者EN喂養(yǎng)障礙的重要因素。護(hù)士作為EN治療的實(shí)施者和觀察者，在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中起到重要作用，如何規(guī)范護(hù)士的EN行為，提高護(hù)理人員的EN知識(shí)水平是保障 ICU患者安全、順利實(shí)施EN治療的關(guān)鍵[14]。匱乏的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備和欠熟練的臨床技能會(huì)延緩EN的開(kāi)展時(shí)間，增加EN中斷的頻次，影響EN的治療進(jìn)程。這時(shí)需要護(hù)士做到正確的評(píng)估和判斷，處理及時(shí)不僅能保證患者的安全，也能大大降低人為因素導(dǎo)致的EN中斷發(fā)生率。本次訪談過(guò)程中，部分受訪者由于年資、學(xué)歷等原因，可能僅僅關(guān)注到了已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，而缺乏對(duì)EN實(shí)施效果的預(yù)判能力，不了解營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義，從而導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不足。有研究[15-16]表明，護(hù)理人員的EN支持行為與營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知呈正相關(guān)，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)理論和技能培訓(xùn)后，理論知識(shí)、業(yè)務(wù)水平和科研等能力均有很大提高。因此，開(kāi)展分階段、劃重點(diǎn)的EN專業(yè)知識(shí)及操作培訓(xùn)，使護(hù)士了解并掌握相關(guān)知識(shí)與置管技巧，使置管難度較大的重癥患者順利獲得喂養(yǎng)途徑，對(duì)護(hù)士形成EN相關(guān)認(rèn)知性具有重要意義。同時(shí)，建議形成一套規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和處理流程，定期組織科室培訓(xùn)和督導(dǎo)，對(duì)在EN支持過(guò)程中遇到的喂養(yǎng)阻礙做到早發(fā)現(xiàn)、早評(píng)估、早處理。

3.3開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，改善EN實(shí)施流程 ESPEN指南[4]建議營(yíng)養(yǎng)支持小組應(yīng)包括醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士，促進(jìn)多學(xué)科合作，以保證營(yíng)養(yǎng)支持治療的順利實(shí)施。本研究訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上受訪者希望并認(rèn)為ICU應(yīng)配備專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師且應(yīng)參與到患者的整個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程，開(kāi)展ICU患者EN的多學(xué)科協(xié)作已成為今后發(fā)展趨勢(shì)，這與Huang等[17]的研究結(jié)果一致。研究[18]表明，營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生及護(hù)士共同決定患者喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)量，明確患者EN喂養(yǎng)目標(biāo)，護(hù)士將喂養(yǎng)情況反饋給醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師，共同討論下一步方案并取得良好效果。另有研究[19-20]表明，營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)、早期活動(dòng)是安全可行的，可提高患者EN的耐受性，使其更快地達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。ICU缺乏專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)專家指導(dǎo)，EN制劑單一，營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì)及選擇可能考慮不周所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥是中斷或延遲患者實(shí)施EN的重要因素。因此，我們應(yīng)積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作EN支持模式，將各專業(yè)的知識(shí)技術(shù)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，對(duì)ICU患者病情進(jìn)行更加全面且準(zhǔn)確的評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的個(gè)體化EN方案。

目前EN支持治療已成為危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持首選的治療手段，但臨床實(shí)施仍存在一定的阻礙，其中由于ICU醫(yī)護(hù)人員本身所造成的阻礙因素不容小覷。在今后研究與實(shí)踐中應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作優(yōu)化EN啟動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)理論培訓(xùn)，以期獲得更好的EN實(shí)施效果，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，改善EN實(shí)施流程等措施以減少重癥患者EN的喂養(yǎng)中斷，提升喂養(yǎng)效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。