王明晶 肖臻 姜之炎

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

腺樣體,也稱為咽扁桃體,位于鼻咽頂部和后壁,屬于局部免疫器官,它與腭扁桃體、舌根淋巴組織以及咽后壁淋巴組織共同構(gòu)成咽淋巴環(huán),是人體防御吸入性或攝入性病原入侵的第一道防線。兒童2～6歲時呼吸道的局部免疫作用非?；钴S,可發(fā)生生理性增生,10歲后逐漸萎縮。若腺樣體增殖后影響到鄰近器官或小兒全身健康時,稱為腺樣體肥大(adenoid hypertrophy,AH),多由兒童期呼吸道反復感染所致,也有研究認為本病與自身炎癥[1]、過敏反應[2]、變態(tài)反應和遺傳因素等有關(guān)。肥大的腺樣體阻塞呼吸道時,主要表現(xiàn)為鼻塞、打鼾以及張口呼吸?；純喊l(fā)生急性感染可明顯加重上述癥狀,若病情遷延可對其鄰近的耳、鼻、咽喉等產(chǎn)生影響,導致中耳炎、鼻炎、咽炎等并發(fā)癥,甚至嚴重者可造成頜面部骨骼發(fā)育不良,出現(xiàn)腺樣體面容[3],或引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,影響患兒的生長發(fā)育。目前兒童腺樣體肥大的西醫(yī)治療缺乏特效藥物,多采取手術(shù)摘除腺樣體,但越來越多的患兒及家長因畏懼手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥[4]而尋求中醫(yī)中藥治療。

本病在中醫(yī)古籍中并沒有明確記載,一般認為兒童AH屬于中醫(yī)學“乳蛾”“鼾眠”“鼻窒”“痰核”等范疇。“乳蛾”病名來源于《瘍科心得集》中“咽喉……故名乳蛾”的記載;有醫(yī)家根據(jù)患兒睡時打鼾、張口呼吸等癥狀,將本病稱為“鼾眠”,如隋代巢元方在《諸病源候論》中寫到:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也?！北侨酁锳H患兒的主要表現(xiàn)之一,因此也有醫(yī)家將本病稱為“鼻窒”,最早的記載見于《素問玄機原病式·六氣為病》:“鼻窒,窒,塞也?！钡姸噌t(yī)家對兒童AH的病因病機及辨證論治,卻至今都沒有統(tǒng)一的認識。本文試從臟腑功能出發(fā),分析總結(jié)近幾年中醫(yī)治療兒童AH的臨證思路與方法,以期指導臨床辨證用藥。

1 臟腑病機

多數(shù)醫(yī)家將本病歸屬于“痰核”范疇,認為患兒鼻塞、夜眠打鼾及輔助檢查可見的增生腺樣體均為有形之“痰”所致,正如《丹溪心法·痰十三》中所言:“凡人身中有結(jié)核,不痛不紅,不作膿者,皆痰注也?！薄疤禎瘛弊鳛椴±懋a(chǎn)物,與肺、脾、腎三臟的功能密切相關(guān),肺失宣肅、脾失運化、腎元虧虛均可出現(xiàn)津液代謝異常,致使水液不布,聚而為痰,同時“痰濕”作為致病因素,可上壅鼻咽,致使鼻竅不通,發(fā)為本病。也有醫(yī)家認為,本病的發(fā)生還與肝氣郁結(jié)、大腸腑氣壅塞等相關(guān)。

1.1肺開竅于鼻,肺失宣肅則通調(diào)失常 兒童AH的病變部位在鼻咽部,肺開竅于鼻,若肺失宣肅,則通調(diào)水道功能失常,痰濕壅滯于鼻而發(fā)為本病。從部位來說,鼻為肺竅,《素問·陰陽應象大論》云:“肺主鼻……在竅為鼻。”咽喉是肺的門戶,肺氣受郁,則鼻竅不通,咽喉不利。從功能上講,肺主通調(diào)水道,為“水之上源”,肺氣宣發(fā)肅降,參與調(diào)節(jié)全身的水液代謝。若肺失宣肅,則通調(diào)失常,水道不通而痰濕內(nèi)生,上壅鼻咽,肺竅開合不利,致使腺樣體肥大,出現(xiàn)鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀。俞景茂等[5]就認為肥大的腺樣體阻塞氣道,呼吸欠暢,是肺氣失宣、肺竅不利之證。另外,肺朝百脈,主治節(jié),具有輔心行血的作用,趙繼福[6]提出若肺失治節(jié),無力助心氣以行心血,繼而出現(xiàn)氣短、胸悶、心悸、乏力、口唇發(fā)紺、舌質(zhì)紫暗等心脈瘀阻之象。

本病的病因可分為內(nèi)、外兩因,外因多責之于感受外邪,是本病急性發(fā)作的主要誘因,其中又以風熱之邪多見。周小軍[7]認為鼻咽司呼吸,外邪侵襲,鼻咽受累,首先犯肺?；蚋惺茱L溫熱邪,傷陰耗氣,灼津成痰,或感受風寒濕邪,引動痰濕,結(jié)聚于鼻咽部,導致腺樣體增生肥大。俞景茂[8]提出外感六淫邪氣,風邪當首,以風寒、風熱之邪多見,其中又以風熱邪氣為多,并強調(diào)小兒“稚陰稚陽”“純陽之體”的特征,認為小兒雖可外感風寒,但極易從陽化熱,因此病機演變可參考風熱之邪。毋桂花[9]亦認為腺樣體肥大初期,主要以外感風熱或感寒化熱為主,加之小兒肺常不足,不能固表,則更易感受六淫邪氣,導致本病遷延難愈,正如《幼科釋謎·感冒》所言:“感冒之原,由衛(wèi)氣虛,元府不閉,腠理常疏,虛邪賊風,衛(wèi)陽受攄?！?/p>

1.2鼻準屬脾土,脾失運化則痰濕內(nèi)生 鼻居脾土之位,通過經(jīng)絡與脾相通,若脾失運化,則痰濕內(nèi)蘊而成“痰核”,發(fā)為本病。從部位來講,鼻居土位而屬脾,《醫(yī)學心悟》曰:“鼻準屬脾土?！比梭w的鼻在面部居于中央,位屬脾土。同時,脾胃與鼻也具有絡屬關(guān)系,足陽明胃經(jīng)“起于鼻,交頞,旁約太陽之脈,下循鼻外……”劉俊俊等[10]認為脾與胃相表里,在經(jīng)絡循行過程中相通,因此提出從脾論治兒童AH的觀點。從功能上說,“脾為倉廩之官,五味出焉”,包括水液在內(nèi)的精微物質(zhì),均經(jīng)過胃腸道消化吸收,再由脾氣散精,輸布全身。脾胃不僅是后天之本,化生水谷精微以營養(yǎng)五臟六腑,還是氣機活動的樞紐,調(diào)和周身之氣的升降。若脾胃樞紐失利,運化水液功能失常,則水濕不運,聚而成痰,上儲于肺,故有脾為生痰之源,肺為儲痰之器一說。

本病的內(nèi)因多為臟腑虛弱或飲食內(nèi)傷,致使脾胃受損,正虛邪犯,或母病及子,肺脾兩虛,正氣不足,遷延難愈。小兒脾常不足,脾胃發(fā)育未臻完善,其脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,加上兒童飲食不知自節(jié),若乳食不當,或過饑或過飽,或疾病及用藥不當,均易損傷脾胃,則生化乏源,正氣虧虛,更易為邪所襲。再者,脾土不能生肺金,母病及子,無法滋養(yǎng)肺衛(wèi),亦使抵抗力下降,容易造成呼吸道疾病的反復發(fā)生,刺激肥大的腺樣體反復增生,難以痊愈。

1.3腎開竅于耳,腎元虧虛則氣化無權(quán) 腎開竅于耳,毗鄰鼻咽,若腎元虧虛,津液蒸騰氣化不足,則聚濕成痰,壅于鼻咽,發(fā)為本病。從部位上說,腺樣體位于鼻咽頂壁和后部的交匯處,毗鄰咽鼓管咽口,劉竹云[11]認為此位置處于耳、鼻、咽喉三交之處,鼻咽與肺關(guān)系密切,而腎開竅于耳,故其發(fā)病與肺、腎二臟密切相關(guān)。從功能來講,腎主水,同肺、脾兩臟共同參與調(diào)節(jié)全身水液代謝,同時腎為元氣化生之源,能激發(fā)臟腑功能,推動氣機運行。若腎氣虧虛,腎中精氣的蒸騰氣化功能異常,“腎虛不能攝水而似痰”,亦可形成痰濕,結(jié)聚于鼻咽。

小兒腎常不足,若腎氣虧虛,或久病及腎,陰虛日久,虛火必生,上灼鼻竅,煉液成痰,搏結(jié)于鼻咽,致使腺樣體腫脹增大,日久不消。正如閻兆君[12]認為本病由于小兒腎氣虛,本原不固,氣化不能,致使津液停聚成痰。王華敬[13]治療兒童腺樣體肥大,以補氣溫陽,填精益腎,來避免氣化無權(quán)導致的水液代謝失常。

1.4肝經(jīng)入鼻竅,肝郁則邢金克土 足厥陰肝經(jīng)上入鼻竅,與鼻相連,若肝氣郁結(jié),或木火刑金,或肝木乘土,均可發(fā)為本病。從部位上講,俞景茂[5]認為腺樣體所在的鼻咽部,為足厥陰肝經(jīng)所過之處,《靈樞·經(jīng)脈》里也講到“足厥陰肝經(jīng),上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系”,因此本病的發(fā)生與肝臟相關(guān)。從功能來說,肝為風木之臟,性喜條達,加之小兒肝常有余,家長過度溺愛,易使肝氣郁結(jié),袁斌[14]認為小兒肝氣郁結(jié),必定郁滯于其循行之鼻竅部,氣血瘀滯發(fā)為本病。李云英[15]認為小兒性多執(zhí)拗,易煩躁惱怒,怒則氣上,木火邢金,損及肺臟,肝肺同病。馮壽岐[16]認為肝疏泄失常,肝木克脾土,終至痰濁聚而不化,上壅咽喉而致腺體增生,故臨床治療以疏肝調(diào)脾、化痰開郁為法。

1.5腸經(jīng)挾鼻孔,腸塞則肺壅 大腸經(jīng)上挾鼻孔,通于鼻竅,其經(jīng)絡穴位迎香穴是治療鼻病的要穴。手陽明大腸經(jīng)止于鼻翼外緣的迎香穴,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“大腸手陽明之脈……入下齒中,還出挾口,交人中,左之右,右之左,上挾鼻孔?！庇阊ㄎ挥诒桥?脈氣與鼻相通,具有通利鼻竅之效,是治療各類鼻部疾患的要穴。張靜[17]認為使用磁貼貼敷迎香穴,可以促進鼻部血液循環(huán),達到消除局部水腫、止痛、消炎的作用。姜之炎等[18]應用運脾化痰通竅方聯(lián)合鼻部按摩迎香穴內(nèi)外合治,明顯改善患兒的臨床癥狀。

另外,肺與大腸相表里,肺氣肅降以助大腸傳導糟粕,腑氣不通亦使肺氣壅塞,氣滯津停,聚而為痰,發(fā)為本病。大腸與肺在經(jīng)絡上存在互為表里的絡屬關(guān)系,以氣相通,《靈樞·本論》曰:“肺合大腸,大腸者,傳道之府?！币环矫娲竽c以降為順,以通為用,依賴于肺的肅降作用傳導糟粕。另一方面,腑氣不通,亦可引起肺氣壅塞,氣不下行,津不下達,痰濕內(nèi)生。趙繼福[6]認為肺熱失于清解,常常下移大腸,臨床多伴有便秘,在治療本病通竅利咽的同時,佐以通腑泄熱之法,釜底抽薪,從而使氣機宣暢清肅,癥狀緩解。

2 臟虛為本,痰瘀互結(jié)

現(xiàn)代中醫(yī)多認為,兒童AH為本虛標實之證,肺、脾、腎三臟虧虛為本,痰瘀互結(jié)為標。小兒“機體柔嫩,氣血未足,脾胃薄弱,腎氣未足,腠理疏松,神氣怯弱,筋骨未堅?！睙o論是生理功能或是有形的物質(zhì)基礎都沒有發(fā)育完全,尤其以肺、脾、腎三臟最為突出?；純号K腑虧虛,功能失常,致使體內(nèi)清濁不分,痰飲積聚,痰濕既可以作為病理產(chǎn)物,同時也是致病因素,貫穿于AH患兒的病程始終。若腺樣體反復增生肥大,痰濁日久,壅阻脈絡,則脈道不利,氣血不暢,瘀血由生,正如《臨證指南醫(yī)案》中提到的“久病入絡”。痰瘀互結(jié),腫實難消,滯而不去,從而導致腺樣體肥大遷延難愈,加之患兒臟腑本虛,惡性循環(huán),如此反復。

李凡成教授[19]認為肺脾氣虛、痰濁凝結(jié)為本病的主要病機,以益氣健脾、化痰散結(jié)為主要治則,臨床以六君消瘰湯為基本方,加以辨證論治。韓梅教授[20]認為本病主要病機為肺脾氣虛,痰瘀互結(jié),運用補氣化痰,散結(jié)消腫的治療原則,采用“散結(jié)法”治療小兒鼾眠。李霞等[21]認為肺脾不足、痰瘀互結(jié)是本病的內(nèi)因,治療當以清熱解毒、化痰散結(jié),佐以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為治療總綱,并隨癥加減進行辨證論治。袁斌教授[14]認為腺樣體肥大多為邪毒久留,氣血瘀阻所致,并指出舊血不去,新血不生,通過用活血化瘀之品去除體內(nèi)郁滯的血液,達到“以通為補”的目的,氣血調(diào)和,腫脹自消,治療以活血化瘀,散結(jié)消腫之法為主,方取會厭逐瘀湯加減。

3 臟腑論治

臨床上,本病目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型,姚韻娟等[22]基于文獻數(shù)據(jù)統(tǒng)計兒童AH的中醫(yī)辨證分型,共納入文獻36篇,涉及辨證分型的文獻16篇,出現(xiàn)中醫(yī)證型13個,其中肺經(jīng)蘊熱證、脾虛痰濕證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證共占48%。因此本文從這四個證型出發(fā),分析近幾年中醫(yī)各家治療兒童AH的經(jīng)驗與療效,歸納如下:

3.1肺經(jīng)蘊熱 本病初起,多由風熱襲肺,經(jīng)氣不宣,煉津為痰,搏結(jié)在鼻,堵塞而為病,治應辛涼宣肺,疏風散結(jié)。李霞等[21]認為風熱犯肺、熱郁成毒是兒童腺樣體肥大的外因,治療當以清熱解毒,化痰散結(jié),方用平鼾散結(jié)合劑(生牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草、板藍根、射干、僵蠶、白芷、皂角、赤芍、黃芪、白術(shù)、茯苓、蟬蛻)加減治療20 d,總有效率87.5%。謝曉麗等[23]認為本病由風邪犯肺所致,痰瘀互結(jié)為病,自擬牡丹消結(jié)湯聯(lián)合孟魯斯特鈉治療,總有效率為92%,可明顯改善鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀。楊季國[24]認為此證臨床表現(xiàn)為反復的呼吸道感染,治擬銀翹散加減,三診外邪漸退。張靜[17]認為嶺南地區(qū)的腺樣體肥大患兒起病初期多為肺經(jīng)蘊熱型臨床表現(xiàn),故選用升麻解毒湯(其基本藥物組成為升麻、葛根、赤芍、黃芩、魚腥草、蒲公英、桔梗、白芷、蒼耳子、甘草、貓爪草、皂莢刺)加減配合中醫(yī)耳穴貼壓、穴位貼敷,顯效22例,有效13例,總有效率75%。

3.2脾虛痰濕 患兒脾胃未充,又喜膏粱厚味,易使痰濕內(nèi)生,聚于鼻咽,發(fā)為本病,治以健脾助運,化痰散結(jié)。劉虹主任[25]認為痰濁內(nèi)生,結(jié)聚于鼻咽,上蒙清竅是本病發(fā)病的關(guān)鍵,治擬蒼耳子散加減,四診后患兒肥大腺樣體明顯萎縮。朱珊教授[26]亦認為痰是本病的主要致病因素,但痰食互結(jié),可郁而化熱,治療上以健脾滲濕,清熱消食,化痰散瘀為治則?！恶T氏錦囊秘錄》云:“善治痰者……更不治痰而補脾,脾得健運,而痰自化矣?！苯捉淌赱27]認為“脾病濕勝”為痰之本源,提出“運脾治鼻”理論,自擬運脾化痰通竅方(蒼術(shù)、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、黃芩、夏枯草、象貝母、絲瓜絡、生牡蠣、甘草)加減治療腺樣體肥大,總有效率86.7%。紀然等[28]亦認為脾運失健,痰濁互結(jié)為本病病機關(guān)鍵,自擬通竅化痰方(桑白皮、葶藶子、大棗、辛夷、蒼耳子、桔梗、貝母,半夏、陳皮、茯苓),總有效率94.29%,且復發(fā)率(2.86%)顯著低于對照組(20%)。若痰凝氣滯,氣血不暢,本病日久亦可致痰瘀互結(jié),劉濤等[29]認為小兒咽喉久病多歸結(jié)于“痰瘀互結(jié)”,自擬化痰祛瘀散結(jié)湯,可明顯改善腺樣體體積及患兒的生活質(zhì)量。

3.3肺脾氣虛 “邪之所湊,其氣必虛”,兒童腺樣體肥大為正虛邪實之證,正虛多責之于肺脾兩臟,小兒肺衛(wèi)不固,或子盜母氣,肺脾兩虛,更易感受六淫之邪,外邪侵襲鼻竅而發(fā)病,治宜補益肺脾,化痰散結(jié)。袁斌教授[14]認為肺脾氣虛貫穿于本病的整個過程,緩解期治宜益氣健脾,化痰散結(jié),方用玉屏風散合二陳湯加減。王仁忠[30]認為腺樣體肥大的主要病機為肺脾氣虛、痰瘀互結(jié),反復感冒和飲食積滯與本病密切相關(guān),臨床治療以四君子湯合消瘰丸加減,配合中醫(yī)特色外治療法,臨床療效顯著。蔡燕文等[31]以120例肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒作為研究對象,在常規(guī)西藥治療上應用通竅散結(jié)湯(夏枯草、昆布、黃芩、梔子、菊花、黃芪、白術(shù)、蒼耳子、防風、川芎)治療,總有效率91.67%。張騰等[32]采用中醫(yī)“固本培元,扶正收澀”的理論方法,擬定固本收澀法(黨參、白術(shù)、浙貝、桔梗、百合、烏梅、五味子、龍骨、煅牡、雞內(nèi)金、甘草)治療肺脾氣虛型腺樣體肥大的兒童1個月,療效優(yōu)于通竅鼻炎顆粒、銀離子鼻炎抗菌噴劑(100% vs. 86.7%),治療結(jié)束后3個月隨訪,治療組復發(fā)率明顯低于對照組(20% vs. 63.3%)。

3.4肺腎陰虛 病程日久,肥大的腺樣體遷延難愈,加之患兒體質(zhì)較弱或先天稟賦不足,可表現(xiàn)為肺腎陰虛,肺竅不利,發(fā)為本病,治法滋補肺腎,祛痰散結(jié)。楊永慶[33]將本病分為三個階段:早期的風熱郁結(jié)證,中期的痰瘀互結(jié)證和晚期的肺腎陰虛證。他認為當腺樣體肥大進展至后期,患兒具有肺腎陰虛癥狀,津液不上乘,病久則陰不歸經(jīng),血瘀、痰飲之癥日漸加重。因此,其針對晚期的肺腎陰虛證,在早、中期湯方基礎上,更加注重補肺養(yǎng)陰、填精益髓治療,處方:炒棗仁30 g,煅牡蠣30 g,蒲公英15 g,牡丹皮15 g,山藥10 g,玄參10 g,生地黃10 g,赤芍10 g,川貝母10 g,醋莪術(shù)10 g,白芷10 g,生甘草6 g,山慈菇5 g,臨床治療效率高達90.70%。史英杰主任[34]以滋陰清熱,軟堅散結(jié)為法,治療兒童腺樣體肥大肺腎陰虛證,以玄牡散結(jié)方加減(玄參、生牡蠣、蒲公英、苦地丁、浙貝母、炒僵蠶、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇、煅海浮石、瓜蔞、醋三棱、醋莪術(shù)、夏枯草、桔梗、鹽橘核、天竺黃、魚腥草)配合孟魯司特鈉咀嚼片,連續(xù)治療2周,隨訪3個月,癥狀無復發(fā)。

4 結(jié)語

腺樣體肥大是現(xiàn)代兒童的常見病、多發(fā)病,中醫(yī)藥對本病的治療具有毒副作用小,療效顯著,又可避免手術(shù)有創(chuàng)操作的獨特優(yōu)勢。通過分析中醫(yī)各家對兒童腺樣體肥大的治療經(jīng)驗與方法,不難發(fā)現(xiàn)本病多因小兒臟腑嬌嫩易受邪擾,外感風寒、風熱之邪加重或誘發(fā),而肺脾腎等臟腑功能失調(diào),致使痰濕內(nèi)生,上壅鼻咽,發(fā)為腺樣體肥大,小兒臟氣本虛,痰濁阻滯氣機,瘀血內(nèi)生,痰瘀交阻,易使病情纏綿,反復不愈。

中醫(yī)認為小兒肺脾腎先天不足為本病之根本,呼吸道感染性疾病可明顯加重其癥狀,加之當前環(huán)境污染、兒童縱于飲食、缺乏運動使體質(zhì)下降等多種因素也間接導致本病的發(fā)生,因此各醫(yī)家也十分重視對本病的預防調(diào)護。比如劉竹云教授[11]在對此病患兒進行用藥治療時,常囑患兒的家長注重調(diào)整其生活習慣,積極預防感冒,并忌食生冷、油膩、辛辣等有刺激性的食物。中醫(yī)中藥治療腺樣體肥大,不僅僅可以明顯緩解臨床癥狀,重點是通過整體調(diào)整臟腑功能,標本兼治,從而增強自身抵抗力,達到促進機體臟腑功能平衡的目的。