譚 瑩

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023）

指導：余江毅

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）是一種自限性甲狀腺疾病，臨床表現為發(fā)熱、放射性及轉移性痛、甲狀腺組織損傷和全身性炎癥反應等，占所有甲狀腺疾病的0.5%～6.2%，僅次于橋本甲狀腺炎[1]。本病好發(fā)于30～50歲中青年女性，男女發(fā)病比例為1∶4.3[1]。隨著現代生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加及各種免疫抑制劑的使用，SAT發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且因其發(fā)病初期有類似上呼吸道感染癥狀，誤診及漏診率高達41.97%[2]。目前西醫(yī)無治療該病的特效藥物，激素雖可緩解SAT疼痛和發(fā)熱癥狀，但不良反應率高，減量用藥或停藥后癥狀反復。研究表明SAT經西醫(yī)治療后復發(fā)率為1%～4%，永久性甲狀腺功能減退發(fā)生率可達10%～15%[3]。根據本病發(fā)病特點及臨床表現，可將其歸于中醫(yī)學“癭病”“癭痛”“癭癰”等范疇，其發(fā)病與外感風熱邪毒、情志內傷、飲食水土不服等因素相關，氣滯、痰凝、瘀血蘊結于頸部為本病的病機關鍵。

余江毅教授為江蘇省名中醫(yī)，從事內分泌臨床實踐與研究工作近40年。余師認為SAT發(fā)病不外乎外因（風溫邪毒）、內因（情志、體質、性格等）和不內外因（飲食、水土等），但病程的各階段病機有所側重，需分期辨治。初期以實邪為主，重在祛邪；中期虛實夾雜或由實轉虛；后期以虛為主，故以補為要。余師審證求因，針對SAT不同時期病機表現，創(chuàng)制“銀蓮解毒方”及“溫腎消癭方”等自擬方，同時輔以西藥，臨床療效顯著。筆者有幸侍診于側，受益匪淺，現將余師分期辨治SAT之經驗介紹如下。

1 審證求因，分期辨證

SAT雖累及多個臟腑，余師尤其注重肝?！督浗j全書》[4]曰：“頸項也……又屬足厥陰肝經”，甲狀腺部位為足厥陰肝經循行之處；SAT好發(fā)于女性，緣于女子以肝為先天，更易受情志內傷，情志活動異常多影響肝之疏泄，導致氣滯，或郁而化火；《嚴氏濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”[5]，肝喜條達而惡抑郁，若肝郁不和，則易發(fā)火為怒，致氣、瘀、痰壅結，三者即為SAT早期的誘發(fā)因素，又是中期病理產物。

1.1 初期——風溫犯表，入里化熱SAT初期多為急性起病，乃風溫犯表，入里化熱，熱毒壅滯頸前，局部氣機阻滯，不通則痛。《素問·金匱真言論》[6]云：“東風生于春，病在肝，俞在頸項”，春季乃自然界轉暖而風氣偏勝之季節(jié)，風溫之邪易生，肝與春氣相通，人體以肝氣為旺。若此時外感風溫之邪，則易使肝臟生發(fā)太過而化火、上逆，毒邪攻于頸項。初期臨床可表現為咽痛，頸前區(qū)不適、觸痛明顯，伴或不伴有惡寒發(fā)熱、全身乏力酸痛，舌紅、苔薄黃，脈浮數。

1.2 中期——氣郁化火，痰瘀互結患者發(fā)熱消退，全身癥狀較前緩解，可知SAT轉至中期。肝主疏泄、調暢全身氣機，肝臟氣機不暢日久，氣郁化火耗傷津液，煎灼血脈，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀壅滯頸前，結為有形實邪。故中期臨床可表現為心悸手抖、怕熱多汗、口渴易饑等甲亢癥狀，甲狀腺有輕微疼痛及壓痛體征，B超提示甲狀腺結節(jié)明顯。此期以氣郁痰熱凝結為主，余師認為此期辨證用藥需因人制宜。

1.3 后期——陰損及陽，脾腎陽虛SAT后期涉及肝、脾、腎三臟，所謂“壯火食氣”，隨病情進展，耗氣傷脾，熱盛灼津，致肝腎陰虛，陰損及陽，癥見脾腎陽虛之象。脾為氣血生化之源，腎陽乃人體諸陽之本，脾腎陽虛則無力鼓動血脈，氣血雙虛，頸前腫痛不得消散。西醫(yī)病理機理解釋為甲狀腺激素合成功能尚未恢復之前，即已進入甲狀腺功能減退階段。多數患者在積極治療數月后甲狀腺功能可恢復正常[7]，而部分患者遷延不愈，持續(xù)數年，或發(fā)展為永久性甲狀腺功能減退，需終身服藥。后期臨床可表現為頸部腫大，偶有隱痛，伴有面色少華、形寒怕冷、腰膝酸軟、浮腫、氣短懶言、納少便溏、小便清長等陽虛表現。

2 分期而治，輔以西藥

2.1 初期——疏風散邪，清熱解毒余師認為初期當治以疏風散邪兼清熱解毒。考慮到甲狀腺激素濃度急性升高在一定程度可影響肝臟功能和膽汁代謝[8]，SAT初期常伴有肝功能損傷，當輔以茵陳、虎杖等保肝利膽藥。余師強調，即使實驗室指標未見肝功能損傷，也應添加少許保肝中藥，以求“未病先防”。同時，余師擅長中西醫(yī)結合，常加用雙環(huán)醇片以快速降低谷丙轉氨酶（ALT）水平。

“銀蓮解毒方”為余師治療SAT初期的經驗方，具有疏風散邪、清熱解毒、活血止痛等功效。方中金銀花疏散風熱、清熱解毒而不傷胃，重用為君，臨床可用至30～60 g/d；半枝蓮清熱解毒、散瘀消腫，亦可保肝護肝，與金銀花相須為用，以增療效；連翹清熱瀉火、散結解毒，與金銀花配伍既能疏散風熱、清熱解毒，又可辟穢化濁，兼顧溫熱病邪易蘊而成毒及多挾穢濁之氣等特點；玄參、大青葉散風熱、利咽喉、祛毒邪，兼能滋陰、散結、涼血；夏枯草、蒲公英瀉火清熱，兼祛痰濁、消瘀結、除腫塊；茵陳、桑葉可清利肝膽之熱，主治肝火上攻所致的咽喉腫痛、發(fā)熱手抖；熱毒壅結必致氣血瘀滯，故清熱解毒的同時，加用丹參涼血活血、消毒散結；使以炙甘草，緩肝和脾、緩急止痛。若頸部疼痛明顯，可酌用徐長卿、細辛、延胡索等溫通止痛，余師常用細辛與桂枝相配，對畏寒無汗、頸痛明顯者，效果尤為明顯；若咽喉部有梗阻感且疼痛劇烈，可加用小劑量桔梗、蚤休等清熱利咽。對于初診即已使用激素的患者，用銀蓮解毒方治療可逐步將激素減量至停用，以減少激素使用帶來的副作用，又可避免因過快將激素減量或停用導致的疾病復發(fā)和遷延不愈[9]。

2.2 中期——行氣化痰、涼血活血余師認為中期當治以行氣化痰散結為主，輔以清熱解毒、活血化瘀，鑒于情志因素及體質差異，余師臨證尤崇“因人制宜”之原則。熱象不顯、氣郁痰結者，治以行氣化痰為主，涼血活血為輔，選用柴胡、香附、厚樸、枳殼、陳皮等疏肝理氣，煅牡蠣、夏枯草、法半夏、醋青皮、茯苓、瓜蔞皮、浙貝母等化痰散結，酌加虎杖、郁金、桃仁、紅花、赤芍、莪術等消瘀散結；火邪熾盛者，繼予銀蓮解毒方加減，酌加涼血活血、清瀉肝熱之品，如牡丹皮、虎杖、梔子、川楝子等；素體陰虛、心慌汗出明顯者，當配伍生地黃、麥冬、天冬、鱉甲、玄參等滋陰降火，輔以酸棗仁、茯神、浮小麥、牡蠣等寧心斂汗。余師認為，SAT中期不輔助使用特定西藥，若肝功能指標未達正常水平，則繼服雙環(huán)醇片。

2.3 后期——補脾益腎，扶助正氣余師認為后期當治以補脾益腎，扶助正氣，尤以溫補腎陽為主?！皽啬I消癭方”為余師治療SAT后期的經驗方，具有益氣溫陽、陰陽互濟等功效。方中黃芪、黨參益氣健脾，氣血生化之源得充，有助于血行痰消，黃芪性微溫，入脾經，善于補益脾氣，臨證可用至20～30 g；淫羊藿、鹽杜仲歸肝腎經，長于溫補腎陽；菟絲子、酒萸肉、槲寄生陰陽雙補，不燥不滯；熟地黃滋補腎陰；牛膝、當歸活血化瘀。諸藥合用，滋腎溫陽，以達陰中求陽、陰陽并補之目的。后期患者B超如見甲狀腺濾泡破壞嚴重，或甲狀腺實質細胞修復緩慢，余師常加用左甲狀腺素鈉片，相輔相成以縮短療程。

3 驗案舉隅

張某，女，47歲。2021年11月16日初診。

主訴：頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱10 d?；颊?0 d前受涼后出現發(fā)熱，伴咽痛咳嗽，無鼻塞流涕，自行口服莫西沙星、蘇黃止咳膠囊后未見好轉，后逐漸出現頸前區(qū)不適、心慌乏力、汗出等癥狀?？淘\：頸前區(qū)腫脹疼痛，低熱，體溫波動在37.5～38.0 ℃，咽痛明顯，畏吞咽動作，無吞咽困難，怕熱多汗，納差，夜寐欠安，大便偏干，小便調，舌紅、苔薄黃，脈浮數。查體：咽部輕度充血，甲狀腺Ⅱ度腫大，質韌，雙葉觸痛明顯。輔助檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01μIU/mL↓，三碘甲狀腺原氨酸（T3）2.39 ng/mL↑，甲狀腺素（T4）266.7 ng/mL↑，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.9 pg/mL↑，游離甲狀腺素（FT3）5.33 ng/dL↑，Tg（甲狀腺球蛋白）＞481 ng/mL↑，紅細胞沉降率（ESR）80 mm/h↑，超敏C反應蛋白（CRP）119.72 mg/L↑，白細胞計數9.36×109/L，中性粒細胞百分比74.7%↑，淋巴細胞百分比16.1%↓，單核細胞百分比8.5%↑，ALT 56 U/L↑，谷草轉氨酶（AST）28 U/L。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎（初期）；中醫(yī)診斷：癭病（風熱毒邪證）。治以疏散風熱、清解熱毒。方選銀蓮解毒方。處方：

金銀花45 g，半枝蓮30 g，連翹10 g，玄參16 g，夏枯草20 g，蒲公英30 g，大青葉30 g，茵陳20 g，桑葉16 g，丹參20 g，炙甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，早中晚飯后半小時溫服。同時予依托考昔片60 mg/次、2次/d，雙環(huán)醇片50 mg/次，3次/d。另囑患者避風寒，慎起居，暢情志，調飲食。

2021年12月8日二診：患者頸前區(qū)疼痛較前明顯好轉，甲狀腺仍腫大，有輕微壓痛，咳嗽間作，咽痛較前減輕，無心慌手抖，納寐可，二便調。TSH 0.17 μIU/mL↓，T30.65 ng/mL↓，T471.6 ng/mL，FT32.2 pg/mL↓，FT40.57 ng/dL↓，ESR 40 mm/h↑，CRP 1.06 mg/L，白細胞計數7.31×109/L，中性粒細胞百分比56.6%，淋巴細胞百分比35.2%，單核細胞百分比6.7%，ALT 19 U/L，AST 61 U/L↑。辨為SAT中期，治以清肝瀉火、行氣化痰，方選柴胡疏肝散合金鈴子散加減。處方：柴胡6 g，郁金10 g，炒川楝子6 g，醋香附10 g，煅牡蠣20 g，夏枯草20 g，姜厚樸10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，虎杖15 g，延胡索15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。停用依托考昔片，繼服雙環(huán)醇片。

2022年1月7日三診：患者頸前區(qū)疼痛及咽痛基本消失，甲狀腺Ⅰ度腫大，無明顯觸痛，無咳嗽咳痰，畏寒間作，無發(fā)熱，偶有腰酸乏力。TSH＞46.60μIU/mL↑，T30.69 ng/mL，T446.8 ng/mL↓，FT32.5 pg/mL，FT40.44 ng/dL↓，ESR 13 mm/h，血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。辨為SAT后期，治以溫腎健脾、扶助正氣，方選溫腎消癭方。處方：黃芪20 g，黨參15 g，酒萸肉10 g，熟地黃15 g，牛膝15 g，槲寄生10 g，菟絲子15 g，當歸15 g，淫羊藿15 g，鹽杜仲10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。停用雙環(huán)醇片，予左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）50 μg/d空腹服用。

2022年2月8日四診：患者畏寒腰酸乏力較前明顯好轉，余無明顯不適。TSH 11.81μIU/mL↑，T30.92 ng/mL，T497.5 ng/mL，FT32.7 pg/mL，FT40.74 ng/dL，Tg 14.58 ng/mL。辨為亞甲狀腺功能減退階段，屬SAT后期，予三診方續(xù)服14劑。

2022年4月29日 五 診：患 者 諸 癥 消 失。TSH 4.05 μIU/mL，T30.77 ng/mL，T487.2 ng/mL，FT32.5 pg/mL，FT40.79 ng/dL。予停藥觀察，囑患者保持心情愉悅，清淡飲食。

隨訪至今，患者無復發(fā)。

按：本案患者為中年女性，初診以頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱為主癥，結合體征及實驗室檢查結果確診為SAT?；颊咄飧酗L溫之邪，邪從火化，毒熱內盛，循經搏結于頸前，舌紅、苔薄黃，脈浮數均為風溫邪毒襲表、郁而化火的表現，屬疾病初期癥狀。治當疏風散熱，清熱解毒，予余師自擬方銀蓮解毒方原方。患者肝功能檢查提示有肝損傷，輔予雙環(huán)醇片保肝降酶，同時予依托考昔消炎止痛。二診時，患者臨床癥狀及輔助檢查結果均較前好轉，僅甲狀腺腫大伴輕微壓痛，屬疾病中期。因熱證不顯、以氣郁痰結證為主，治當行氣化痰、涼血活血，予柴胡、郁金、炒川楝子、醋香附疏肝理氣，煅牡蠣、夏枯草化痰散結，姜厚樸、炒枳殼、陳皮等理氣化痰，虎杖涼血活血、消瘀結，患者咽部仍有隱痛，故加用延胡索行氣活血止痛。三診時，患者已進入疾病后期，腰酸乏力、畏寒間作，無明顯頸前區(qū)及咽部疼痛，屬脾腎兩虛之證，方選余師自擬方溫腎消癭方原方；患者甲狀腺指標提示甲狀腺實質細胞修復緩慢，甲狀腺激素缺乏明顯，故予優(yōu)甲樂以補充甲狀腺激素，輔助甲狀腺功能恢復。四診時，患者諸癥緩解，考慮正氣未復，效不更方。

4 結語

余師強調，臨證治療SAT需把握“分期辨治”之要點，先要以病理生理學為基礎結合檢驗檢查結果進行辨病，確診后再行分期辨證。余師經過多年臨床實踐，根據SAT不同病程階段的核心病機，因人制宜，專方專用，同時輔以西藥縮短療程，在治療SAT方面具有獨到見解且療效顯著，值得進一步學習和推廣。