李艷萍 黃丹丹

(溫州市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦科監(jiān)護(hù)室，浙江 溫州 325000)

死亡應(yīng)對(duì)能力是個(gè)體應(yīng)對(duì)死亡及處理死亡過程中產(chǎn)生的一系列反應(yīng)，包括采取的行為、技巧，以及相關(guān)的信念和態(tài)度[1]。死亡應(yīng)對(duì)能力是護(hù)理專業(yè)人員必不可少的技能，如果護(hù)士缺乏對(duì)死亡的認(rèn)知和準(zhǔn)備，可能增加職業(yè)倦怠等消極態(tài)度[2]。道德勇氣作為護(hù)理工作中的關(guān)鍵特質(zhì)，是指?jìng)€(gè)體需要具備克服恐懼的能力，堅(jiān)持自己的價(jià)值和原則，勇敢地提出對(duì)患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂[3]。其在拓展護(hù)士的社會(huì)道德空間、緩解道德困境、維護(hù)道德操守、幫助護(hù)士個(gè)人和專業(yè)的發(fā)展等方面，受到越來越多的關(guān)注[4]。ICU是醫(yī)院危重癥患者的搶救中心，其臨終護(hù)理需求大，ICU護(hù)士承擔(dān)照護(hù)患者的角色，既是疾病癥狀管理者，也是安靜死亡環(huán)境的創(chuàng)造者，還承擔(dān)著信息傳遞的任務(wù)[5]。相關(guān)研究[6]表明，較高心理資本水平的護(hù)士在面對(duì)工作中的挫折和挑戰(zhàn)時(shí)，會(huì)表現(xiàn)的更為積極、樂觀。本研究在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步了解ICU護(hù)士道德勇氣對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力的影響，并分析心理資本在其中的中介作用，以期為護(hù)理管理者提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 根據(jù)樣本量估算公式為：N=[Max(條目數(shù))]×(5～10)，再加上10%的無效樣本量。本研究的主量表《死亡應(yīng)對(duì)能力量表》共28個(gè)條目，確定本研究樣本量為154～308。采用便利抽樣方法于2021年4-6月對(duì)浙江省6所三級(jí)甲等醫(yī)院的205名ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本單位注冊(cè)護(hù)士。(2)ICU護(hù)齡≥6個(gè)月。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)習(xí)護(hù)士。(2)外院進(jìn)修護(hù)士。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究工具 (1)一般人口學(xué)問卷：筆者通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合本研究實(shí)際情況制定，包括：年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、ICU護(hù)齡、職稱、用工形式等。(2)護(hù)士道德勇氣量表(nurses' moral courage scale,NMCS)：由Numminen等[7]于2018年編制，本研究采用王絲瑤等[8]漢化的中文版量表。該量表共21個(gè)條目，包括4個(gè)維度：道德操守、對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾、同情心及真正與患者同在、道德責(zé)任。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.905，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.778～0.902，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.910，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“與我完全不符”至“與我完全相符”計(jì)為1～5分。量表總分為21～105分，得分越高表明護(hù)士的道德勇氣水平越高。(3)死亡應(yīng)對(duì)能力量表(the coping with death scale，CDS)：由美國(guó)學(xué)者Bugen[9]編制，本研究采用我國(guó)學(xué)者鄭瑞雙等[10]漢化的中文版量表。包括6個(gè)維度，分別為：與他人溝通臨終或死亡的能力、自我死亡接受能力、死亡后事宜處理能力、死亡應(yīng)對(duì)能力、自我死亡感知和表達(dá)能力、生命省察能力，共28個(gè)條目。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.905，CVI為0.832～1.000，具有較好的信效度。采用Likert 7級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”計(jì)為1～7分。量表總分為28～196分，分值越高表示死亡應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。高分組得分為(154.69±10.59)分，低分組得分為(94.98±11.33)分[10]。(4)護(hù)士心理資本問卷(psychological capital quertionnaire,PCQ)：由Luthans等[11]編制，本研究采用駱宏等[12]漢化的中文版問卷。包括4個(gè)維度，分別為：自我效能、希望、韌性及樂觀，共20個(gè)條目。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.923，各條目對(duì)其因素的負(fù)荷系數(shù)在0.542～0.881之間。采用Likert 6級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”計(jì)為1～6分，量表總分20～120分，分值越高表示護(hù)士心理資本水平越高。

1.3資料收集 由研究者向被調(diào)研者說明研究目的，征得對(duì)方同意后通過微信掃問卷星二維碼進(jìn)行在線答題，時(shí)間控制在30 min內(nèi)。設(shè)置答題控制，以保證問卷填寫完整、無漏項(xiàng)，共發(fā)放205份問卷，回收有效問卷201份，有效回收率為98.05%。

2 結(jié)果

2.1ICU護(hù)士一般人口學(xué)特征 ICU護(hù)士年齡為23～50歲，平均年齡(33.75±9.39)歲，其他資料，見表1。

表1 ICU護(hù)士一般人口學(xué)特征

2.2ICU護(hù)士NMCS、CDS及PCQ得分現(xiàn)狀 見表2-4。

表2 ICU護(hù)士NMCS得分(分，

表3 ICU護(hù)士CDS得分(分，

表4 ICU護(hù)士PCQ得分(分，

2.3ICU護(hù)士NMCS、CDS及PCQ得分的相關(guān)性 見表5。

表5 ICU護(hù)士NMCS、CDS及PCQ得分的相關(guān)性(r值)

2.4心理資本在ICU護(hù)士道德勇氣與死亡應(yīng)對(duì)能力間的中介效應(yīng)分析 以道德勇氣為自變量，心理資本為中介變量，死亡應(yīng)對(duì)能力為效應(yīng)變量建立三者之間的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1(掃二維碼獲取)。模型擬合結(jié)果顯示，各指標(biāo)均在參考標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，模型擬合較好，見表6。根據(jù)模型擬合結(jié)果，道德勇氣對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力的直接效果值0.342，心理資本對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力的直接效果值為0.355，以心理資本為中介，道德勇氣對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力的間接效果值為0.417×0.355=0.148。

表6 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

3 討論

3.1ICU護(hù)士道德勇氣、死亡應(yīng)對(duì)能力及心理資本的現(xiàn)狀

3.1.1道德勇氣 道德勇氣屬于情感意志范疇，是個(gè)體在不利的道德情境下去踐行正確的價(jià)值規(guī)范的一種道德力量，有助于將個(gè)體的道德情感轉(zhuǎn)變?yōu)榈赖滦袨閇13]。由此可見，護(hù)士的道德勇氣水平對(duì)其在工作中是否選擇有利于患者病情的道德行為至關(guān)重要。本研究中，ICU護(hù)士的NMCS得分為(68.37±14.44)分。其中，同情心及真正與患者同在維度及道德操守維度得分較高。有學(xué)者[14]認(rèn)為，道德勇氣可以由外在情境激發(fā)，也可以通過內(nèi)在信念引起，但是內(nèi)在的道德信念是外在情境激發(fā)前提和基礎(chǔ)。對(duì)共情能力較高的護(hù)士，其內(nèi)在的道德信念較強(qiáng)烈，面對(duì)患者道德價(jià)值被冒犯的情境，表現(xiàn)出一定水平的道德勇氣。道德操守指在有可能承擔(dān)他人的負(fù)面后果的情況下，依然能夠堅(jiān)持職業(yè)和醫(yī)療保健的基本原則和價(jià)值觀。ICU護(hù)士責(zé)任重大，能夠?qū)⒌赖乱?guī)范視為與生命一體，能夠不顧危險(xiǎn)去捍衛(wèi)道德價(jià)值，展示出道德勇氣。

3.1.2死亡應(yīng)對(duì) 在ICU的工作環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員工作壓力大，需要面對(duì)重癥患者死亡帶來的負(fù)性情緒，因此，護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力尤為重要。其不僅可以改善自身負(fù)性情緒體驗(yàn)，還能夠讓護(hù)理人員更好地參與患者的臨終護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士CDS得分(139.24±20.37)分，處于中等水平，與李鳳俠等[15]對(duì)合肥市腫瘤科護(hù)士的相關(guān)調(diào)查結(jié)果相似。條目均分中，生命省察能力得分最高，死亡后事宜處理能力次之。分析原因(1)可能是由于ICU的特殊屬性，家屬不能在病床前照護(hù)患者，護(hù)士作為與重癥患者接觸最多的醫(yī)療工作者，對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)更加深刻，更能身臨其境、感同身受地省察生命。(2)重癥患者死亡率高，ICU護(hù)士對(duì)死亡患者遺體料理、殯葬服務(wù)等處理流程更加熟練，該維度得分較高。國(guó)外學(xué)者[16]調(diào)查顯示，護(hù)士及助理護(hù)士缺乏臨終溝通能力，存在一定程度的臨終溝通困難。對(duì)我國(guó)護(hù)士而言，受傳統(tǒng)文化影響，護(hù)士比較避諱思考死亡或回答死亡的有關(guān)問題，導(dǎo)致護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力還存在較大提升空間。護(hù)理管理者應(yīng)重視ICU護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力，了解其培訓(xùn)需求，制定多種方式、多種途徑，個(gè)性化、規(guī)范化的培訓(xùn)計(jì)劃，如：死亡病例討論、心理疏導(dǎo)工作坊等，引導(dǎo)護(hù)士樹立正確的臨終護(hù)理態(tài)度和死亡應(yīng)對(duì)能力。

3.1.3心理資本 心理資本是一種特定的積極心理狀態(tài)，是個(gè)體在生長(zhǎng)、發(fā)育過程中表現(xiàn)出來的態(tài)度與潛能，對(duì)改善個(gè)體的心理健康和減少壓力反應(yīng)具有正向推動(dòng)作用[17]。本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士心理資本總得分為(91.49±13.36)分，處于中等水平，與郝翠平等[18]研究結(jié)果相似。其中，自我效能感維度均分得分最高，其次為韌性維度。分析可能與ICU護(hù)理人員專業(yè)綜合能力高有關(guān)，專業(yè)能力強(qiáng)的護(hù)士能夠更好地識(shí)別、處理患者病情變化，在工作中更得心應(yīng)手。且ICU作為重癥患者集聚的科室，能夠得到醫(yī)院各部門的重視，護(hù)士在醫(yī)院的重視程度也相應(yīng)較高，導(dǎo)致其自我效能水平較高。韌性也是抗挫折能力的體現(xiàn)，ICU工作強(qiáng)度大，護(hù)士長(zhǎng)期處于高負(fù)荷的工作環(huán)境中，對(duì)其能力和素質(zhì)的提升較多，韌性較強(qiáng)。

3.2ICU護(hù)士道德勇氣與死亡應(yīng)對(duì)能力、心理資本的相關(guān)性 本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，ICU護(hù)士道德勇氣、死亡應(yīng)對(duì)能力之間存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，即ICU護(hù)士道德勇氣水平越高，其死亡應(yīng)對(duì)能力水平也越高，反之亦然。分析原因可能為，道德勇氣高的護(hù)士能夠在面對(duì)已知風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，基于道德價(jià)值觀堅(jiān)持做對(duì)患者有益的事情，保持積極的臨終護(hù)理態(tài)度。研究[19]顯示，有積極臨終護(hù)理態(tài)度的護(hù)士對(duì)死亡的恐懼逃避越低，接受度越高。當(dāng)其面對(duì)患者死亡的一系列事件，能夠遵從本心積極地完成臨終護(hù)理，死亡應(yīng)對(duì)能力較高。在道德勇氣與心理資本的關(guān)系中，二者的相關(guān)系數(shù)相對(duì)不高(P<0.01)，可能與道德勇氣在心理層面表現(xiàn)不顯著有關(guān)，但也能夠體現(xiàn)一定水平的正相關(guān)關(guān)系?？梢哉J(rèn)為，高道德勇氣的ICU護(hù)士心理資本水平較高。分析原因?yàn)椋哂休^高水平道德勇氣的護(hù)士，更有信心面對(duì)工作中的困難，找到解決問題的辦法，并且及時(shí)調(diào)整心態(tài)應(yīng)對(duì)工作中的壓力，體驗(yàn)較多的積極情緒，心理資本水平較高。

3.3ICU護(hù)士心理資本在道德勇氣與死亡應(yīng)對(duì)能力間的中介作用 本研究路徑分析結(jié)果顯示，道德勇氣可以通過心理資本間接影響ICU護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力，中介效應(yīng)值達(dá)到14.8%，可以認(rèn)為心理資本能夠部分中介ICU護(hù)士道德勇氣與死亡應(yīng)對(duì)能力間的關(guān)系。分析原因可能是ICU護(hù)士時(shí)常感受患者死亡相關(guān)事件的負(fù)性體驗(yàn)，導(dǎo)致其經(jīng)歷生理、情感及精神上的倦怠，產(chǎn)生負(fù)面心理[20]。高水平的道德勇氣促使醫(yī)護(hù)人員愿意參與工作中倫理問題的討論，促進(jìn)彼此間的尊重與合作關(guān)系，進(jìn)而降低道德困擾，以更樂觀的狀態(tài)投入工作，心理資本水平較高。心理資本強(qiáng)調(diào)個(gè)人積極心理力量的內(nèi)因，這種內(nèi)在力量能夠幫助個(gè)體更好地面對(duì)工作壓力[21]。因此，當(dāng)ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)工作中患者死亡的壓力時(shí)，高心理資本水平能夠?qū)ψo(hù)士的臨終護(hù)理態(tài)度及死亡應(yīng)對(duì)能力有促進(jìn)作用。提示護(hù)理管理者應(yīng)密切關(guān)注ICU護(hù)士的道德勇氣，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，給予死亡相關(guān)話題培訓(xùn)和討論，幫助護(hù)士樹立正確的道德價(jià)值觀及臨終護(hù)理態(tài)度，降低死亡恐懼。同時(shí)，可以通過心理疏導(dǎo)工作坊、談心談話等方式幫助護(hù)士建立積極的心理狀態(tài)，改善個(gè)體的心理資本水平，提高其死亡應(yīng)對(duì)能力，從而降低護(hù)士的負(fù)性情緒體驗(yàn)，更好地參與護(hù)理工作。

綜上所述，ICU護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力還存在一定提升空間，道德勇氣水平不僅會(huì)直接影響死亡應(yīng)對(duì)能力，還能通過影響心理資本水平從而對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力產(chǎn)生間接影響。提示護(hù)理管理者應(yīng)重視ICU護(hù)士道德勇氣的培養(yǎng)和提升，通過提高其心理資本水平，進(jìn)而提高護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力。但本研究?jī)H小范圍對(duì)幾所醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，樣本人群的代表性不強(qiáng)，后續(xù)可以多中心聯(lián)合開展研究。且可以通過質(zhì)性研究深入了解ICU護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力，結(jié)合量性、質(zhì)性研究開展干預(yù)性研究，通過護(hù)理管理手段，增加ICU護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力，從而提升護(hù)理質(zhì)量。