曹芳，周三連，翟佳佳，徐倩，張春梅，嚴(yán)雨薇，李勝利

腦卒中是我國(guó)居民病死和殘疾的主要因素之一，近年來(lái)針對(duì)腦卒中的臨床診療手段雖不斷完善，病死率也得到了控制，但大多數(shù)存活患者仍伴有不同程度神經(jīng)功能障礙，從而影響遠(yuǎn)期生存質(zhì)量［1］。腦卒中后吞咽障礙由腦卒中后吞咽相關(guān)神經(jīng)損傷或吞咽器官損傷所致，常導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，且增加照護(hù)難度和家庭負(fù)擔(dān)［2］。目前，關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的研究不斷進(jìn)展，相關(guān)研究指出，吞咽障礙會(huì)誘發(fā)窒息、肺部感染等并發(fā)癥，一定程度上增加了腦卒中患者病死風(fēng)險(xiǎn)［3］。黃黎等［4］研究顯示，吞咽障礙與腦卒中預(yù)后密切相關(guān)，可誘發(fā)吸入性肺炎而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。因此，積極降低腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)階段，針對(duì)腦卒中后吞咽障礙影響因素的研究不斷開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)多種因素與腦卒中后吞咽障礙有關(guān)［5-6］。但尚未評(píng)估相關(guān)因素對(duì)腦卒中后吞咽障礙的預(yù)測(cè)效能，本研究分析腦卒中后吞咽障礙的影響因素并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型，以期通過(guò)該模型預(yù)測(cè)腦卒中后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，明確重點(diǎn)干預(yù)方向，從而最大限度地降低腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016年10月至2021年10月南通市第一人民醫(yī)院收治的550例腦卒中患者為內(nèi)部驗(yàn)證組；收集同時(shí)期南通市中醫(yī)院、南通市第三人民醫(yī)院收治的1 100例腦卒中患者為外部驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》［7］中出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的臨床癥狀，并經(jīng)影像學(xué)（顱腦CT或MRI）檢查證實(shí)；（2）發(fā)病至入院時(shí)間＜6 h；（3）發(fā)病前吞咽功能正常；（4）發(fā)病前認(rèn)知功能正常，且具備生活自理能力；（5）缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療，出血性腦卒中患者接受微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦部惡性腫瘤者；（2）合并頸動(dòng)脈瘤者；（3）合并先天性神經(jīng)發(fā)育遲緩者；（4）合并鼻咽癌、食管癌者；（5）合并重癥肌無(wú)力者；（6）因其他疾病導(dǎo)致吞咽障礙者；（7）既往有咽喉、食管手術(shù)史者。內(nèi)部驗(yàn)證組與外部驗(yàn)證組年齡、性別、BMI、腦卒中類(lèi)型及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)部驗(yàn)證組與外部驗(yàn)證組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between internal validation group and external validation group

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、發(fā)病至入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾?。ㄊ欠窈喜⒏哐獕骸⒏咧Y、糖尿?。?、腦卒中類(lèi)型（出血性腦卒中/缺血性腦卒中）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、NIHSS評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)分、氣管插管時(shí)間。

1.2.2 吞咽障礙評(píng)估 吞咽功能評(píng)估方法：待患者意識(shí)恢復(fù)后由專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)同護(hù)理人員評(píng)估患者意識(shí)、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分及生命體征，當(dāng)GCS評(píng)分≥12分時(shí)，進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)［9］：協(xié)助患者取舒適坐位，囑患者飲溫水30 ml，觀(guān)察飲水完成所需時(shí)間和嗆咳情況（分為1級(jí)：一飲而盡，無(wú)嗆咳；2級(jí)：分兩次以上飲完，無(wú)嗆咳；3級(jí)：一飲而盡，有嗆咳；4級(jí)：分兩次以上飲完，有嗆咳；5級(jí)：無(wú)法將水飲完，且多次嗆咳）。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常：1級(jí)，且飲水時(shí)間≤5 s；（2）可疑：1級(jí)，但飲水時(shí)間＞5 s或2級(jí)；（3）異常：3～5級(jí)。針對(duì)洼田飲水試驗(yàn)可疑和異?；颊呃^續(xù)行改良容積-黏度吞咽測(cè)試（volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVSTCV）［10］：患者取坐位，采用不同容積（5、10、15 ml）和中稠度食物進(jìn)行測(cè)試，囑患者一口量由5、10、15 ml依次遞增。吞咽功能有效性受損：患者每次吞咽后口腔殘存食物，唇部閉合受損，需分次吞咽，經(jīng)詢(xún)問(wèn)每次吞咽后有異物卡住或殘留咽喉；吞咽安全性受損：進(jìn)食后音質(zhì)改變（濕嗓音）、咳嗽、血氧飽和度降低≥3%。VVST-CV過(guò)程中發(fā)生吞咽功能有效性受損或吞咽安全性受損則評(píng)為吞咽障礙。之后每7 d復(fù)評(píng)1次，當(dāng)患者意識(shí)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出、能半臥位維持半小時(shí)，則立即行直接攝食訓(xùn)練。留置胃管者每餐進(jìn)食＞200 ml，一日三餐，連續(xù)3 d無(wú)不適，喉鏡檢查殘留少或無(wú)殘留，即拔除胃管。根據(jù)患者吞咽障礙發(fā)生情況分為發(fā)生亞組和未發(fā)生亞組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用R 4.1.0軟件包及rms程序包建立腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型；采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，計(jì)算一致性指數(shù)；繪制校準(zhǔn)曲線(xiàn)以評(píng)估該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的可靠性；采用ROC曲線(xiàn)分析該列線(xiàn)圖模型對(duì)內(nèi)部驗(yàn)證組及外部驗(yàn)證組腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生情況 內(nèi)部驗(yàn)證組中，發(fā)生吞咽障礙196例（35.64%）（發(fā)生亞組），未發(fā)生吞咽障礙354例（64.36%）（未發(fā)生亞組）。

2.2 發(fā)生亞組與未發(fā)生亞組臨床資料比較 發(fā)生亞組與未發(fā)生亞組性別、BMI、發(fā)病至入院時(shí)間和合并高血壓、高脂血癥、糖尿病者占比及腦卒中類(lèi)型、SBP、DBP、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生亞組年齡大于未發(fā)生亞組，SAS評(píng)分高于未發(fā)生亞組，MoCA評(píng)分低于未發(fā)生亞組，氣管插管時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素分析 以腦卒中患者是否發(fā)生吞咽障礙為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔年齡、SAS評(píng)分、MoCA評(píng)分、氣管插管時(shí)間（均為連續(xù)變量）為自變量〕，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、SAS評(píng)分、MoCA評(píng)分、氣管插管時(shí)間是腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 發(fā)生亞組與未發(fā)生亞組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between occurrence subgroup and non-occurrence subgroup

表3 腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of neglutition disorders in stroke patients

2.4 腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖1。通過(guò)將原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后（Bootstrap法）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型的一致性指數(shù)為0.818。校準(zhǔn)曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率基本吻合，見(jiàn)圖2。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)內(nèi)部驗(yàn)證組腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的AUC為0.818〔95%CI（0.783，0.852）〕，特異度為0.695，靈敏度為0.867，約登指數(shù)為0.562，見(jiàn)圖3。

圖1 腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of neglutition disorders in stroke patients

圖2 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的校準(zhǔn)曲線(xiàn)Figure 2 Calibration curve of nomogram model for predicting neglutition disorders in stroke patients

圖3 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)內(nèi)部驗(yàn)證組腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的ROC曲線(xiàn)Figure 3 ROC curve of nomogram model for predicting neglutition disorders in stroke patients in internal validation group

2.5 外部驗(yàn)證 外部驗(yàn)證組中，發(fā)生吞咽障礙396例（36.00%），未發(fā)生吞咽障礙704例（64.00%）。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)外部驗(yàn)證組腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的AUC為0.823〔95%CI（0.797，0.848）〕，特異度為0.743，靈敏度為0.730，約登指數(shù)為0.473，見(jiàn)圖4。

圖4 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)外部驗(yàn)證組腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的ROC曲線(xiàn)Figure 4 ROC curve of nomogram model for predicting neglutition disorders in stroke patients in external validation group

3 討論

腦卒中發(fā)病時(shí)常累及吞咽神經(jīng)，導(dǎo)致吞咽肌功能減退甚至喪失，從而導(dǎo)致吞咽障礙，對(duì)患者飲食、生活及病情康復(fù)均造成一定影響［11］。曹猛等［12］對(duì)542例腦卒中患者展開(kāi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37.3%，認(rèn)為吞咽障礙與腦卒中后住院時(shí)間、肺部感染及病死率有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，550例腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率為35.64%，進(jìn)一步證實(shí)腦卒中后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)積極制定有效防護(hù)措施，降低吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的主要原因是“球麻痹”〔分為“真性球麻痹”（延髓麻痹）和“假性球麻痹”（雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損）〕，與病變部位密切相關(guān)，與病變體積大小也有一定關(guān)系［13］。本研究結(jié)果顯示，年齡、SAS評(píng)分、MoCA評(píng)分、氣管插管時(shí)間是腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素。

隨著年齡增長(zhǎng)，食管上括約肌和咽部協(xié)調(diào)性逐漸降低，吞咽過(guò)程中食管上括約肌并不完全松弛，導(dǎo)致吞咽相關(guān)感覺(jué)功能進(jìn)行性減退，咽部感覺(jué)和反射均減弱，從而增加吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。而腦卒中后患者各方面神經(jīng)功能均存在不同程度損傷，這進(jìn)一步加重了吞咽神經(jīng)損傷，導(dǎo)致吞咽功能難以恢復(fù)，最終導(dǎo)致吞咽障礙。研究表明，即便無(wú)吞咽障礙的老年人，行吞咽造影檢查后其進(jìn)食異常率仍高達(dá)63.00%［15］。由此可見(jiàn)，年齡增長(zhǎng)可作為腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的因素之一。

腦卒中后不僅導(dǎo)致患者軀體功能改變，且腦損傷可造成神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙及其受體發(fā)生改變，從而誘發(fā)心理障礙［16］。焦慮作為腦卒中后常見(jiàn)的心理癥狀，不僅影響患者康復(fù)依從性，且對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)造成一定影響，研究顯示，焦慮情緒可導(dǎo)致口咽部肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)反射功能紊亂，影響正常吞咽器官活動(dòng)能力，降低吞咽反射的敏感性，從而導(dǎo)致吞咽困難，增加吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。由此可見(jiàn)，腦卒中后焦慮對(duì)于病情康復(fù)造成極大負(fù)面影響，可導(dǎo)致吞咽障礙而影響患者康復(fù)效果。

研究指出，認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重，患者發(fā)生異常進(jìn)食行為的可能性越大［18］。腦卒中累及神經(jīng)功能常導(dǎo)致不同程度認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能障礙患者缺乏一定自理能力，需依靠他人輔助進(jìn)食，長(zhǎng)久以往可產(chǎn)生依賴(lài)心理，同時(shí)影響患者進(jìn)食自信，形成惡性循環(huán)，從而影響患者吞咽功能。此外，認(rèn)知功能障礙患者咀嚼意識(shí)較差，整吞食物時(shí)可直接導(dǎo)致吞咽困難，從而增加吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中累及呼吸中樞神經(jīng)常需行氣管插管以維持患者通氣功能，減輕組織缺氧程度。但氣管插管屬于侵入性操作，易損傷口咽及喉部黏膜，同時(shí)牽連聲帶導(dǎo)致水腫和炎癥，從而引發(fā)吞咽反射障礙。研究顯示，氣管插管期間咽喉部肌肉缺乏活動(dòng)，久之則導(dǎo)致咽喉部肌肉萎縮，吞咽功能受限，從而導(dǎo)致吞咽障礙［19］。KESER等［20］研究認(rèn)為，腦卒中后氣管插管＞48 h的患者吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較其他患者明顯升高。由此可見(jiàn)，腦卒中患者長(zhǎng)時(shí)間氣管插管會(huì)損傷咽喉部肌肉，從而影響吞咽功能，增加吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于上述影響因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型，該列線(xiàn)圖模型具有良好的區(qū)分度，對(duì)于腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)具有一定預(yù)測(cè)效能。

針對(duì)上述因素提出的合理化建議：（1）年齡：高齡患者吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，對(duì)于吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)較高者考慮盡早給予神經(jīng)保護(hù)類(lèi)藥物治療。（2）焦慮：腦卒中患者常伴有不同程度焦慮，待患者意識(shí)恢復(fù)后應(yīng)給予一定心理干預(yù)，減輕其消極情緒，緩解心理障礙。（3）認(rèn)知功能：腦卒中患者意識(shí)恢復(fù)后首先應(yīng)評(píng)估其認(rèn)知功能，對(duì)于合并認(rèn)知功能障礙患者，應(yīng)盡早進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，減輕認(rèn)知功能障礙程度，同時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)咀嚼和吞咽功能，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。（4）氣管插管時(shí)間：腦卒中后行氣管插管，應(yīng)做好氣道和咽喉部護(hù)理，減輕對(duì)咽喉肌肉造成的損傷，同時(shí)應(yīng)注意做好吸痰管理，避免發(fā)生呼吸道感染而加重病情；此外，還應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估患者呼吸功能，提倡盡早拔管，恢復(fù)自主呼吸能力。

綜上所述，年齡、SAS評(píng)分、MoCA評(píng)分、氣管插管時(shí)間是腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素，基于上述因素構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型對(duì)腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注高齡、焦慮、認(rèn)知功能障礙及長(zhǎng)時(shí)間氣管插管的腦卒中患者，積極實(shí)施干預(yù)，有助于預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。本研究局限性：未對(duì)球麻痹病變部位與病變體積進(jìn)行深入分析，今后將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析。

作者貢獻(xiàn)：曹芳、周三連、翟佳佳、嚴(yán)雨薇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；曹芳、翟佳佳、徐倩進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；曹芳、徐倩、張春梅、李勝利進(jìn)行資料收集；曹芳、張春梅進(jìn)行資料整理；曹芳撰寫(xiě)論文；翟佳佳進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；曹芳、周三連進(jìn)行論文的修訂；周三連負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。