張曉萌 胡雁 張延紅

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部,北京 100034;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200000;3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

深靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)，臨床表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹等。如不能有效控制，致栓子脫落，可引起肺栓塞等一系列致命并發(fā)癥[1]。2017年一項(xiàng)針對(duì)2 373例婦科手術(shù)患者的前瞻性研究[2]報(bào)告顯示，婦科手術(shù)因素、腹腔鏡術(shù)中影響、腫瘤、女性激素及盆腔靜脈解剖特點(diǎn)等使婦科術(shù)后患者存在高凝風(fēng)險(xiǎn)，其DVT發(fā)生率高達(dá)15%～40%。72.5%的婦科手術(shù)后的患者無(wú)典型的DVT臨床表現(xiàn)[3]，易忽視無(wú)癥狀DVT，繼而增加栓塞后綜合征、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)有血栓預(yù)防措施中，機(jī)械預(yù)防對(duì)患者耐受性要求較高，存在舒適性欠佳等問(wèn)題，患者依從性較差，尚未普及至臨床[4]。指南[5]明確強(qiáng)調(diào)，早期功能鍛煉有利于靜脈血栓的預(yù)防。踝泵運(yùn)動(dòng)通過(guò)肌肉活動(dòng)擠壓促進(jìn)血液回流,加快靜脈血液的流動(dòng)速度,從而達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的,是血栓預(yù)防中最簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)有效的方法[6]。然而，目前對(duì)于踝泵運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間存在爭(zhēng)議[7-9]。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防婦科術(shù)后DVT的相關(guān)證據(jù)，并對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、整合和總結(jié)，繼而形成最佳證據(jù)，為制訂和規(guī)范踝泵運(yùn)動(dòng)操作標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 采用PICO 模式構(gòu)建循證問(wèn)題[10]。P(population):婦科腫瘤術(shù)后患者；I(intervention):踝泵運(yùn)動(dòng)；C(Control)：常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)；O(Outcome)：靜脈血栓發(fā)生率、血流動(dòng)力學(xué)改善情況。

1.2證據(jù)檢索 嚴(yán)格按照循證“6S”證據(jù)模型[11]，進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：UpToDate、BMJ Best Practice、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(kù)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Ovid、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、知網(wǎng)、萬(wàn)方等關(guān)于婦科術(shù)后DVT預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞：“after operation/post operation”“prevention/prophylaxis”“deep vein thrombosis/deep venous thrombosis/venous thrombosis/deep venous thromboses/DVT/VTE”“RCT”；中文檢索詞：“踝泵運(yùn)動(dòng)”“術(shù)后”“靜脈血栓栓塞癥/血栓/深靜脈血栓”“預(yù)防”“指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/最佳實(shí)踐/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/隨機(jī)對(duì)照研究/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年9月15日。

1.3證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)婦科腫瘤術(shù)后患者。(2)關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防DVT的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐及專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。(3)結(jié)局指標(biāo)為DVT發(fā)生率、血流動(dòng)力學(xué)改善情況等。(4)語(yǔ)言為中文或英文，并為公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)為計(jì)劃書、報(bào)告書、草案或摘要；無(wú)法提取全文及依照各類文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)后，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(the appraisal of guidelines for research &evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[12]。AGREE Ⅱ包含6個(gè)領(lǐng)域的23個(gè)條目以及2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中各條目分?jǐn)?shù)的總和，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理為最高可能得分的百分率；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR-Ⅱ[13]評(píng)價(jià)；專家共識(shí)采用JBI針對(duì)專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[14]；隨機(jī)對(duì)照原始研究采用JBI 2016 評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯到原始文獻(xiàn)，并采用相應(yīng)的工具對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的專業(yè)人員(第一、二作者)進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)相左，由循證團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行最后定奪。檢索到的相同證據(jù)卻結(jié)論不一的，堅(jiān)持三原則納入，即循證證據(jù)、高質(zhì)量、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)資料 共檢索文獻(xiàn)423篇，經(jīng)軟件去重后余304篇，閱讀摘要去除189篇，對(duì)初篩后的115篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文精讀，最終納入符合文獻(xiàn)8篇。包括3篇臨床指南[16-18]、1篇專家共識(shí)[19]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]、1篇證據(jù)總結(jié)[21]、2篇RCT[22-23]。證據(jù)總結(jié)追溯到原始文獻(xiàn)分別為1篇Meta分析[24]和1篇臨床指南[25]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)資料，見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)資料

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇指南，3篇文獻(xiàn)6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化維度得分，僅1項(xiàng)<60%，為B級(jí)推薦文獻(xiàn)。納入指南的評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 納入指南的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]和原始文獻(xiàn)中的Meta分析[24]。其中，Keene[20]未報(bào)告資助來(lái)源及利益沖突(條目10和條目16)，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不符合”，余條目均為“符合”；Park[24]未在研究方案不一致處給予說(shuō)明(條目2)，評(píng)價(jià)結(jié)果為“部分符合”；未評(píng)估每個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)果的潛在影響(條目12)，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不符合”；其余條目均為“符合”。

2.2.3專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇專家共識(shí)[19]。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為全部條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高準(zhǔn)予采用。

2.2.4隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的2篇隨機(jī)對(duì)照研究[22-23]，研究設(shè)計(jì)比較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)綜合結(jié)果 根據(jù)JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)，證據(jù)等級(jí)劃分Level 1～5[26]，見(jiàn)表3。

表3 踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防婦科術(shù)后DVT的最佳證據(jù)總結(jié)

2.4證據(jù)匯總及分析 本研究共總結(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防靜脈血栓的證據(jù)總結(jié)11條，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)篩查、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)角度、運(yùn)動(dòng)頻率、健康教育6個(gè)方面的內(nèi)容。

2.4.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是DVT預(yù)防的關(guān)鍵。證據(jù)建議的內(nèi)容包含評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性及具體要求，從而保證患者的安全。指南[27]指出，臨床醫(yī)護(hù)人員使用個(gè)性化的、風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)的和以患者為中心的方法來(lái)評(píng)估住院患者的靜脈血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，目的是提供臨床途徑，以選用適當(dāng)?shù)难A(yù)防種類。因此，護(hù)士可將血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為入院護(hù)理記錄的一部分，對(duì)于手術(shù)患者，在其術(shù)后回歸病房，盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2風(fēng)險(xiǎn)篩查 對(duì)于婦科術(shù)后患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，可選擇Caprini量表、R-Caprini、G-Caprini進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)分結(jié)果制訂DVT預(yù)防措施。郎景和等[28]在Caprini 模型基礎(chǔ)上，制定出了適合我國(guó)婦科手術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的G-Caprini 模型。史軍等[29]通過(guò)對(duì)比Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Rogers 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和G-Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科術(shù)后患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示：G-Caprini靈敏度為36.6%，特異度為 91.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 68.2%，陰性預(yù)測(cè)值為74.3%，預(yù)測(cè)婦科術(shù)后VTE的能力最強(qiáng)。

2.4.3運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī) 機(jī)械預(yù)防包括踝泵運(yùn)動(dòng)、彈力襪(raduated compression stockings，GCS)、間歇性氣動(dòng)壓縮裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)。GCS盡管被證明可以通過(guò)改善靜脈回流速度和靜脈灌注指數(shù)來(lái)降低VTE風(fēng)險(xiǎn)[30]。但由于施壓效果不穩(wěn)定、舒適度欠佳等缺陷，導(dǎo)致其臨床實(shí)用性不足。同時(shí),Dennis等[31]研究發(fā)現(xiàn)，使用GCS增加了皮膚皸裂、潰瘍、水皰和壞死的發(fā)生率。IPC雖然通過(guò)有序充盈產(chǎn)生的生理性機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，從而改善血液瘀滯狀態(tài)。但I(xiàn)PC在使用的標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)度、頻率上有一定差別[17]，且使用時(shí)間長(zhǎng)(>18 h)，患者耐受性要求較高，適用于長(zhǎng)期臥床患者。踝泵運(yùn)動(dòng)不需要借助其他輔助裝置即可完成，對(duì)于患者而言無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且更易獲得，因此，在術(shù)后早期，建議使用踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防婦科術(shù)后DVT。陳廖斌等[32]提出，被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)加快股靜脈血流速度的效果不及主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)(P<0.01)。因此，在麻醉未清醒前，采用被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)輔助改善下肢靜脈回流情況，麻醉清醒后(術(shù)后6 h)即可開(kāi)始實(shí)施主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者逐步過(guò)渡到主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉，可有效防止肌肉萎縮從而降低術(shù)后DVT發(fā)生率[33]。

2.4.4運(yùn)動(dòng)角度及頻率 目前，關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)的操作規(guī)范尚存在爭(zhēng)議，證據(jù)12、13界定了踝泵運(yùn)動(dòng)的節(jié)律、時(shí)間、頻次。研究[34]表明，肌肉收縮與舒張具有時(shí)限性，每個(gè)動(dòng)作保持時(shí)間過(guò)短，則會(huì)影響血液回流；保持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致肌力疲勞，肌肉泵的作用減弱。Li等[23]對(duì)60例股骨干骨折患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究指出，踝泵運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，每個(gè)動(dòng)作保持3 s，此時(shí)，血管的有效擴(kuò)張致股靜脈血流、屈伸肌群力量均已達(dá)高峰，3 s后逐漸下降。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間并非越久越好，通過(guò)對(duì)比5 min、10 min、15 min的血流量、血流速度，發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)10 min左右的情況下，踝泵運(yùn)動(dòng)能使肌肉主動(dòng)牽張擠壓達(dá)到最大，充分發(fā)揮肌肉泵的作用，從而起到預(yù)防血栓的目的[35]。每天運(yùn)動(dòng)20次[36]使股靜脈血液呈現(xiàn)加速、減速的交替狀態(tài)，不僅促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)還可帶來(lái)碳水化合物、微量元素和激素，緩解患者下肢腫脹程度。

2.4.5健康教育 在入院時(shí)，對(duì)存在DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者強(qiáng)調(diào)踝泵運(yùn)動(dòng)的必要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行演練,從而提高術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的依從性，并通過(guò)形式靈活的微視頻供患者和家屬共同學(xué)習(xí)。Hill等[37]指出，無(wú)論患者入住任何科室進(jìn)行診治或手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員均須提供有關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)和未重視DVT預(yù)防所產(chǎn)生的可能后果及踝泵運(yùn)動(dòng)的健康指導(dǎo)信息，無(wú)論是口頭或書面形式提供相關(guān)知識(shí)，均可降低在院患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

3.1基于證據(jù)的踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)臨床實(shí)踐的意義 研究[38]顯示，在無(wú)血栓預(yù)防的情況下，我國(guó)婦科腫瘤術(shù)后DVT的發(fā)生率為 9.6%。而DVT一旦形成，即使得到有效治療和護(hù)理，后期復(fù)發(fā)率依舊較高，且常并發(fā)DVT后綜合征，嚴(yán)重影響患者日常生活能力[39]。相較于其他機(jī)械性預(yù)防DVT的方法，氣壓裝置對(duì)患者依從性要求高且壓力裝置不穩(wěn)；彈力襪舒適度欠佳，增加皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于踝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的DVT預(yù)防尤為顯著[40];踝泵運(yùn)動(dòng)無(wú)需外界設(shè)備輔助，不受時(shí)間地點(diǎn)限制，術(shù)后未清醒患者可采用被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，清醒后指導(dǎo)其主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，經(jīng)濟(jì)安全，風(fēng)險(xiǎn)低。目前，雖然護(hù)士對(duì)于踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防靜脈血栓的態(tài)度是積極的，但相關(guān)知識(shí)和行為規(guī)范有待進(jìn)一步加強(qiáng)。本研究通過(guò)“6S”證據(jù)模型自上而下檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢DVT的相關(guān)研究，并根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由2名參加過(guò)循證課程培訓(xùn)的研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終形成具有臨床借鑒價(jià)值的證據(jù)總結(jié)，便于臨床變革。

3.2踝泵運(yùn)動(dòng)的有效性 踝泵運(yùn)動(dòng)的原理在于通過(guò)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈主動(dòng)活動(dòng)下肢肌群如股四頭肌、脛前后肌、比目魚(yú)肌、腓腸肌、腓骨長(zhǎng)短肌等，通過(guò)肌肉的收縮擠壓促進(jìn)血液回流，改善股靜脈血流峰值，血液回流的增速緩解了血液高凝狀態(tài)，從而抑制下肢DVT發(fā)生。

3.3本證據(jù)總結(jié)的局限性 本研究存在一定的局限性，納入的指南為非循證指南，文獻(xiàn)研究類型較參差，文獻(xiàn)質(zhì)量應(yīng)進(jìn)一步提高。語(yǔ)種僅選擇中英文，可能遺漏其他語(yǔ)種的高質(zhì)量研究。

綜上所述，本研究對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防婦科術(shù)后DVT的最佳證據(jù)進(jìn)行了匯總，為醫(yī)護(hù)人員規(guī)范踝泵運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率提供了循證依據(jù)。但目前尚不能直接復(fù)刻于臨床，尚需結(jié)合具體科室護(hù)理工作量和患者意愿等分析應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)及障礙因素，考慮每一條證據(jù)是否具有適宜性、可行性，并從中提取本土化證據(jù)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，從而提高患者依從性、降低DVT發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。