陳丹萍 張莉 丁麗麒 湯玲玲 黃蓓 毛燕君

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大傳染病,我國政府一直以來高度重視結(jié)核病防治工作。近年來,我國各地區(qū)、各結(jié)核病相關(guān)部門認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署,堅(jiān)持以人民健康為中心,堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學(xué)防治,落實(shí)結(jié)核病各項(xiàng)防控措施,防治工作取得了顯著進(jìn)展[1]。但是,當(dāng)前我國結(jié)核病流行形勢仍然嚴(yán)峻,據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示,我國2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.8萬例,估算結(jié)核病發(fā)病率為52/10萬,在全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中我國估算的結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位[2]。2022年3月24日,中國疾病預(yù)防控制中心和中國防癆協(xié)會聯(lián)合主辦的第27個“世界結(jié)核病防治日”主題宣傳活動中,中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心公布了結(jié)核病防治“三大行動”實(shí)施方案,即結(jié)核病患者關(guān)愛行動、無結(jié)核社區(qū)行動和社會動員行動。其中,無結(jié)核社區(qū)行動方案中的無結(jié)核社區(qū),是指在一定時(shí)期內(nèi),社區(qū)常住人口結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬。從社會基本單位的社區(qū)開始,由點(diǎn)到線再到面,實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)。實(shí)施方案中的關(guān)鍵指標(biāo)之一,即為公眾結(jié)核病防治核心信息知曉率達(dá)到90%以上。結(jié)合我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提到的,健康中國需要提升全民健康素養(yǎng),健康知識知曉水平是衡量健康素養(yǎng)的重要指標(biāo)[3]。因此,開展積極有效的結(jié)核病健康教育活動,提高公眾結(jié)核病防治核心信息知曉率,降低結(jié)核病的發(fā)病率,無疑是健康中國的重要組成部分,我國應(yīng)充分發(fā)揮健康教育在結(jié)核病控制中的重要價(jià)值。

一、全社會動員開展結(jié)核病健康教育工作

健康教育是結(jié)核病防治工作中的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略措施。加強(qiáng)政府部門、結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、社會團(tuán)體等多部門合作,全社會動員共同開展結(jié)核病健康教育工作對于結(jié)核病防控具有非常重要的意義。

(一)加強(qiáng)政府宣傳力度,提高公眾結(jié)核病防治意識

公眾缺乏結(jié)核病相關(guān)知識,對結(jié)核病危害認(rèn)識不足,會降低疑似肺結(jié)核患者的及時(shí)就診和肺結(jié)核患者規(guī)范治療的依從性[4]。加強(qiáng)政府部門宣傳力度,將開展結(jié)核病健康教育列入結(jié)核病防治重點(diǎn)工作,充分利用“3.24世界防治結(jié)核病日”“4.7世界衛(wèi)生日”“5.19全國科普日”等宣傳日,喚起社會各界及公眾對結(jié)核病的關(guān)注。同時(shí)通過持續(xù)深入地開展結(jié)核病健康教育工作有效提高公眾對結(jié)核病知識的掌握水平及防范意識。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)核病防治的重要部門,應(yīng)充分發(fā)揮其作用,重視對醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防治宣傳內(nèi)容和健康教育方式的培訓(xùn),建立長效宣教機(jī)制,為患者提供高質(zhì)量的健康教育內(nèi)容。同時(shí)應(yīng)建立多部門協(xié)作,以“健康促進(jìn)為中心”探索建立與社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院相互聯(lián)動的健康教育模式,充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源優(yōu)勢,努力營造全社會終結(jié)結(jié)核病,共建健康中國的良好氛圍。

(二)重視學(xué)校結(jié)核病防治,開展多形式健康教育

近年來,學(xué)校結(jié)核病疫情時(shí)有發(fā)生,這不僅嚴(yán)重影響師生的身心健康,破壞學(xué)校教學(xué)秩序,同時(shí)也容易引起校園恐慌和社會輿情。筆者的研究結(jié)果顯示,高校是結(jié)核病極易群體性暴發(fā)的場所,且大部分高校學(xué)生對結(jié)核病的防治措施一無所知[5]。故應(yīng)重視和加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治工作,開展形式多樣的結(jié)核病健康教育,如醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)校園健康講座、新型媒介傳播、情景模擬、同伴教育、學(xué)生志愿者服務(wù)實(shí)踐、面對面訪談等教育方式[6]。這些健康教育方式不僅可以提高學(xué)生的參與度,也有利于學(xué)校結(jié)核病健康教育目的的落實(shí),也可以提升師生的健康意識和健康行為,預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生,同時(shí)避免因應(yīng)對結(jié)核病不及時(shí)而導(dǎo)致的病情延誤及疫情擴(kuò)散。

(三)關(guān)注結(jié)核病高危群體,發(fā)揮社區(qū)健康教育作用

世界衛(wèi)生組織強(qiáng)烈建議對于肺結(jié)核患者的密切接觸者、HIV/AIDS者和現(xiàn)在或既往有硅塵暴露的人群進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)核病主動篩查,作為結(jié)核病高發(fā)人群的老年人、糖尿病患者和既往結(jié)核病患者,推薦有條件的國家/地區(qū)對其開展主動篩查[7]。但我國在社區(qū)層面尚未全面開展對肺結(jié)核發(fā)病重點(diǎn)人群的主動篩查[8]。由于資源有限,群眾對結(jié)核病相關(guān)知識的缺乏等因素,有一定比例的結(jié)核病患者不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn),因此,健康教育在社區(qū)結(jié)核病防治工作中起著很重要的作用。充分調(diào)動社會各界力量,支持、關(guān)注和參與結(jié)核病健康教育工作,通過視頻、海報(bào)、宣傳冊等多途徑健康教育形式,普及結(jié)核病傳播途徑、主要癥狀、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療及預(yù)后,國家政策等知識,提高社區(qū)群眾,特別是結(jié)核病高危群體對結(jié)核病的認(rèn)知和關(guān)注度,強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為導(dǎo)向,提高自我防病意識,為結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,減少新發(fā)感染病例發(fā)揮積極作用。

二、積極采取醫(yī)護(hù)防合作的結(jié)核病健康教育措施

由于肺結(jié)核的治療通常需要很長時(shí)間,且使用的治療藥物較多,所以容易導(dǎo)致患者治療依從性低下,加上患者對肺結(jié)核病情了解較少,缺乏對病情的重視,從而出現(xiàn)不按時(shí)服藥、不按時(shí)復(fù)查等行為,最終影響病情的恢復(fù)效果。因此,加強(qiáng)對患者及群眾進(jìn)行肺結(jié)核防治知識的灌輸非常重要,積極采取醫(yī)護(hù)防融合結(jié)核病健康教育管理模式,在社區(qū)慢性病及多種傳染病防治中得到廣泛應(yīng)用,具有非常顯著的效果[9]。

(一)提升醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病防治健康教育能力

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的重要組成部分,是結(jié)核病防治的最基層單位,承擔(dān)著肺結(jié)核可疑癥狀篩查推介、疑似患者報(bào)告轉(zhuǎn)診、重點(diǎn)人群主動篩查、結(jié)核病患者追蹤管理、結(jié)核病防治健康教育等工作任務(wù),在結(jié)核病控制工作中有著不可替代的關(guān)鍵地位。健康教育工作貫穿于結(jié)核病整體防控工作的始終,是結(jié)核病防治的重要手段,更是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病防治工作必須具備的能力?，F(xiàn)階段我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展結(jié)核病健康教育工作存在的問題:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病健康教育人員數(shù)量不足、結(jié)核病健康教育能力水平不高、結(jié)核病健康教育服務(wù)效果欠佳、結(jié)核病健康教育缺乏規(guī)范指導(dǎo)[10]。

有研究顯示,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者對結(jié)核病防治核心知識的總知曉率仍不高,為80.02%[11],活動性肺結(jié)核患者家庭密切接觸者的核心知識知曉情況也不容樂觀,總知曉率僅為40.25%,均低于“‘十三五’全國結(jié)核病防治規(guī)劃”提出的知曉率達(dá)到85%的目標(biāo)要求。近年來,通過開展內(nèi)容豐富、形式多樣的健康教育活動,我國公眾結(jié)核病防治核心知識知曉率有了顯著的提高,然而在老年人、農(nóng)村人口、大學(xué)新生等人群中仍然較低,知曉率分別為43.35%、78.86%、73.10%[12-14]。因此,只有通過合理配置人員穩(wěn)定專業(yè)隊(duì)伍,建立規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制提升專業(yè)水平,開展行之有效的健康教育活動提升服務(wù)效果,建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指導(dǎo)基層結(jié)核病健康教育工作,基層防控措施的高質(zhì)量落實(shí)還需要衛(wèi)生健康部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等多方面支撐,共同提升結(jié)核病防治健康教育能力,最終達(dá)到促進(jìn)患者治愈、增進(jìn)群體健康、終止結(jié)核病流行的目的。

(二)多部門聯(lián)動合作提升健康教育效果

應(yīng)用社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制和督導(dǎo)的方式為肺結(jié)核患者開展肺結(jié)核防治工作,通過充分的聯(lián)動患者家庭、社區(qū)、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的力量,為患者提供主動連續(xù)綜合的健康責(zé)任制管理,這是一種全面的、科學(xué)規(guī)范的護(hù)理模式,是隨著當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)水平的提升而推廣的一種全新的團(tuán)體服務(wù),能夠更好的發(fā)揮社會各界醫(yī)療資源的力量,以此為患者提供心理、社會支持等全方面的護(hù)理服務(wù),并積極通過向患者及家屬講解疾病的特點(diǎn),加強(qiáng)其心理護(hù)理和健康宣教,從而有效提升患者對肺結(jié)核病情的了解,有利于提高肺結(jié)核患者對按時(shí)按量用藥的重視度,積極遵從醫(yī)囑要求定期到院復(fù)查。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)督導(dǎo)則是通過充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)中心的力量,從患者的具體情況出發(fā),積極為患者大力宣傳疾病知識和健康教育,促進(jìn)患者積極主動參與到公共衛(wèi)生的建設(shè)之中,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動合作,以此有效提升健康教育效果,增強(qiáng)肺結(jié)核患者的治療管理效果[15]。

筆者認(rèn)為,醫(yī)護(hù)防融合模式是一個良好的合作模式,以預(yù)防與控制為核心指導(dǎo)工作,從臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生等多個角度出發(fā),著手實(shí)施健康教育思想宣傳工作、普及肺結(jié)核防治知識、治療管理注意事項(xiàng)、用藥后不良反應(yīng)的護(hù)理等,給予專業(yè)且具有針對性的健康教育,對患者的疑問進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)解答,從而實(shí)現(xiàn)從患者的實(shí)際問題出發(fā)、到根源上去解決問題,為患者及群眾的生命健康保駕護(hù)航,使我國肺結(jié)核發(fā)病率下降的程度實(shí)現(xiàn)新的突破。

三、注重健康教育的科學(xué)性

健康教育是一門研究傳播保健知識和技術(shù),阻礙個體和群體行為,排除危險(xiǎn)因素,預(yù)防疾病,增進(jìn)健康的科學(xué)。在當(dāng)今社會中,越來越多的人意識到健康的重要性,也逐漸開始關(guān)注自己的身體健康。而健康教育則是幫助人們了解健康的知識,掌握保持健康的方法,從而提高健康水平。而結(jié)核病更是一種嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大傳染病,因此,結(jié)核病健康教育的科學(xué)性尤為重要。

(一)健康教育方案需體現(xiàn)個性化

筆者認(rèn)為,在實(shí)施健康教育時(shí)需針對個體的不同差異進(jìn)行教育,包括不同的地域、文化、性別、年齡、職業(yè)等進(jìn)行針對性分析,制定個性化的健康教育方案,有助于提高健康教育效果。徐吉宏等[16]研究結(jié)果顯示,個性化健康教育能改善患者結(jié)局,提高護(hù)理滿意度。因每個人的身體情況以及生活環(huán)境都不同,所以在給予健康教育時(shí),需要針對個人的不同特點(diǎn)進(jìn)行教育,以便更好地滿足患者的需求。因此,健康教育要具有科學(xué)性和針對性,確保所傳授的健康知識和方法是正確的、客觀的、科學(xué)的。

(二)采取基于證據(jù)總結(jié)的健康宣教模式

結(jié)核病健康教育無論對健康人群還是結(jié)核病患者都尤為重要。因?yàn)?健康人群在未患結(jié)核病之前獲得健康行為指導(dǎo),結(jié)核病患者在疾病治療過程中得到正確的疾病康復(fù)指導(dǎo),均會對結(jié)核病的防控產(chǎn)生重大影響。而健康教育與積極的健康教育成果有關(guān),但群眾在參與健康促進(jìn)活動方面或多或少會遇到障礙,因此,在健康促進(jìn)工作方面,全球都在做積極努力,利用各種模式健康教育工具,從廣播到最近的在線參與,從面對面到現(xiàn)在流行的人工智能工具,均在不同場合、人群需求方面得到了很好的運(yùn)用[17]。在我國,王蕾和臧小英[18]研究表明,家屬協(xié)同護(hù)理管理模式結(jié)合多媒體健康宣教對老年肺結(jié)核患者治療依從性、自我效能有極大的促進(jìn)作用。李藹穎等[19]研究表明,家屬參與同伴教育、PDCA循環(huán)管理、健康教育路徑等方法較其他健康教育方法更加有效。筆者認(rèn)為,健康教育應(yīng)遵循科學(xué)性、個性化,采取基于證據(jù)總結(jié)的健康宣教模式,并且實(shí)施有針對性的健康教育,對健康教育效果可產(chǎn)生積極作用。

(三)保證高質(zhì)量的健康教育內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)核病防治的重要部門,應(yīng)充分發(fā)揮其作用,重視對醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防治宣傳內(nèi)容和健康教育方式的培訓(xùn),建立長效宣教機(jī)制,為患者提供高質(zhì)量的健康教育內(nèi)容。同時(shí),應(yīng)建立多部門協(xié)作,以“健康促進(jìn)為中心”探索建立與社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院相互聯(lián)動的健康教育模式,充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源優(yōu)勢,努力營造全社會終結(jié)結(jié)核病,共建健康中國的良好氛圍。劉影等[20]已有研究表明,醫(yī)務(wù)人員健康教育培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對象覆蓋率存在不足,健康教育應(yīng)建立完善培訓(xùn)體系,與專科培訓(xùn)相融合,滿足不同專業(yè)和年資及專、兼職人員的不同需求,實(shí)現(xiàn)健康教育融入臨床全過程,不斷提高健康教育專業(yè)化進(jìn)程。因此,應(yīng)重視對醫(yī)務(wù)人員健康宣教的培訓(xùn),以保證所提供的健康教育內(nèi)容高質(zhì)量。

四、注重健康教育的效果評價(jià)

健康教育效果評價(jià)就是對健康教育項(xiàng)目活動的作用及效果進(jìn)行評估,健康教育效果評價(jià)對健康教育過程具有反饋指導(dǎo)作用,隨著健康教育在結(jié)核病眾多專業(yè)領(lǐng)域普遍開展,但效果如何,筆者認(rèn)為應(yīng)注重對人民群眾結(jié)核病防治核心知識知曉率、結(jié)核病患者自我管理能力及抗結(jié)核治療服藥依從性等方面著重評價(jià)。

(一)注重結(jié)核病防治知識知曉率的提升

實(shí)施健康教育可顯著提高人民群眾對結(jié)核病防治核心知識的知曉率,使人們采取正確的態(tài)度、健康的行為,降低肺結(jié)核的發(fā)病率,減少肺結(jié)核的傳播和播散。研究表明,目前在肺結(jié)核的健康教育及行為干預(yù)中,“知、信、行”健康教育理論(knowledge, attitude, practice, KAP)已在結(jié)核病患者、高校結(jié)核病防控中運(yùn)用[21]。該理論是20世紀(jì)60年代,由英國教育學(xué)家柯斯特博士提出來的,KAP模式認(rèn)為人類行為的改變是從獲取知識,產(chǎn)生信念,最終形成行為的一個連續(xù)的、動態(tài)的過程[22]。國內(nèi)學(xué)者陸慶偉[23]通過每次選定一個肺結(jié)核知識熱點(diǎn),進(jìn)行音視頻資料或科普文獻(xiàn)宣教,并每周在微信群中發(fā)布并提醒參與者閱讀,鼓勵參與者互動交流,研究顯示,微信平臺可顯著提高在校大學(xué)生肺結(jié)核核心知識知曉率及正確行為。但目前“知、信、行”調(diào)查問卷多為研究者自行研究設(shè)計(jì),如岡比亞研究者通過自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行結(jié)核病知識評估,主要包括7個條目,涉及結(jié)核病癥狀、結(jié)核病傳播、避免感染結(jié)核的方法、患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)核病是否可以治愈及如何治愈,以及國內(nèi)結(jié)核病治療的費(fèi)用,并評估了人們對結(jié)核病的態(tài)度及就醫(yī)行為[24]。

(二)關(guān)注結(jié)核病患者自我管理能力的提升

結(jié)核病患者的自我管理水平,對于控制病情、提高生活質(zhì)量、提高治愈率、控制結(jié)核病患病率具有重要意義[25]。Bao等[26]通過微信群發(fā)送文章、圖片或視頻并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)講座等健康教育形式,提高了結(jié)核病患者的自我管理能力,其自行設(shè)計(jì)的自我管理行為量表包括13個條目,一般自我管理行為共13個條目組成,主要包括:自我隔離、房間通風(fēng)良好、均衡營養(yǎng)、堅(jiān)持日常鍛煉、作息規(guī)律、保持良好的心情、咳嗽禮儀、正確佩戴口罩、洗手,以及消毒隔離措施、服藥及復(fù)查等,被運(yùn)用到結(jié)核病患者中。Li等[27]通過結(jié)核病健康促進(jìn)指標(biāo)制定了結(jié)核病自我管理量表,主要由“堅(jiān)持治療行為”“傳播預(yù)防行為”和“支持治療行為”3個維度的17個條目組成。該量表具有良好的信度和效度,可作為評價(jià)結(jié)核病患者自我管理能力的工具。

(三)重視結(jié)核病患者的服藥依從性

結(jié)核病治療的不完全依從會增加結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)率及耐藥性的產(chǎn)生,對患者進(jìn)行健康教育和咨詢、短信提醒等依從性干預(yù)措施可改善結(jié)核病治療結(jié)果[28]。Morisky服藥依從性量表,由Morisky等[29]于2008年提出,最初是在MMAS-4的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,包括8個條目,具有較高的信效度,是一種簡單實(shí)用的評估出院患者服藥依從性的工具,目前已廣泛用于肺結(jié)核患者服藥依從性測量。自我效能被定義為能夠成功地執(zhí)行特定的行動來達(dá)到期望的結(jié)果所需要的信念或信心,它已被發(fā)現(xiàn)是藥物依從性的重要影響因素。Kripalani等[30]在2007年開發(fā)了適當(dāng)用藥的自我效能量表(self-efficacy for appropriate medication use scale,SEAMS),在評價(jià)藥物依從性中納入自我效能的測量。改良版SEAMS包含13個條目,主要針對慢性病患者,可以用于評價(jià)慢性疾病管理中的藥物依從性。SEAMS主要針對自我效能的評價(jià),并沒有針對用藥行為進(jìn)行評估。已在中國腦卒中人群中進(jìn)行過可靠性的驗(yàn)證,可以用于評估中國腦卒中人群的藥物依從性的自我效能[31]。目前國內(nèi)尚未有研究者將該表格用于肺結(jié)核患者,今后的研究可予以嘗試。

綜上所述,應(yīng)充分發(fā)揮健康教育在結(jié)核病控制中的重要價(jià)值。多部門參與,全社會動員,醫(yī)護(hù)防合作落實(shí)科學(xué)有效的結(jié)核病健康教育措施,強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為導(dǎo)向,為提高結(jié)核病患者健康意識及行為,提升公眾結(jié)核病防治核心信息知曉率,預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生,降低我國結(jié)核病的發(fā)病率,具有重要意義。筆者組織專家撰寫相關(guān)專題重點(diǎn)號,主要聚焦健康教育在結(jié)核病防控中的開展及作用,希望通過重視結(jié)核病的健康教育,發(fā)揮健康教育在結(jié)核病控制中的重要價(jià)值,為我國早日實(shí)現(xiàn)“無結(jié)核社區(qū)”、全球早日實(shí)現(xiàn)“終結(jié)結(jié)核病”助力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳丹萍:組織、撰寫、整理及修改文章;張莉、丁麗麒、湯玲玲和黃蓓:撰寫部分文章;毛燕君:對文章作審閱及指導(dǎo)