劉婷婷 李萬浪 張文慧 馬飛翔 陳萬流

(1江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005；2鹽城市第三人民醫(yī)院；3新沂市中醫(yī)院)

腦卒中患者度過急性期后常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙缺失癥，以失眠最為常見〔1〕。腦卒中后失眠不僅誘發(fā)引起患者神經(jīng)生理功能失調(diào)，還會影響機(jī)體日常功能，影響患者心理健康及早期肢體功能康復(fù)鍛煉速度，加重軀體負(fù)擔(dān)，影響腦卒中后康復(fù)進(jìn)程〔2,3〕。因此積極治療老年腦卒中后失眠尤為重要。目前臨床針對腦卒中后失眠患者多進(jìn)行心理干預(yù)、藥物及物理治療等，以改善患者睡眠狀況，但老年人年齡較大，認(rèn)知能力較差，心理干預(yù)情況不甚理想，且西藥治療易產(chǎn)生依賴性，臨床不建議長期使用，臨床治療受限。中醫(yī)療法治療失眠具有良好療效，且具有安全性高、依從性好等優(yōu)勢，其中以耳穴壓豆最為常見，通過使用王不留行籽按壓耳穴，以刺激耳廓穴位藥物經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，發(fā)揮調(diào)節(jié)臟器功能及平衡內(nèi)分泌的作用，達(dá)到治療失眠的目的〔4,5〕。針灸治療失眠多采用瀉法，而溫針灸則是將針灸與艾灸相結(jié)合的方式，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血作用，而三陰交屬足太陰脾經(jīng)，可調(diào)節(jié)人體陰陽與氣血，三陰溫針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、和中安神之效〔6〕。但目前針對三陰交溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆治療老年腦卒中后失眠的研究并不多見，本研究擬分析三陰交溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆治療老年腦卒中后失眠的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇2020年6月至2021年6月于鹽城市第三人民醫(yī)院和新沂市中醫(yī)院治療的82例老年腦卒中后失眠患者，所有患者簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》〔7〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠符合《中國成人失眠診斷與治療指南》〔8〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔9〕中不寐痰熱心擾證，主癥：不寐、心煩、胸悶脘痞；次癥：口苦、泛惡噯氣、頭昏目眩、痰多口黏；舌脈：舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。滿足以上主癥三項(xiàng)或兩項(xiàng)，并兼有兩項(xiàng)次癥以上，結(jié)合舌脈即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②失眠發(fā)病在腦卒中后；③均為首次發(fā)病者；④入院治療后腦卒中病情控制，意識清楚，可配合完成相關(guān)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前伴有嚴(yán)重睡眠障礙病史者；②腦卒中發(fā)病前2 w使用過輔助睡眠類藥物者；③發(fā)病后遺留認(rèn)知功能障礙、意識不清、語言交流不暢者；④穴位局部出現(xiàn)皮膚潰破者，無法實(shí)施針灸治療者；⑤依從性較差者。根據(jù)交替分組法將其分為兩組各41例。對照組女22例，男19例；年齡60～76歲，平均(68.37±5.09)歲；失眠病程5～42 d，平均(10.63±3.68)d。觀察組女24例，男17例；年齡60～78歲，平均(68.70±4.87)歲；失眠病程6～45 d，平均(10.56±3.91)d。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均參照《腦血管病防治指南：試行版》〔10〕中相關(guān)防治治療方案，給予常規(guī)抗凝、降壓降血脂、控糖等治療，并指導(dǎo)患者合理飲食、控制情緒及功能鍛煉，以促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)。

1.2.1對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療，取神門、皮質(zhì)下、交感、心穴，常規(guī)局部消毒，將王不留行籽粘貼于0.6 cm的醫(yī)用膠布中，對準(zhǔn)消毒穴位貼敷，用手指按壓，3 min/次，3～5次/d，貼敷1次可持續(xù)使用2～4 d，耳穴按壓以耳朵發(fā)熱、發(fā)紅、發(fā)脹為宜，并根據(jù)患者失眠情況選擇單耳或雙耳壓穴(以雙耳交替多)，連續(xù)治療6 w。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合三陰交溫針灸治療，取患者雙側(cè)三陰穴，常規(guī)消毒皮膚后，采用長40 cm，直徑0.3 mm的一次性針灸針，快速直刺進(jìn)針，行提插捻轉(zhuǎn)法得氣后使得患者酸麻脹感后，在針灸柄上套上一段艾柱，自下端點(diǎn)燃施灸，溫針灸過程中避免艾柱條掉落燙傷皮膚，1壯/次，8 min/壯，留針30 min/次，1次/d，5次/w，連續(xù)治療6 w。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后6 w分析中醫(yī)證候評分及睡眠質(zhì)量。(1)中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔9〕進(jìn)行中醫(yī)證候評估，分別根據(jù)主癥(不寐、心煩、胸悶脘痞分)及次癥(口苦、泛惡噯氣、頭昏目眩、痰多口黏)嚴(yán)重程度計(jì)分，其中無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分，0、1、2、3分，舌脈根據(jù)有無計(jì)0、1分，總分32分，評分越高中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。(2)睡眠質(zhì)量：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量評估表(PSQI)〔11〕評估，包括入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能、催眠藥物應(yīng)用7個維度，均采用4級(0～3分)評分法，總分21分，評分越高睡眠質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后6 w，兩組中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且觀察組較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

2.2兩組治療前后PSQI評分比較 治療后6 w，兩組睡眠質(zhì)量、睡眠時間、催眠藥物應(yīng)用評分、PSQI總分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI各維度評分比較〔M(P25，P75)，n=41，分〕

續(xù)表2 兩組治療前后PSQI各維度評分比較〔M(P25，P75)，n=41，分〕

3 討 論

祖國醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛為主要病機(jī)，并在情志不暢、內(nèi)傷積損、外邪侵體等誘因作用下，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上沖腦竅而致病發(fā)〔12〕。失眠在祖國醫(yī)學(xué)中被歸屬于“不寐”“目不瞑”等范疇，認(rèn)為病因病機(jī)與憂思過度、邪氣客與臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰、胃不和則臥不安等有關(guān)〔13〕。《素問·逆調(diào)論》一文中提出胃不和則臥不安，故飲食無度、損傷脾胃，脾胃失司，而致氣化無力，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，致痰阻中焦，痰熱內(nèi)擾，而至失眠。

腦卒中與不寐病因綜合來看，兩者之間存在諸多相通性，病理因素均有痰、火(熱)、虛，且病因均與飲食不節(jié)、情志不遂、正氣虧虛等相關(guān)，且二者基本病機(jī)均與陰陽失衡相關(guān)〔14〕。腦卒中后情緒異?；蜻^度憂思病情，至心脾受訓(xùn)損，心神失養(yǎng)則不寐；腦卒中后氣血虧虛，正氣虧損，而致心失所養(yǎng)而不寐，易或是腦卒中后臟腑功能失調(diào)或不思飲食，致脾胃受損，釀生痰熱，上擾于心或痰阻中焦，而不得安寐〔15，16〕。故腦卒中后不寐主要病機(jī)可概括為陰陽失交、臟腑功能失調(diào)、情志不遂。中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和臟腑陰陽為主要原則。

中醫(yī)治療腦卒中后失眠尚未制定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中針灸、灸法、耳穴壓豆等方法均在失眠治療中取得良好效果?！鹅`柩·口問》一文中記載“耳者，宗脈之所聚也”，與臟腑功能密切相關(guān)，故耳穴可反映及治療相關(guān)疾病，且使用的王不留行選穴刺激可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能及調(diào)和陰陽的作用〔17〕。三陰交屬太陰脾經(jīng)，是針灸治療失眠的常用腧穴，可浮陽入陰，神守于內(nèi)，具有養(yǎng)血安神之效〔18〕。本研究結(jié)果提示三陰交溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆治療可改善老年腦卒中后失眠患者失眠癥狀，提升睡眠質(zhì)量。分析其原因?yàn)閷?shí)施耳穴壓豆治療取神門、皮質(zhì)下、交感、心穴刺激，其中神門穴輸出的氣血與心經(jīng)本源相同，可補(bǔ)心經(jīng)元?dú)?、平陰陽在，刺激該穴具有補(bǔ)心益氣，安神降火作用。皮質(zhì)下穴可抑制大腦皮質(zhì)興奮及抑制功能失調(diào)引起的疾病，針刺該穴可改善患者失眠、多夢及情緒問題。交感對自主神經(jīng)功能具有良好的調(diào)節(jié)作用，刺激該穴可起到解痙鎮(zhèn)痛作用；心主神志，刺激心穴可寧心安神，清瀉心火。因此刺激上述穴位可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠的作用。

針法是治療失眠常用的一種安全有效、無副作用的中醫(yī)療法，可通過調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽出入治療失眠。而溫針灸是針法中的一種，即將艾絨裹于針尾，點(diǎn)燃加熱以達(dá)到治療疾病的方法，不僅具有艾灸溫經(jīng)散寒、升陽舉陷、行氣通絡(luò)等作用，還同時兼具針刺經(jīng)穴配伍與針刺手法結(jié)合作用的疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽及調(diào)節(jié)臟腑的作用〔19〕。因?yàn)闇蒯樉木C合艾灸與針刺效能，以針刺為主，通過針體將熱力傳入取穴經(jīng)絡(luò)，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)整體與局部協(xié)調(diào)，達(dá)到調(diào)節(jié)全身，標(biāo)本兼治的目的。而三陰交出自《針灸甲乙經(jīng)》，位于脛骨內(nèi)側(cè)面后院，左右兩穴，屬太陰脾經(jīng)，是肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三條陰經(jīng)交會穴，具有補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)胃、調(diào)血養(yǎng)血、滋陰潛陽、安神助眠的作用〔20〕。因此腦卒中后失眠患者溫針灸三陰穴可起到調(diào)節(jié)陰陽及臟腑功能，改善睡眠。而溫針灸三陰交與耳穴壓豆兩者聯(lián)合治療，其中溫針灸可有效刺激全身經(jīng)絡(luò)，推動機(jī)體分泌大腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)睡眠-覺醒周期的形成，而耳穴壓豆則發(fā)揮調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，兩者聯(lián)合相互補(bǔ)充作用，增強(qiáng)調(diào)節(jié)臟腑功能作用，調(diào)節(jié)陰陽平衡，達(dá)到鎮(zhèn)靜、寧心安眠，治療失眠的目的。

綜上，老年腦卒中后失眠患者實(shí)施三陰交溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆治療，利于改善患者失眠癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量。