張偉，辛芳冉，楊忠路，賈曉丹，王輝山

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是目前全球主要致死性疾病之一，臨床有大量相關(guān)研究，但針對(duì)維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）合并CHD患者的研究偏少。研究顯示，MHD患者CHD發(fā)病率為30%～60%［1］。透析患者常由于癥狀不典型以及受診療條件、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況等影響而不能及時(shí)地進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查，待癥狀明顯時(shí)冠狀動(dòng)脈多已出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄以及鈣化，增加了血運(yùn)重建治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討了MHD合并CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響因素，旨在為MHD合并CHD患者的臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2022年8月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的MHD合并CHD患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）透析齡＞3個(gè)月；（3）行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；（2）合并嚴(yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Y2022-204），所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者的基本資料，包括性別、年齡、透析齡、吸煙史、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEUT）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LY）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、LDL-C、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、超敏心肌肌鈣蛋白T（hypersensitive cardiac troponin T，hs-cTnT），并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)定 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，采用Gensini積分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度，積分越高，表明冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重。Gensini積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）將冠狀動(dòng)脈分為左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈，對(duì)每支冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，無(wú)異常記為0分，狹窄≤25%記為1分，狹窄26%～50%記為2分，狹窄51%～75%記為4分，狹窄76%～90%記為8分，狹窄91%～99%記為16分，狹窄100%記為32分。（2）不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈得分乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干得分×5.0；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，遠(yuǎn)段得分×1.0；第1對(duì)角支得分×1.0；第2對(duì)角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，遠(yuǎn)段、鈍圓支及后降支得分均×1.0，左心室后側(cè)支得分×0.5；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支得分均×1.0。（3）各支冠狀動(dòng)脈積分之和為該患者的Gensini積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用Spearman秩相關(guān)分析探討各指標(biāo)與Gensini積分的相關(guān)性。采用多重線性回歸分析探討MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD合并CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度影響因素的單因素分析

2.1.1 計(jì)數(shù)資料 男性與女性、有吸煙史者與無(wú)吸煙史者、有糖尿病者與無(wú)糖尿病者、有高血壓者與無(wú)高血壓者Gensini積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同計(jì)數(shù)資料患者Gensini積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of Gensini scores among patients with different count data

表1 不同計(jì)數(shù)資料患者Gensini積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of Gensini scores among patients with different count data

變量 例數(shù) Gensini積分 t值 P值性別 -0.361 0.719男62 65.2±41.2女19 69.0±38.8吸煙史 0.358 0.720無(wú)44 67.6±37.8有37 64.3±43.9糖尿病 1.665 0.100無(wú)56 61.1±38.0有25 77.1±44.4高血壓 0.622 0.536無(wú)5 77.0±58.3有76 65.3±39.4

2.1.2 計(jì)量資料 MHD合并CHD患者的年齡、LVEF、CysC、Hb、NEUT、LY、PLT、ALB、血清鈣、PLR、PTH、FBG、LDL-C、Hcy、NLR與Gensini積分無(wú)直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；MHD合并CHD患者的透析齡、hs-CRP、血清磷、FIB、hs-cTnT與Gensini積分呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者計(jì)量資料與Gensini積分的相關(guān)性Table 2 Correlation between patient measurement data and Gensini scores

2.2 MHD合并CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度影響因素的多重線性回歸分析 以Gensini積分為因變量，以上述P＜0.1的變量為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，血清鈣、FIB、hs-cTnT是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 MHD合并CHD患者Gensini積分影響因素的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of Gensini score in MHD patients with CHD

3 討論

MHD患者易合并CHD，除了年齡大、吸煙、糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂、體力活動(dòng)缺乏等［3］傳統(tǒng)CHD危險(xiǎn)因素外，還存在營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、貧血、電解質(zhì)失衡、長(zhǎng)期容量超負(fù)荷、尿毒癥毒素潴留、礦物質(zhì)-骨代謝紊亂、血管鈣化等MHD特有的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期血液透析患者普遍存在心臟結(jié)構(gòu)與功能異常［4］，加上血液透析本身對(duì)心血管系統(tǒng)存在不良影響，如透析時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、透析后血液濃縮、凝血系統(tǒng)激活等，更容易導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生。但研究表明，MHD患者合并CHD時(shí)通常無(wú)癥狀或癥狀不典型［5］，且約45%的患者心電圖無(wú)特異性改變［6］。冠狀動(dòng)脈造影是診斷CHD及判定其病變程度的可靠性標(biāo)準(zhǔn)，但需要滿足適應(yīng)證，且操作存在一定的有創(chuàng)性和風(fēng)險(xiǎn)［7］，特別要考慮造影劑的影響，所以針對(duì)MHD患者行冠狀動(dòng)脈造影尚需要更多的證據(jù)支持。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)則較為簡(jiǎn)單方便，創(chuàng)傷性相對(duì)較小，同時(shí)具有可重復(fù)性，可以動(dòng)態(tài)觀察。本研究納入的可能影響因素，除了性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓外，主要是MHD患者定期監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)和近年CHD相關(guān)研究的熱點(diǎn)指標(biāo)［5］。

血清鈣是參與多種生理和細(xì)胞過(guò)程的調(diào)節(jié)因子［8］，其在許多心血管疾病的病理生理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，包括血小板黏附和聚集、血液凝固、激酶活性、血管鈣化、心臟收縮與舒張、心肌細(xì)胞凋亡等［9-10］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，急性冠脈綜合征患者的血清鈣水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)［11］。提示急性冠脈綜合征患者鈣的消耗增加，鈣水平越低則形成的斑塊或血栓越多，冠狀動(dòng)脈越狹窄。本研究結(jié)果顯示，血清鈣是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素，即血清鈣水平越高，冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，與上述研究結(jié)論［11］相反。分析原因，一方面考慮本研究納入患者處于CHD不同階段，急性冠脈綜合征僅占其中一部分；另一方面考慮MHD患者長(zhǎng)期鈣磷代謝紊亂、鈣攝入增加，使血清鈣水平升高，可能直接導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈鈣化加重。研究表明，MHD患者冠狀動(dòng)脈病變以中膜厚度增加、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和活化、鈣化明顯為特征［12］，這可導(dǎo)致血管硬化、血管順應(yīng)性下降及管腔縮小，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［7］。

FIB是一種參與凝血的急性期炎癥蛋白，F(xiàn)IB升高可增加血液黏滯度，誘導(dǎo)和促進(jìn)血小板聚集，減慢血液流動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)，高FIB血癥可損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，引起狹窄，嚴(yán)重時(shí)造成管腔閉塞［13］。與輕度冠狀動(dòng)脈病變患者相比，中重度冠狀動(dòng)脈病變患者血漿FIB水平更高［14］。高水平FIB預(yù)示著患者急性心肌梗死及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高［15］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IB是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素，提示FIB可影響MHD合并CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變程度，與既往研究結(jié)論［16-18］一致。

CHD可導(dǎo)致心肌處于缺血、缺氧狀態(tài)，引發(fā)心肌細(xì)胞損傷，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊脫落及破裂可進(jìn)一步加重心肌損傷，大量心肌肌鈣蛋白被釋放入血，其血漿水平迅速升高。近年來(lái)隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，hs-cTnT成為一種檢測(cè)心肌損傷的高特異度和高靈敏度的標(biāo)志物。研究顯示，CHD患者的血清hs-cTnT明顯升高，同時(shí)其升高程度與心肌功能受損程度呈正相關(guān)，其動(dòng)態(tài)變化對(duì)CHD的發(fā)生及預(yù)后的判定具有指導(dǎo)作用［19］。本研究結(jié)果顯示，hs-cTnT是MHD合并CHD患者Gensini積分的影響因素，提示hs-cTnT越高患者冠狀動(dòng)脈病變程度越重，與上述研究結(jié)論一致。且有研究觀察到，有很大一部分無(wú)CHD的MHD患者h(yuǎn)s-cTnT超過(guò)參考范圍上限值［20-21］，這主要與慢性貧血、氧化應(yīng)激、容量超負(fù)荷、尿毒癥毒素蓄積等因素引起的心肌損傷以及腎臟清除能力下降有關(guān)［22-24］。

BAL等［25］研究提出，年齡、透析齡、NLR和血小板平均容積是MHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但本研究并未發(fā)現(xiàn)上述因素是MHD合并CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響因素，分析原因可能為研究對(duì)象不同。BAL等［25］的研究對(duì)象是未確診CHD的MHD患者，且大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈病變程度相對(duì)較輕。另外，也不能排除醫(yī)療條件及患者依從性造成的差異。

綜上所述，血清鈣、FIB、hs-cTnT是MHD合并CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響因素。臨床中可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)的水平變化，以評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈病變程度，并盡早施行必要的檢查及干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后。本研究尚存在不足，如本研究為小樣本量、單中心、回顧性研究，選取的影響因素有限，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均為單次檢測(cè)結(jié)果，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；且血液透析前后部分臨床指標(biāo)會(huì)發(fā)生變化，研究中未能排除透析、服藥等可能產(chǎn)生干擾的因素。未來(lái)需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：張偉、賈曉丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張偉、辛芳冉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫、修訂論文；張偉進(jìn)行資料收集；張偉、楊忠路進(jìn)行資料整理；辛芳冉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；賈曉丹負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王輝山對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。