王慧敏 張莉

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種肺部常見傳染性疾病,其傳播主要是經(jīng)空氣飛沫等途徑來實(shí)現(xiàn)的,患者臨床多表現(xiàn)為咳嗽、疲乏、盜汗、咯血等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。肺栓塞是多由靜脈血栓堵塞肺動脈主干或分支,引起肺循環(huán)障礙的危重性疾病,其臨床表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難等。對于肺結(jié)核患者,除了耐藥以外,出現(xiàn)肺栓塞而沒有及時(shí)得到診斷治療和缺乏有針對性的專業(yè)護(hù)理,也是導(dǎo)致高病死率的重要因素[3-5]。2014年Dentan等[6]的研究中,3485例肺結(jié)核患者中合并肺栓塞的比例為2.07%,而2021年Danwang等[7]的一項(xiàng)基于全球的肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查顯示,肺結(jié)核患者合并肺栓塞的比例為5.8%;提示近年來肺結(jié)核患者發(fā)生肺栓塞的比例明顯升高。然而,目前與肺結(jié)核合并肺栓塞相關(guān)的臨床特點(diǎn)分析和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的研究較少。筆者報(bào)道1例肺結(jié)核合并肺栓塞患者護(hù)理過程,以期進(jìn)一步提高護(hù)理工作者對肺結(jié)核合并肺栓塞的了解,完善護(hù)理進(jìn)程,提高護(hù)理質(zhì)量,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

臨床資料

一、一般資料

患者,男,83歲。2022年1月5日因咳嗽、咳痰伴呼吸困難20余天收治于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院。入院診斷為:浸潤性肺結(jié)核、肺栓塞、肺部重癥感染、心房顫動、下肢深靜脈血栓形成、高血壓、腦梗死病史?；颊吒啐g,基礎(chǔ)疾病多,肺栓塞,肺部重癥感染,病情危重,隨時(shí)有因呼吸循環(huán)衰竭死亡的可能,于入院當(dāng)日14:00予以告病危并完善相關(guān)檢查。入院時(shí)體格檢查:神志模糊,體溫36.4 ℃,脈搏98次/min,呼吸頻率20次/min,血壓154/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);尾骶部Ⅰ期壓瘡(10 cm×10 cm),其中Ⅱ期壓瘡(3 cm×3 cm),左髖部Ⅰ期壓瘡(5 cm×5 cm);入院時(shí)護(hù)理評估:自理能力評分5分,早期預(yù)警評分1分,壓力性損傷綜合評分7分,危重患者預(yù)警評分9分,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分5分,心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)評分8分,呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)評分3分。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93 U/L(正常參考范圍0～40 U/L),肌酐40 U/L(正常參考范圍53～133 U/L),尿酸170 U/L(正常參考范圍150～416 U/L),白蛋白27 g/L(正常參考范圍34～48 g/L),總蛋白547 g/L(正常參考范圍60～80 g/L),血紅蛋白122 g/L(正常參考范圍120～160 g/L),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.93×1012/L(正常參考范圍4.0×1012～5.5×1012/L),中性粒細(xì)胞百分比75.1%(正常參考范圍50%～70%),D-D二聚體692 ng/ml(正常參考范圍0～500 ng/ml);血紅細(xì)胞沉降率45 mm/1 h(正常參考范圍0～15 mm/1 h)。予以壓力性損傷護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),鼻導(dǎo)管吸氧。多學(xué)科會診意見:給予酒石酸美托洛爾或比索洛爾控制心室律,酌情給予胺碘酮復(fù)律治療。住院期間給予利奈唑胺抗感染治療,烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑平喘化痰,異煙肼、乙胺丁醇、莫西沙星、利福噴丁、利奈唑胺抗結(jié)核治療,氯化鉀顆粒補(bǔ)鉀,奧美拉唑護(hù)胃,托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟負(fù)擔(dān),低分子量肝素鈣抗凝治療,復(fù)方氨基酸、愈結(jié)力(結(jié)核病專用營養(yǎng)補(bǔ)充劑)營養(yǎng)支持。

二、護(hù)理方法

(一)團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理及管理溝通模式

鑒于患者高齡,肺結(jié)核基礎(chǔ)上合并肺栓塞和肺部重癥感染、下肢深靜脈血栓形成、高血壓、心房顫動,雖積極治療,但死亡風(fēng)險(xiǎn)很高,在患者入院當(dāng)日即組織病區(qū)全體護(hù)理人員參與疑難病例討論。針對患者各項(xiàng)護(hù)理評估結(jié)果及長期臥床的情況,組織成立危重癥護(hù)理專業(yè)小組、靜脈治療專業(yè)小組、營養(yǎng)護(hù)理專業(yè)小組、壓瘡護(hù)理專業(yè)小組,共同參與患者護(hù)理措施的制定與實(shí)施。各護(hù)理小組責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行晨晚交接班,采用世界衛(wèi)生組織提出的國際醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員間標(biāo)準(zhǔn)的病情交流模式SBAR溝通模式[8]。SBAR即是用字母代表溝通模式中的四大步驟:S為現(xiàn)狀(situation),包括患者床號、姓名、年齡、住院號、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、入院日期、主要診斷;B為背景(background),包括患者的基本資料、主訴、相關(guān)病史、既往史、過敏史、治療反應(yīng)、輔助檢查特殊情況、醫(yī)師主要叮囑問題、患者及家屬溝通情況;A為評估(assessment),包括患者的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛)、出現(xiàn)此癥狀的原因、心理狀態(tài)、與之前評估有什么變化;R為建議(recommendation),包括需要執(zhí)行的醫(yī)囑、待處理的治療和檢查、需要解決的護(hù)理問題、擬采取的護(hù)理措施[9]。

針對肺結(jié)核合并肺栓塞的特點(diǎn),著重對患者抗結(jié)核治療后可能出現(xiàn)的肝功能異常和抗結(jié)核藥物過敏及手腳麻木、肌肉震顫和視力模糊等抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)進(jìn)行記錄交接。對肺栓塞可能引起的呼吸、心率、血壓、心電圖及動脈血?dú)夂虳-二聚體異常進(jìn)行評估并記錄于護(hù)理記錄單。當(dāng)日如需針對患者肺栓塞癥狀進(jìn)行肺動脈造影、肺部CT等影像學(xué)檢查,也應(yīng)進(jìn)行記錄并在交接班過程中予以備注。

(二)病情觀察及風(fēng)險(xiǎn)評估

護(hù)理人員要密切監(jiān)測患者的血凝指標(biāo),根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物劑量,對患者予以24 h心電監(jiān)護(hù),觀察患者呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等變化,一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或咯血等異常癥狀,及時(shí)通知主治醫(yī)師,并做好相應(yīng)護(hù)理措施。每天除了對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理評分外,針對患者合并肺栓塞、肺部重癥感染、下肢深靜脈形成并患有高血壓,存在較高心力衰竭和呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的情況,應(yīng)對患者心力衰竭和呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行1次護(hù)理評分,并在各表單中記錄評估結(jié)果。

該患者住院前期心率為98～120次/min,血壓為143～155/91～102 mmHg,經(jīng)本院肺循環(huán)科會診,予以酒石酸美托洛爾和胺碘酮治療,后患者心率逐步平穩(wěn)在70～88次/min,血壓降至110～118/67～75 mmHg。此外,經(jīng)過溶栓治療,該患者心電圖出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深,可能是溶栓成功或者栓塞情況好轉(zhuǎn)的表現(xiàn),心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)評分由入院時(shí)的8分變?yōu)槌鲈呵暗?分。患者入院時(shí)神志模糊、呼吸困難、氣促、有白色黏痰,給予鼻導(dǎo)管2 L/min持續(xù)吸氧,配合烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑吸入,經(jīng)過指導(dǎo)患者取舒適體位、深慢呼吸、縮唇式呼吸和腹式呼吸,患者神志逐漸轉(zhuǎn)清、呼吸困難得以緩解,氣促和咳痰逐步消失,呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)評分由入院時(shí)的3分變?yōu)槌鲈呵暗?分。患者入院前已出現(xiàn)壓瘡狀況,且需絕對臥床,如不對癥處理,瘡面破潰面積極有可能增大,對患者使用氣墊床配合復(fù)方氨基酸、愈結(jié)力營養(yǎng)支持和美皮康外敷,尾骶部Ⅰ期壓瘡由入院時(shí)的10 cm×10 cm縮小到8 cm×10 cm,左髖部Ⅰ期壓瘡由5 cm×5 cm縮小到4 cm×5 cm,壓力性損傷評分由入院時(shí)的7分變?yōu)槌鲈呵暗?2分。

(三)對癥護(hù)理

在肺栓塞急性期,患者要保持絕對臥床休息2～3周,此外針對患者伴有下肢深靜脈血栓形成的情況,需抬高患肢,一般要比肺平面高20～30 cm,不要過度屈曲下肢。同時(shí)為防止血栓二次脫落,嚴(yán)禁按摩或熱敷,護(hù)理人員要實(shí)時(shí)觀察患肢溫度、顏色、腫脹程度或動脈搏動狀況,定期監(jiān)測雙下肢周徑的變化。訓(xùn)練患者床上排便,保持大便通暢,必要時(shí)予以緩瀉劑通便。使用預(yù)灌式低分子肝素抗凝針劑(萬脈舒)進(jìn)行抗凝治療,注射量為4100 U,1次/d,連續(xù)注射10 d。在患者病情好轉(zhuǎn)后,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服華法林,首次服用劑量為15～20 mg/次,后調(diào)整為5～10 mg/次,在整個(gè)治療期間以患者凝血指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)為參照,根據(jù)INR隨時(shí)對患者藥物劑量加以調(diào)整。住院期間患者曾出現(xiàn)血清鈉偏低的情況(119 mmol/L),當(dāng)班護(hù)士及時(shí)通知主治醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液量,增加口服濃鈉攝入,并每班嚴(yán)格監(jiān)測患者24 h出入量情況,患者復(fù)查后血清鈉上升至正常值(138 mmol/L)。

(四)心理護(hù)理

肺栓塞患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、胸悶等癥狀,同時(shí)下肢深靜脈血栓形成會出現(xiàn)患肢腫脹及疼痛加劇,導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,不利于護(hù)理工作的開展,甚至?xí)觿〔∏榈膼夯痆10]。有相關(guān)研究表明,嚴(yán)重的負(fù)面情緒可能會增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn),因此必須要重視心理干預(yù),盡可能地減輕患者負(fù)面情緒。護(hù)理人員在與患者交流過程中能明顯感覺到患者存在恐懼感,經(jīng)告知治療方法,介紹相關(guān)儀器設(shè)備和藥物的作用,增強(qiáng)患者自信心,使患者恐懼感得到明顯緩解;同時(shí),患者對突發(fā)肺栓塞存在疑惑,護(hù)理人員要為其描述肺栓塞的發(fā)生過程,并盡量應(yīng)用簡單易懂的語句,使患者可以更容易聽懂,并加深對相關(guān)健康知識的了解,解除患者相關(guān)疑惑。

(五)潛在并發(fā)癥的護(hù)理

該例患者為高齡肺結(jié)核合并肺栓塞患者,且伴有高血壓、房顫等基礎(chǔ)疾病,要時(shí)刻注意心力衰竭和呼吸衰竭等潛在并發(fā)癥。觀察患者血壓、呼吸頻率節(jié)律、有無氣促和濕啰音、是否有粉紅色泡沫痰、尿量及水腫情況。若發(fā)現(xiàn)心力衰竭或呼吸衰竭癥狀,囑患者端坐位,雙腿下垂,緊急情況下可行四肢輪扎法減少靜脈回流,同時(shí)配合高流量吸氧,20%～30%酒精濕化,并建立2條靜脈通路,通知并配合醫(yī)生搶救,做好氣管插管準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑予利尿和強(qiáng)心藥,并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。該患者在住院期間未出現(xiàn)上述潛在并發(fā)癥。

(六)健康教育及出院指導(dǎo)

在護(hù)理過程中始終穿插進(jìn)行健康教育,詳細(xì)講解各項(xiàng)致病因素、防治手段、注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練及基礎(chǔ)護(hù)理措施。指導(dǎo)患者多飲水,常開窗通風(fēng),用具、食具要注意消毒與隔離,保證良好的休息和充足的睡眠,遵循肺結(jié)核用藥原則,出院后定期復(fù)查肝腎功能及胸部CT,不能自行停藥。飲食上要擬定以低脂肪、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食為主的個(gè)性化飲食方案。鑒于患者屬于高危人群且長期臥床、下肢深靜脈血栓形成的情況,囑患者及家屬遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗凝制劑以防止新的血栓產(chǎn)生。同時(shí)告知家屬要每周帶患者復(fù)查INR,連續(xù)4周達(dá)標(biāo)(2.0～3.0)后,可每2周監(jiān)測一次,待INR檢測結(jié)果穩(wěn)定后,仍要維持每月監(jiān)測。指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)測出血現(xiàn)象,如有皮膚破口流血不止或出現(xiàn)皮膚淤斑、皮下出血點(diǎn)等癥狀,應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。

結(jié) 果

患者住院期間經(jīng)過及時(shí)有效的救治和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理,患者在住院期間沒有出現(xiàn)心力衰竭和呼吸衰竭等潛在并發(fā)癥,對于出現(xiàn)的突發(fā)病情變化都得到了及時(shí)有效的處理。住院23 d后,患者癥狀較前改善,病情好轉(zhuǎn)且逐步穩(wěn)定,于1月28日出院。

討 論

肺結(jié)核合并肺栓塞復(fù)雜性高,護(hù)理難度大,有較高的護(hù)理要求,常規(guī)護(hù)理措施效果較為淺顯。通過本例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)來看,對該患者施以有針對性的護(hù)理措施,如針對下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理、患肢護(hù)理、心力衰竭呼吸衰竭等潛在并發(fā)癥的護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教干預(yù)等,能夠有效提升護(hù)理質(zhì)量,且可以加快促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)。通過周到的細(xì)節(jié)護(hù)理措施,重視健康教育,提高患者的認(rèn)知能力及依從性,能夠進(jìn)一步幫助提高治療效果,降低潛在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,同時(shí)也能夠得到患者及其家屬的認(rèn)可,提高護(hù)理工作滿意度。

在護(hù)理過程中也存在不足之處,如患者肺栓塞且伴有下肢深靜脈血栓形成,因此需要長時(shí)間臥床,無法對患者的體質(zhì)量等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。此外,結(jié)核病區(qū)缺少呼吸科及肺循環(huán)?？谱o(hù)士,在肺栓塞及下肢深靜脈血栓方面欠缺更多更細(xì)致的護(hù)理內(nèi)容,今后有待完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王慧敏:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章;張莉:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱,行政、技術(shù)或材料支持