李東頂，史光偉，郭宏明，葛開發(fā)，薛進旭，梁永林△

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；

2 酒泉市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)控與臨床藥學(xué)，甘肅 酒泉 735000；

3 南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000

《素問·水熱穴論篇》載：“帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！保?］91-92此篇流傳后世、影響深遠，但諸多醫(yī)家在注解《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》時，多將此條文闡發(fā)為“腎為胃之關(guān)”或“腎為胃腑之關(guān)”，其理論與應(yīng)用也將腎與胃及胃腑的生理功能和病理關(guān)聯(lián)作為“腎者，胃之關(guān)”的理論核心［2］。而明清醫(yī)家傅山-陳士鐸一脈又對此多加論證，提出了“胃為腎之關(guān)”的不同觀點［3-4］，喻嘉言在《醫(yī)門法律》中也認為“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不開，則水無輸泄，而為腫滿；關(guān)門不閉，則水無底止，而為消渴”［5］，提示以上這些疾病都可以考慮“從腎關(guān)論治”，后世學(xué)者對該條文爭議諸多。筆者通過查閱文獻結(jié)合對原文的理解發(fā)現(xiàn)“腎者，謂之關(guān)也”之見義在理論與應(yīng)用上更合乎邏輯，故擬將條文“腎者，謂之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”所含的學(xué)術(shù)思想進行探討，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 “腎者，謂之關(guān)也”考

1.1 學(xué)術(shù)界“腎者，謂之關(guān)也”之見識崔伯瑛［6］對以前注家之言進行了分析，認為“腎者胃之關(guān)”乃是牽強附會、強圓其說，其癥結(jié)在于對“胃”一詞的訓(xùn)釋，提出“胃”乃“謂”，考“胃”乃“謂”之省假，是典型的通假字，“腎者胃之關(guān)”即“腎者謂之關(guān)”或“腎者為之關(guān)”；劉榮喜［7］同樣執(zhí)此“胃”乃“謂”之省假，當作為通假字看待的觀點。全國名老中醫(yī)張?zhí)品ǎ?］以“腎不僅在水液代謝中起關(guān)鍵作用，而且在整個藏象學(xué)說中也具有至關(guān)重要的作用”同樣主張“腎者，謂之關(guān)也”。張如青［9］也認為“腎臟是人體水液運行代謝的關(guān)（關(guān)口），其本意與胃無涉”，“腎者，胃之關(guān)也，即腎者，謂之關(guān)也”。李榮科等［10］從訓(xùn)詁學(xué)、中醫(yī)臟腑理論、中醫(yī)病機學(xué)、中醫(yī)臨證等角度進行分析，同樣認為“胃”乃“謂”之省借字，“腎者，胃之關(guān)”即“腎者，謂之關(guān)”。李海峰［11］也以“腎為水之關(guān)”為據(jù)認為“胃”為“謂”，即“腎者謂之關(guān)”。綜上述觀點，可以看出拋開“胃關(guān)”的混淆，單純從“腎關(guān)”完全能夠解讀“腎者，謂之關(guān)也”，也完全能夠高度概括“腎關(guān)”之功能。

1.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》原旨原義之見識筆者認為對經(jīng)典條文的解讀首先應(yīng)該從條文語境出發(fā)，而積極嘗試回歸原文并以探尋作者初旨為益！通過反復(fù)研讀《素問·水熱穴論篇》［1］91-92全文內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)該篇主要討論水病的病因病機和四時熱病的取穴深淺，可以簡單分為“水穴論”（前半部分）和“熱穴論”（后半部分）兩部分。

全文前半部分以黃帝“少陰何以主腎，腎何以主水？”的發(fā)問開頭，由“岐伯”高度概括為“其本在腎，其末在肺”。接著分別提出“腎何以能聚水而生病”“諸水皆生于腎乎”以及“水俞五十七處者是何主也”三方面的問題，“岐伯”則緊密圍繞“肺為喘呼”“腎為水腫”“肺為逆不得臥”等“聚水生病”的病理情形以及“水之所客（筆者認為“客”當作客居、侵犯解讀）”的相應(yīng)穴位的內(nèi)涵一一解析。而后半部分則是闡述在治療春、夏、秋、冬之“四時熱病”時取穴深淺的區(qū)別與內(nèi)在機理。本文只涉及前半部分內(nèi)容，后半部分暫不予討論。

分析章節(jié)排列與段落大意，發(fā)現(xiàn)本篇所列“水病”之根本糾結(jié)于“腎臟系統(tǒng)”，而與“胃腑系統(tǒng)”無直接、密切的關(guān)系。又倘若論水腫一類疾病只言“胃腑系統(tǒng)”而不提其他臟腑系統(tǒng)（如脾、肺、三焦、膀胱等）則又明顯不合理。故可知，此篇解讀“水病”之要在于“腎關(guān)”，因此“腎者，胃之關(guān)也”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文旨義應(yīng)為“腎者，謂之關(guān)也”，則傅山、陳士鐸等對該句條文的解讀當屬偏誤。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎者，謂之關(guān)”內(nèi)涵探析

《素問·水熱穴論篇》中“腎者，謂之關(guān)也”［1］91-92句式已經(jīng)明確，依全篇對“腎者，謂之關(guān)也”的描述，臨床表現(xiàn)為“關(guān)門不利，聚水從其類”以及“上下溢于皮膚之水腫”，將其生理和病理方面所含內(nèi)容大概可以總結(jié)為以下方面：

2.1 生理上解“腎者，謂之關(guān)也”從生理上論“腎者，謂之關(guān)也”。一方面，腎陽所主“蒸騰氣化”為機體對水谷精微化生、輸布、排泄提供了原（元）動力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈份d：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”［1］1《素問·逆調(diào)論篇》指出“腎者水臟，主津液，主臥與喘也。”［1］55謂之“關(guān)”，是因為可以將這種“主水”理解為開、闔兩個方面。又《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也?！保?］37可知水液代謝與肺（在上）、脾/胃（在中）、腎/膀胱（在下）密切相關(guān)。

但不管是肺氣所司主的通調(diào)水道，胃中精微的游溢布散，脾對精微的布散轉(zhuǎn)輸，還是膀胱的蒸騰氣化，這在上、在中、在下有關(guān)水液代謝的功能都需要腎陽的推動、溫煦、蒸騰、氣化，腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能。而這種由腎陽（元陽）所激發(fā)、推動的全身水氣/津液向上、向外的輸布都可以理解為“開”，而與之對應(yīng)的向內(nèi)、向下的停聚、排泄又可以理解為“合”，腎陽充足以溫煦推動、蒸騰氣化，則其他臟腑就有原動力將水液“開”而布散周身、臟腑、肌表且能正?！昂稀倍判挂园l(fā)揮其正常的生理作用，一旦腎陽不足則水液“合”而停聚于上、中、下又不待正常“開”而輸布則表現(xiàn)出多方面的病理狀態(tài)，而這種司主開合的功能亦即“謂之關(guān)”。

另一方面，《素問·金匱真言論篇》載：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”［1］5，腎之“關(guān)竅”二陰是水液氣化排出的通道，二陰亦見“開合”兩種狀態(tài)，生理的開合，以及病理的開合，二者息息相關(guān)。二陰異常閥閉則水液停聚不得下通，也可誘發(fā)氣滯、氣停，水氣停集就會派生出一系列問題：留于胃則嘔，漬于腸間則利，溢于皮膚則腫，凌于心則悸，射于肺則咳……也就有了月付 腫、水腫、咳喘等問題。

2.2 病理上解“腎者，謂之關(guān)也”

2.2.1 “關(guān)門不利，故聚水而從其類” 陳士鐸在《辨證錄·臌脹門》中謂“夫腎司開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔，陽太盛則水道大開，陰太盛則水道常閉，陽為腎中之火，陰為腎中之寒也?！保?-4］因此陽虛則水液不得化氣，水道閉塞，聚水而從其類：肺不能通調(diào)水道于膀胱又灑陳式微，則病于上；脾不能散水精輸布于肺，而病于中；膀胱之水不能氣化，小便不利，而病于下。

病于上。《素問·逆調(diào)論篇》載“腎者水藏，主津液，主臥與喘。”［1］55與《素問·水熱穴論篇》載“肺為喘呼”“肺為逆不得臥”內(nèi)涵相通［1］91-92。常見的哮喘，就是“病于上”的水液代謝失調(diào)類疾病。其中，若由于腎陽不足，腎的氣化作用減弱，陽氣不得推動、氣化，肺氣不能很好地司主通調(diào)水道，水液氣化失調(diào)，就會產(chǎn)生痰飲水邪，停聚在肺，影響肺氣宣發(fā)肅降功能而產(chǎn)生或誘發(fā)哮喘。哮喘的發(fā)病部位在肺，但引起哮喘的根本在于陽氣的推動、氣化失司。田棟等［12］認為腎的氣化功能失常，容易產(chǎn)生痰飲水邪，從而誘發(fā)哮喘，對于哮喘的治療采用溫補腎陽法。

病于中。鼓脹病常與脾、腎、肝三臟失調(diào)有關(guān)，是一種常見“病于中”的水液代謝失調(diào)類疾病。蔣俊民［13］依《素問·腹中論篇》“時故當病，氣聚于腹也”及《諸病源候論·水腫病諸候》“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大”認為“鼓脹的發(fā)生歸因于氣滯氣聚”，并指出“鼓脹的發(fā)生是由于水液不能正常代謝，停聚在身體某一部位而形成‘水毒’，與氣結(jié)聚，共同致病?！薄澳I主水”即為關(guān)鍵。高風(fēng)琴等［14］通過文獻數(shù)據(jù)分析總結(jié)出“鼓脹-腎陽虛水停型”的常見癥狀體征為“腹大脹滿，早寬暮急，尿少，倦怠乏力，納食減少，畏寒肢冷，口淡不渴，或腰膝疲軟，下肢水腫，便溏或便秘，經(jīng)閉或經(jīng)少，或性欲減退，面色晦暗，脅下積塊，或身目發(fā)黃，黃色晦暗，舌質(zhì)淡紅舌體胖邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈沉弱”，并統(tǒng)計出腎陽虛水停型占現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“難治性腹水”患者的66.7%。這也是“關(guān)門不利，聚水而從其類”的一個方面，開拓了“鼓脹從腎論治”的思路。

水腫也見病于中?！啊舷乱缬谄つw，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！辈徽撌瞧つw還是四肢，中醫(yī)學(xué)認為都由脾胃所主，但脾胃后天陽氣有賴于先天腎陽溫煦、補濟?！吧辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆”，下焦腎膀胱水道不行、關(guān)門不利，則水液不能從小便排出不得“如瀆”，下焦腎火不暖中土，則中焦脾陽不能溫運水濕不得“如漚”，中焦水濕不能排泄，則“聚水從其類”，過亢則害，不能為脾胃之土所制，則滿溢，最終發(fā)為四肢、皮膚之水腫。另外，水腫最主要的成因就是“了戾不利”，清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》載：“此言水由中焦入胃之飲而生。從下焦決瀆而出。故關(guān)門不利。則聚水而從其類。蓋腎者主水。水不沾流。則水亦類聚矣?！保?5］張兆璜曰：關(guān)者。關(guān)戾也。即金匱之所謂了戾不利，則不得溺?！?/p>

病于下?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”［1］13又《靈樞·本輸》篇載：“腎合膀胱”［16］，腎與膀胱相表里，膀胱的水液代謝依賴于腎氣的蒸化與固攝?！端貑枴ば魑鍤馄份d“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，腎氣虛弱則會引起膀胱氣化失常的多種疾病。《傷寒論》《金匱要略》中“小便不利”癥用經(jīng)方五苓散、甘草附子湯、真武湯、八味腎氣丸、栝樓瞿麥丸、茯苓戎鹽湯等以及“下利不止”癥用經(jīng)方赤石脂禹余糧湯等均屬于此類。

2.2.2 腎關(guān)功能失調(diào)導(dǎo)致二便失調(diào) 腎開竅于二陰，亦即“腎關(guān)二陰”，腎氣之蒸化及固攝作用失調(diào)可導(dǎo)致二便失調(diào)。王洪圖［17］認為“二便失調(diào)包括固、泄兩方面。固，指二便不通，泄指二便不禁。腎為先天之本，司膀胱氣化，小便雖出于膀胱，實系于腎臟；腎中命門之火溫養(yǎng)脾陽，脾才能正常運化，脾臟運化大便得調(diào)?！?/p>

大便失調(diào)方面：腎氣不足，則推動無力而致氣虛便秘，或固攝無權(quán)而致大便失禁，久泄滑脫。由于腎陽不足，命門火衰引起的大便泄瀉通過溫腎健脾法來治療，同樣王洪圖在注解“諸厥固泄，皆屬于下”時認為五更瀉、雞鳴瀉多屬腎虛［18］；由于腎陰不足引起的虛性便秘可用濟川煎來溫補精血，屬實性便秘者可用增液承氣湯來滋陰通降。

小便失調(diào)方面：如尿頻、遺尿、尿失禁、尿少或尿閉等小便異常的病癥。由于腎陽不足，氣化失權(quán)，排出無力，致小便不爽，用溫腎通竅法來治療；腎虛膀胱開合失司，以致小便淋瀝不斷，用溫腎固澀法治療。腎陽腎氣不足導(dǎo)致小便不利引起體內(nèi)水液停留聚水生病，則可用溫腎利小便之法。

3 小結(jié)

《素問·水熱穴論篇》有“腎者，謂之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”條文，主要強調(diào)腎主水液代謝，腎是水液代謝之關(guān)；并且腎司二便，二便正常與否亦能影響水液代謝。由此可見，生理上腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝功能，腎陽又為臟腑運化、輸布、排泄水液提供了原動力，腎主水液代謝的開合并且開竅于二陰以司主二陰開合，“腎關(guān)”一詞即可以高度概括腎臟一系列司主功能。當腎氣腎陽不足時，腎調(diào)節(jié)水液代謝的功能失調(diào)，出現(xiàn)在上、在中、在下“各從其類”的水液代謝失調(diào)的病理狀態(tài)；同時腎氣之蒸騰氣化以及固攝收藏作用失調(diào)致二便失調(diào)，二便失調(diào)亦能引起水液代謝失調(diào)。

此外，本文雖力執(zhí)“腎者，謂之關(guān)也”的觀點，但對于傅山-陳士鐸一脈關(guān)于“胃為腎之關(guān)”僅認為其對《素問·水熱穴論篇》條文的解讀不甚貼切，而其學(xué)術(shù)價值當另做研究與探討。