蔡雨宸 張國佑 廉潔 祝聯(lián)

膝前區(qū)大面積的燒傷及創(chuàng)傷后常留有嚴(yán)重瘢痕，影響膝前區(qū)外觀，后期產(chǎn)生的瘢痕攣縮畸形甚至?xí)斐上リP(guān)節(jié)不同程度的功能障礙［1］。出于美觀及膝關(guān)節(jié)活動的需要，患者對膝前區(qū)修復(fù)后的外形及功能抱有較高的期望。膝前區(qū)軟組織覆蓋較薄，且具有一定的延展性，從而保證膝關(guān)節(jié)正常的功能活動［2］。傳統(tǒng)的植皮術(shù)修復(fù)后組織質(zhì)地差，已無法滿足膝前區(qū)外形及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的需要。局部皮瓣可提供的軟組織覆蓋較小，對大面積的膝前缺損無法達(dá)到理想的修復(fù)效果［3］。游離皮瓣雖可提供大面積組織覆蓋，但對供區(qū)損傷大，且皮瓣臃腫，不適合后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［4］。而采取游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣顯微轉(zhuǎn)移手術(shù)的策略，可以有效解決以上問題。該皮瓣組織薄而柔軟，顏色質(zhì)地接近，可獲得面積較大的軟組織覆蓋，且對供區(qū)損傷較小。目前，該方法暫無文獻(xiàn)報(bào)道。自2017 年3 月至2020 年10月，我們運(yùn)用游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣修復(fù)大面積膝前組織缺損患者4 例，治療效果理想，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共4 例。女性3 例，男性1 例；年齡7～28歲（平均15 歲）；2 例為燒傷，2 例為創(chuàng)傷后導(dǎo)致膝前區(qū)瘢痕；4 例患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能受限。所有患者均行兩期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)：擴(kuò)張器置入術(shù)及組織擴(kuò)張

在背闊肌中部沿外側(cè)緣設(shè)計(jì)約4 cm 長切口，切開皮膚全層，并在背闊肌下層筋膜和胸外側(cè)淺筋膜下鈍性分離，范圍為置入擴(kuò)張器大小。檢查擴(kuò)張器無破漏后置入擴(kuò)張器（擴(kuò)張器額定容量500～800 mL），注射壺置于皮下，分層縫合后注水約150 mL。術(shù)中注意勿損傷胸背動靜脈及其分支。術(shù)后2 周開始行擴(kuò)張器注水，每周2～3 次，每次注水到擴(kuò)張器表面皮膚緊張為止。注水時(shí)間為5～6 個(gè)月，注水總量依據(jù)切取皮瓣面積估算，為600～1 500 mL不等。

1.2.2 二期手術(shù)：游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣移植修復(fù)術(shù)

皮瓣達(dá)到預(yù)定擴(kuò)張面積后，即可行擴(kuò)張器取出＋膝前區(qū)瘢痕切除＋游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。首先依據(jù)膝前區(qū)缺損設(shè)計(jì)游離皮瓣，標(biāo)記切取范圍，并標(biāo)記胸背動靜脈主干位置及走行。切開皮膚及皮下脂肪層，直達(dá)背闊肌前緣，取出擴(kuò)張器，游離并切取皮瓣，保留兩對進(jìn)入皮瓣的穿支動靜脈。皮瓣游離過程中可攜帶少量背闊肌外側(cè)緣肌肉組織。徹底止血后，供區(qū)留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。轉(zhuǎn)換體位，廣泛切除膝前瘢痕組織，暴露創(chuàng)面，仔細(xì)止血。將旋股外側(cè)動脈、靜脈近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)端離斷。將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，顯微鏡下吻合供受區(qū)動靜脈（胸背動靜脈穿支－旋股外側(cè)動靜脈）。留置負(fù)壓引流，縫合受區(qū)。術(shù)后觀察皮瓣血供情況，并予以烤燈保溫、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后2 周拆線。術(shù)后及出院后指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵化，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

本組4 例患者膝前瘢痕切除后，暴露創(chuàng)面缺損面積為16 cm×10 cm～18 cm×12 cm，切取背闊肌皮瓣面積為23 cm×8 cm～25 cm×17 cm。術(shù)后所有皮瓣均完全成活，未發(fā)現(xiàn)淤血、感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，移植皮瓣質(zhì)地薄而柔軟，顏色、質(zhì)地與周圍皮膚接近，外觀良好；供區(qū)均直接縫合，無繼發(fā)功能障礙；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常（內(nèi)外旋、曲伸、旋轉(zhuǎn)功能正常）。

3 典型病例

患者，女性，15 歲，車禍傷致右膝前區(qū)大面積瘢痕。一期手術(shù)右背部置入800 mL 長方形擴(kuò)張器，注水至1 500 mL。二期手術(shù)右膝前區(qū)瘢痕松解后，暴露軟組織創(chuàng)面18 cm×12 cm，行游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，切取皮瓣面積25 cm×17 cm，供區(qū)直接縫合。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，右膝前區(qū)外觀滿意，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，屈伸功能正常（圖1）。

4 討論

膝前區(qū)大面積燒傷、創(chuàng)傷后所致瘢痕，嚴(yán)重影響膝前區(qū)外觀，女性患者尤為在意。此外，瘢痕所致攣縮將影響膝關(guān)節(jié)正常功能，降低患者生活質(zhì)量，更是直接影響未成年人的膝關(guān)節(jié)生長發(fā)育［5－6］。膝前區(qū)的大面積軟組織缺損相對少見，也是整復(fù)外科的治療難點(diǎn)之一。膝前區(qū)軟組織覆蓋薄，皮膚延展性較好，在關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時(shí)皮膚伸縮范圍較大［1］。因此，膝前區(qū)組織缺損的修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，需滿足多種條件，以達(dá)到外觀及功能的最佳修復(fù)效果：皮瓣薄，且色澤、質(zhì)地與膝前區(qū)皮膚接近；可提供足夠大的皮瓣面積；對供區(qū)損傷小。目前，針對膝前區(qū)瘢痕松解后組織缺損修復(fù)的手術(shù)方法，或多或少都存在一定缺陷。植皮手術(shù)無法達(dá)到正常軟組織厚度，也無法匹配周圍皮膚的顏色、質(zhì)地，而術(shù)后的遠(yuǎn)期攣縮更會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動障礙，影響患者生存質(zhì)量。局部皮瓣由于皮膚質(zhì)地和色澤接近、軟組織薄，本應(yīng)作為修復(fù)膝前區(qū)缺損的首選，但膝前區(qū)修復(fù)的鄰近部位往往也存在瘢痕或組織缺損，無法成為穩(wěn)定的皮瓣供區(qū)，且皮瓣大小也極為有限，無法滿足大面積的重建需求；游離皮瓣可以提供大面積的組織覆蓋，但多較為臃腫，對于后期膝關(guān)節(jié)的屈伸活動可造成一定阻礙，同時(shí)大面積的皮瓣切取術(shù)后勢必影響供區(qū)外觀，甚至導(dǎo)致其功能障礙。綜合以上原因，結(jié)合擴(kuò)張器的游離皮瓣手術(shù)不失為最佳選擇。

本研究采取游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣應(yīng)用于膝前區(qū)大面積組織缺損修復(fù)，有多種優(yōu)勢。首先，經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張后的背闊肌皮瓣面積大，可以滿足大面積膝前缺損修復(fù)的需求；擴(kuò)張背闊肌皮瓣質(zhì)地薄而柔軟，延展性好，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)；供區(qū)皮膚色澤與膝前區(qū)皮膚較為接近，可實(shí)現(xiàn)膝前區(qū)較好的外觀形態(tài)恢復(fù)；由于皮膚組織擴(kuò)張，后背部的供區(qū)可一期直接縫合，術(shù)后僅留線性瘢痕，可達(dá)到外觀恢復(fù)的最佳效果，并且由于皮瓣不涉及背闊肌的切取，不影響術(shù)后背部肌肉的功能恢復(fù)。

運(yùn)用擴(kuò)張背闊肌游離皮瓣的注意事項(xiàng)：首先，一期手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測量缺損面積，根據(jù)胸背部擴(kuò)張器注水5 mL 可擴(kuò)展皮膚約1 cm2的原則［7］，確定擴(kuò)張器的額定容量與總注水量，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。擴(kuò)張組織面積的大小應(yīng)大于膝前缺損的大小，這樣才能切取足夠大的皮瓣用以修復(fù)。同時(shí)，應(yīng)保證背闊肌皮瓣切取后供區(qū)缺損的寬度小于8 cm，以實(shí)現(xiàn)供區(qū)的直接縫合［8］。在5～6 個(gè)月的擴(kuò)張器注水過程中，應(yīng)觀察擴(kuò)張器相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、漏水、不擴(kuò)張等情況，及時(shí)處理。二期手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)判斷擴(kuò)張器是否充分?jǐn)U張，達(dá)到手術(shù)要求。第二，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者行康復(fù)鍛煉，以幫助膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；颊咝g(shù)后2～3 周即可開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。早期可由康復(fù)人員指導(dǎo)患者行適當(dāng)被動訓(xùn)練，并應(yīng)用配套儀器，如關(guān)節(jié)治療儀等［9］；出院后可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄リP(guān)節(jié)自主活動鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的屈伸、內(nèi)外旋，以及身體的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；術(shù)后每3～6 個(gè)月來院隨訪，評估患者膝前外形及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

綜上所述，游離背闊肌擴(kuò)張皮瓣移植修復(fù)大面積膝前區(qū)組織缺損效果良好，能明顯改善膝前區(qū)外觀及膝關(guān)節(jié)功能活動，為膝前區(qū)大面積組織缺損的修復(fù)提供了新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。