陸露 朱春雷 金鑠

(北華大學附屬醫(yī)院手足顯微外科,吉林 吉林 132000)

糖尿病足在老年患者中的發(fā)病率逐年升高〔1〕，由于其發(fā)病基礎包括周圍神經(jīng)、外周血管病變〔2〕，常導致形成嚴重、難愈合的創(chuàng)面，而創(chuàng)面的遷延不愈及老年患者的全身狀態(tài)下降又極易引起創(chuàng)面發(fā)生感染，感染的創(chuàng)面會進一步加劇創(chuàng)面的擴大，治愈較為困難。很多患者經(jīng)過長時間的治療后仍以截肢甚至多次不同平面截肢為結(jié)局，其導致的截肢約占非外傷截肢中的84%〔3〕，而保肢治療的病程較長，給患者在生理、心理及經(jīng)濟上帶來了極大負擔。因此制定老年糖尿病足合并感染的治療方案，加快創(chuàng)面的愈合、減少大截肢的發(fā)生、縮短治療時間尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取科室自2017～2021年收治住院接受治療的老年糖尿病足合并感染患者90例，進行治療效果觀察研究，病例均經(jīng)過倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。包括男52例，女38例，年齡60～81歲，平均(71.5±4.582)歲，Wagner分級為2～4級。隨機分為實驗組：1組使用負壓封閉引流技術(VSD)吸引聯(lián)合慶大霉素+維生素B12持續(xù)沖洗，兩組單純使用VSD〔4，5〕吸引，每組30例。對照組：常規(guī)換藥不使用VSD 30例。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。納入標準：無惡性高血壓、嚴重心肺功能障礙、終末期腎病等疾病，患者有自主行為能力。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1圍術期治療 經(jīng)內(nèi)分泌科系統(tǒng)治療，維持空腹血糖維持6～9 mmol/L，完善血常規(guī)+C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率、生化綜合、創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、患肢X線、下肢血管彩超、電子計算機斷層掃描血管造影(CTA)等檢查，如有嚴重下肢動脈閉塞、狹窄等血管阻塞性疾病，則先由血管外科進行介入治療，改善下肢血供，隨后盡快手術治療。經(jīng)驗性應用抗生素，依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行更換。

1.2.2手術治療 在神經(jīng)阻滯麻醉下進行，不使用止血帶，清理足部創(chuàng)面壞死、失活及感染組織，探查是否存在潛行創(chuàng)道并予以充分的切開引流，將外露肌腱切除，去除死骨，如近心端骨干骨質(zhì)無明顯受累，趾(跖)骨頭關節(jié)面可暫予保留，后期手術依情截骨，同時盡可能保留健康的骨與皮膚間軟組織以保護血供，清理至創(chuàng)面滲新鮮血，用碘伏及生理鹽水反復沖洗，如創(chuàng)面有惡臭味則用適量雙氧水沖洗后再用生理鹽水徹底沖洗。實驗組依據(jù)創(chuàng)面形狀修剪VSD覆蓋并貼膜，檢查密閉性良好后無菌敷料包扎。對照組予以無菌敷料包扎。均石膏或支具保護。術中留取感染組織送檢細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。

1.2.3術后治療 實驗1組用慶大霉素+維生素B12加入生理鹽水，連接VSD進水管，24 h不間斷持續(xù)低速沖洗，實驗2組單純用VSD持續(xù)負壓吸引，注意維護VSD的密閉性及沖洗、引流的通暢性，每日觀察兩組引流液的性狀，隔日觀察創(chuàng)緣皮瓣血運，術后每5～7 d或根據(jù)VSD密閉及引流情況進行下一次清創(chuàng)手術，依情閉創(chuàng)(縫合、植皮或皮瓣移植術)。對照組則依據(jù)創(chuàng)面情況每1～3 d換藥1次，適時清理創(chuàng)面壞死失活組織，觀察創(chuàng)面恢復情況及創(chuàng)緣血運，直至創(chuàng)面上皮化或具備植皮、皮瓣移植手術條件。同時3組均輔以抗感染(依據(jù)術中細菌培養(yǎng)+藥敏試驗調(diào)整抗生素)、改善微循環(huán)、降糖等支持對癥治療。

1.2.4觀察指標 對實驗1、2組創(chuàng)面恢復至具備閉創(chuàng)條件的時間、閉創(chuàng)至創(chuàng)面愈合時間、手術次數(shù)等指標進行記錄。具備閉創(chuàng)條件指創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陰性、無明顯感染性滲出和炎性肉芽、新生肉芽發(fā)育良好、無肌腱骨骼等深部組織外露、無潛在創(chuàng)腔。手術次數(shù)包括閉創(chuàng)手術。愈合標準為創(chuàng)面閉合、無滲出、拆線。記錄對照組換藥次數(shù)、總體外科治療時間。對比3組總體外科治療時間。對3組更高平面截肢例數(shù)進行記錄、對比。對3組疼痛程度進行評估(治療期間疼痛最嚴重程度)，評估方式采用視覺模擬評分(VAS)，記錄并對比。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

實驗1組創(chuàng)面恢復至具備閉創(chuàng)條件的時間、閉創(chuàng)至創(chuàng)面愈合時間、手術次數(shù)均明顯少于實驗2組(P<0.05)，見表2。實驗1、2組均總體外治療時間〔(30.67±6.22)d、(39.83±6.69)d)〕明顯短于對照組〔(52.03±7.70)d,P<0.05〕，其中實驗1組明顯短于實驗2組(P<0.05)。對照組平均換藥次數(shù)(17.47±3.51)次。 實驗1組無因病情進展導致更高平面截肢發(fā)生，實驗2組中有4例發(fā)生更高平面截肢，實驗1組更高平面截肢例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。治療期間實驗1組VAS〔(5.48±1.15)分〕，實驗2組〔(5.65±0.82)分〕差異不明顯，實驗組明顯小于對照組〔(7.62±1.00)分，P<0.05〕。

表2 實驗1組與實驗2組觀察指標對比

3 討 論

糖尿病足在我國糖尿病患者中發(fā)病率4%～10%，糖尿病外周血管病變致下肢中、小動脈硬化閉塞，微循環(huán)障礙，局部血運障礙，進一步惡化了足部損害。糖尿病周圍神經(jīng)病變會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失，使足部缺乏對有害刺激的保護極易引起機械或溫度的損傷，一旦下肢或足部皮膚受損后又使傷口不易修復〔6，7〕。血管和(或)神經(jīng)病變加快糖尿病足病程的進展，所致截肢為其最嚴重的并發(fā)癥。全世界每20 s就有1個人因為糖尿病遭受下肢截肢，有研究指出我國糖尿病患者的總截肢率為19.03%，其中大截肢率為2.14%，小截肢率為16.88%。大截肢后對患者身心及工作生活均造成嚴重影響，甚至加快患者的死亡〔8～10〕，為此盡量避免大截肢在糖尿病足的治療中顯得尤為重要。更有效地治療創(chuàng)面、早期將創(chuàng)面局限，進行合理的小截肢，顯著降低了大截肢率。僅通過手術處理創(chuàng)面后按照傳統(tǒng)方式換藥進行治療，往往在處置時產(chǎn)生劇烈的疼痛，不僅所需治療時間長，多次換藥對患者心理生理均造成不適及負擔，也增加了醫(yī)務人員的工作量。近年來負壓封閉引流技術已在糖尿病足的治療中被廣泛應用，其優(yōu)點在于：維持創(chuàng)面穩(wěn)定、引流滲出物、減輕組織水腫、增加創(chuàng)面血流量、促進細胞增殖及肉芽組織生長、減少不利于傷口愈合因素并增加利于傷口愈合的因素〔11～13〕。在應用VSD時，創(chuàng)面濃稠的分泌液易引起堵塞，使引流失效，影響治療效果。有學者通過VSD進液管注入藥液，將創(chuàng)面在灌注液中浸潤一段時間后繼續(xù)負壓封閉吸引，但這樣又常會引起灌注液在創(chuàng)緣貼膜下聚集甚至外滲，引起皮膚水腫影響血運，或者破壞密閉性，使裝置失效，增加感染概率?，F(xiàn)有研究表明慶大霉素+維生素B12可以促進感染創(chuàng)面愈合〔14～17〕，為此近年來采用持續(xù)沖洗引流的方法，將慶大霉素+維生素B12加入生理鹽水后，通過VSD進液管注入封閉創(chuàng)面內(nèi)，同時以較低壓力進行負壓封閉吸引，這樣既可以降低創(chuàng)面分泌物、感染物的黏性，更易引流并防止引流管堵塞，又可以利用藥物對創(chuàng)面進行沖洗，達到治療和促進愈合的作用。本研究認為VSD聯(lián)合慶大霉素+維生素B12持續(xù)沖洗有利于糖尿病足創(chuàng)面的恢復，減少大截肢率。同時也發(fā)現(xiàn)在糖尿病足的治療中應用VSD，可以顯著減輕患者在治療期間產(chǎn)生的疼痛，提高患者的舒適程度，降低VSD覆蓋區(qū)域的不適感，提高患者的滿意度。