李明峰 鄒 沖 戴 晶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：李七一

汗證西醫(yī)稱之為“多汗癥”，是臨床常見病、多發(fā)病。汗癥的主要危害是不同程度影響患者的生活質(zhì)量[1]，甚至可引起真菌感染性手足癬等[2]。汗癥患者中分別有21.3%和27.2%合并有焦慮癥和抑郁癥[3]。面部、胸部及背部出汗一般由熱刺激所致，而手掌和足底出汗由情緒應(yīng)激所致，它們分別受下丘腦和大腦皮層調(diào)節(jié)，當(dāng)機(jī)體溫度高于神經(jīng)中樞的閾值時(shí)，興奮的交感神經(jīng)引起呼吸加速、血管舒張，并通過出汗使機(jī)體溫度降低，從而維持機(jī)體的溫度平衡[4]；抑或情緒突變時(shí)，腎上腺素等分泌升高，促進(jìn)神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，激活汗腺受體使之分泌旺盛，從而出現(xiàn)手足心、腋窩等局部多汗[5-6]。汗證也可能與體內(nèi)炎癥因子等相關(guān)[7]。西醫(yī)目前在治療多汗癥方面療效欠佳且副作用較多。

李七一教授為全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、第四至第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國和江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師、江蘇省名中醫(yī)，其對診治汗證經(jīng)驗(yàn)豐富，以下僅介紹其治療自汗實(shí)證之經(jīng)驗(yàn)。

1 自汗實(shí)證的病理機(jī)制

李師認(rèn)為中醫(yī)歷來認(rèn)為自汗之病機(jī)為氣陽虛弱，如《丹溪心法》曰：“自汗屬氣……陽虛”，《薛己增補(bǔ)·保嬰撮要》[8]謂“自汗屬陽虛”。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的“肺衛(wèi)不固”證就是承繼了此觀念[9]。但時(shí)代在發(fā)展，當(dāng)今人們生活富裕，患者常見形體壯實(shí)，多在活動、進(jìn)餐、情緒激動時(shí)出汗，汗量大如雨淋，平素怕熱，或喜涼，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)等?；诖?，李師稱其為自汗實(shí)證，認(rèn)為濕火蘊(yùn)蒸是當(dāng)前臨床上自汗實(shí)證最常見的病機(jī)，主要包括氣分熱盛和濕熱內(nèi)伏兩個(gè)證型。病位涉及各臟腑而以心與脾胃為主，病理因素則以濕熱為重，正如《醫(yī)學(xué)正傳》[10]所言：“夫各臟皆能令人出汗，獨(dú)心與脾胃主濕熱，乃總司耳。”且汗為心之液，而汗之源在脾胃，正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞罕旧谄⑽福蛞捍x失常則為濕為汗，李師認(rèn)為“濕為汗之漸，汗為濕之極”。汗多由熱所致，有一份汗即有一分熱。濕、熱、汗三者密切相關(guān)[11]，即《醫(yī)方集解》[12]謂：“濕無熱不作汗，濕得熱蒸則令人汗出?！睗駸岬膩碓摧^多，或外感濕熱之邪，或?yàn)闈駸狍w質(zhì)，或飲食失節(jié)，嗜食辛辣炙煿之品，或情志失常均可致脾失運(yùn)化、胃失和降，以致濕熱內(nèi)生，迫津外泄而汗。

2 自汗實(shí)證的治法方藥

李師治療自汗實(shí)證以清熱燥濕、清瀉陽明為大法，方選三黃石膏湯加減，該方出自《證治準(zhǔn)繩》，由生石膏、黃連、黃芩、黃柏、梔子、玄參、知母、六一散組成。方中生石膏功擅清解透熱外出，為除陽明氣分熱之圣藥；知母助生石膏清肺胃二經(jīng)之熱，又可滋陰潤燥救已傷之陰津，《臨證本草修訂本》[13]謂“知母其用有四：瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰”，二者合用取白虎湯意。黃芩入上焦，黃連入中焦及心經(jīng)，黃柏入下焦；三藥均為苦寒之品，苦能瀉熱燥濕，寒能清熱瀉火，以其“苦寒直折”，合用則瀉火燥濕之力甚強(qiáng)。梔子導(dǎo)三焦火自小便而出，且涼血止血，為瀉熱除煩之要藥，助三黃瀉火燥濕。玄參清熱涼血滋陰，顧其津液，所謂：留得一分津液，便有一分生機(jī)。六一散清熱利濕。諸藥合用具有清三焦熱、燥三焦?jié)裰Χ詈筟11]。藥理研究表明石膏可以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，且在退熱的同時(shí)不會引起出汗[14]。知母與石膏合用對陽明熱盛傷津證具有增強(qiáng)清熱之功，且不傷陰津。黃芩、黃連、黃柏功善清熱燥濕，且具有抗炎、解熱等作用，可降低體溫，減少汗出。如果氣分熱盛則可加寒水石、玄精石等，蓋津液所行，所賴者氣也，以氣能行津，故汗之外泄，亦可由升發(fā)太過所致，取石類藥重鎮(zhèn)之性制約發(fā)散，寒澀之味清熱斂陰。

3 自汗實(shí)證之兼證辨治

臨床癥情復(fù)雜，除抓主要癥情外，尚需兼顧次要癥狀，整體辨治，因人、因癥、因時(shí)制宜，方可收獲佳效。

3.1 自汗實(shí)證常兼氣血虧虛、營衛(wèi)失和證癥見：動則汗出，量大如淋，神疲乏力，惡風(fēng)怕冷，心悸易驚，脈弱，舌淡苔白等。治療上，需兼顧補(bǔ)益氣血、調(diào)和營衛(wèi)。李師常選當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減，藥用黃芪、當(dāng)歸、桂枝、白芍、白術(shù)、防風(fēng)等?！侗静輦湟费浴昂苟嘤霉鹬φ撸灾{(diào)和營衛(wèi)，則邪從汗出，而汗自止，非桂枝能閉汗孔也”，白芍酸苦微寒，收斂營氣以止汗，二藥相佐辛甘化陽、酸甘化陰，可外和營衛(wèi)、內(nèi)調(diào)氣血。黃芪固表止汗，益氣生血，具有閉塞皮膚分泌孔、抑制發(fā)汗過多的作用[15]。當(dāng)歸養(yǎng)血增液，配黃芪乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯，為血虛身熱經(jīng)典用方可有效改善血虛患者身熱汗出諸癥?！侗静萁?jīng)疏》謂白術(shù)“止汗、除熱、消食者，濕熱盛則自汗，濕邪客則發(fā)熱，濕去而脾胃燥，燥則食自消，汗自止，熱自除也”。防風(fēng)祛風(fēng)解表。

3.2 自汗實(shí)證常兼脾虛胃弱、中焦虛寒證癥見：脘腹痞悶脹滿，喜暖怕冷，納少不馨，進(jìn)生冷食物則便溏、腸鳴等。李師常言“用苦寒者須顧護(hù)脾胃”，遂于清瀉陽明、清熱燥濕的同時(shí)，據(jù)癥伍入蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、干姜、高良姜、吳茱萸、花椒等健脾溫中之品，以苦降辛開，既制苦寒之弊，又無辛溫之燥。其中吳茱萸伍黃連即左金丸，使瀉中焦之熱而不失于苦寒，清王旭高[16]又言：“黃連與干姜同用，瀉胃家之痞結(jié)，令熱從中散；與吳萸同用，則瀉肝家之痞結(jié)，令熱從下達(dá)?！崩铌朳17]在研究中證實(shí)，黃連-干姜配伍可能通過抑制炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的分泌，從而緩解苦寒藥物對腸道的損傷。

3.3 自汗實(shí)證常兼陰液虧虛、營熱內(nèi)伏證癥見：手足心發(fā)紅發(fā)熱，夜間尤甚，口渴不多飲，皮膚易出紅疹，舌紅絳或有瘀斑等。李師常加用生地黃、丹參、牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角等。生地黃味甘苦，性寒，藥理研究表明其可通過降低ATP酶活性，降低機(jī)體溫度，維持體溫調(diào)節(jié)的平衡，減少汗出[18]。丹參活血祛瘀、清心除煩，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，二藥合用可改善營熱，抑制發(fā)熱，起到清熱活血的雙重作用[19]。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[20]謂紫草：“色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之熱”，赤芍、水牛角均具有清熱涼血之功，與諸藥相伍，可以增強(qiáng)清熱之功，以減少汗出。

3.4 自汗實(shí)證常兼肝氣郁滯、心神失寧證癥見：自汗多發(fā)于情緒緊張、激動時(shí)，平素性情急躁，脅腹脹痛，心煩失眠，驚悸不安，焦慮抑郁等。汗證與不良情緒相互影響，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因而常據(jù)證佐以心肝同調(diào)、解郁安神法。李師常選柴胡、香附、甘松、肉桂、合歡皮、酸棗仁等。其中柴胡、香附和甘松均有疏肝解郁的作用，合用效增，藥理研究表明三藥均有抗抑郁作用[21-23]，其中柴胡尚可退熱抗炎[21]。柴胡與黃芩配伍，取小柴胡湯意，柴胡升清，黃芩苦降，和解少陽，可取得更好的清熱作用。肉桂辛散，有助于疏肝解郁，其伍黃連乃取交泰丸之意，具有交通心腎、和調(diào)水火之功。合歡皮解郁寧心。酸棗仁配伍知母，取酸棗仁湯之意，滋陰清熱、養(yǎng)血安眠。諸藥相伍，解郁安神，退熱止汗。

4 汗證患者的生活指導(dǎo)

李師發(fā)現(xiàn)多汗證患者往往存在不健康的生活方式，如能改變則有利于減輕病情，故李師建議患者日常生活做到以下5點(diǎn)。

4.1 早睡早起李師認(rèn)為，良好的作息規(guī)律就是人體健康的“金山銀山”，人與自然應(yīng)和諧統(tǒng)一。據(jù)相關(guān)研究顯示，長時(shí)間睡眠剝奪，可引起體溫調(diào)節(jié)失衡，及情緒狀態(tài)、反應(yīng)時(shí)間的變化，而事后的恢復(fù)性睡眠并不能完全彌補(bǔ)損傷[24]。

4.2 飲食調(diào)和強(qiáng)調(diào)飲食清淡，控制食量，避免辛辣刺激，不給汗出制造機(jī)會。研究發(fā)現(xiàn)人在輕度饑餓狀態(tài)下，可避免額外的能量被用于主動產(chǎn)熱[25]。因此，李師建議多汗患者應(yīng)控制食量，尤其對于超重、肥胖者。

4.3 戒煙限酒煙酒可影響機(jī)體體溫調(diào)節(jié)。煙草中的尼古丁可以興奮交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、多汗等軀體癥狀[26]。而飲酒后，酒精通過血液循環(huán)進(jìn)入肝臟代謝，代謝的過程會釋放大量的熱，以出汗的形式排出體外[27]。

4.4 運(yùn)動鍛煉體育鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)陰陽平衡而有利于汗證患者。研究表明適度運(yùn)動可能通過調(diào)節(jié)中樞膽堿能神經(jīng)、激活下丘腦-垂體-腎上腺軸等調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張、水分蒸發(fā)等有助于人體散熱[28-29]。

4.5 情緒穩(wěn)定中醫(yī)認(rèn)為，情緒與肝關(guān)系密切。肝為剛臟，體陰而用陽，情志抑郁惱怒，致肝火內(nèi)生，迫津外泄而汗出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為情緒異常，使促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）升高，刺激神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致多汗。故保持穩(wěn)定的情緒及平和的心態(tài)，有助防止多汗。

5 驗(yàn)案舉隅

戴某，男，22歲，學(xué)生。2018年8月2日初診。

主訴：自汗12年，加重4年?；颊呷砭龊?，活動和處于熱環(huán)境下時(shí)加重，汗量大如淋，夏暑季節(jié)汗量尤大，平素怕熱，嗜食辛辣肥甘之品；舌偏胖淡紅、苔薄黃膩，脈沉弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：自汗（濕火蘊(yùn)蒸）。治以清泄陽明，清熱燥濕，涼血滋陰。處方：

生石膏30 g（先煎），寒水石30 g（先煎），六一散10 g（包煎），牡丹皮15 g，炒山梔10 g，知母10 g，黃柏10 g，炒黃芩10 g，炒黃連6 g，干姜10 g，生地黃10 g，玄參10 g，青蒿15 g。7劑。水煎，每日1劑分2次服。同時(shí)囑患者少食辛辣，減少高熱量食物攝入；鍛煉身體，早睡早起。

2018年8月13日二診：訴出汗減輕，十去其五，近1周來吐黃白黏痰少許；舌、苔、脈同前。在初診方基礎(chǔ)上生石膏增至60 g（先煎），另加浙貝母10 g。

2018年9月4日三診：出汗續(xù)減，十去七八，吐黃白黏痰止，偶盜汗；舌尖紅、苔薄白，脈弦滑稍數(shù)。在二診方基礎(chǔ)上知母增至20 g，黃柏增至20 g，生地黃增至20 g，14劑。

按：李師結(jié)合該患者癥、舌、脈，四診合參，審證求機(jī)，辨證當(dāng)屬陽明有熱，濕熱內(nèi)盛，陰虛血熱證，治療當(dāng)予以清泄陽明、清熱燥濕以治標(biāo)，涼血滋陰以治本。方選李師治療汗證的常用方三黃石膏湯化裁。方中生石膏辛甘大寒，入肺胃二經(jīng)，功擅清解透熱外出，以除陽明氣分之熱，為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，《本草備要》[30]稱其可清熱降火，解肌，生津，治中暑自汗，為發(fā)斑、發(fā)疹之要品。炒黃芩清上焦心肺之濕熱，炒黃連清上、中焦心胃之濕熱，黃柏清下焦膀胱大腸之濕熱；三藥均為苦寒之品，寒能清熱瀉火，苦能瀉熱燥濕，所謂“苦寒直折”也，合用則瀉火燥濕之力甚強(qiáng)，上四藥共為君藥以清濕熱瀉陽明。知母、寒水石苦寒，一以助生石膏清肺胃二經(jīng)之熱，一以滋陰潤燥救已傷之陰津；三藥相須而用，可增強(qiáng)清熱瀉火滋陰生津之用，實(shí)取白虎湯之義。炒山梔“性寒味苦，氣薄味厚，輕清上行，氣浮而味降”，降瀉三焦之火而利小便導(dǎo)熱下行，且入心肝血分而涼血止血，為瀉熱除煩之要藥，助三黃瀉火燥濕；牡丹皮入心肝而清熱涼血，入肝腎而瀉火存陰，又善治血中伏火，辛香以散血瘀，故有清熱涼血、活血化瘀之功；丹、梔合用，相輔相成，氣血同治，涼而不留瘀，活而不妄行，瀉熱涼血作用增強(qiáng)；生地黃、玄參涼血滋陰，清營血之熱，留得一分津液，便有一分生機(jī)，所以宜時(shí)刻顧其津液，以護(hù)液為本。且該患者熱盛日久，易出現(xiàn)瘀熱內(nèi)伏證，即火熱、血瘀、陰虧同在，病情復(fù)雜，虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，虛能致實(shí)，實(shí)能致虛，切忌一味涼血止血，因寒涼凝滯，氣機(jī)被遏，血行失暢而加重血瘀，入血恐耗血動血，直須涼血散血，方能使血熱清、血瘀散、陰血復(fù)；干姜辛、熱，散寒溫中，可防止以上寒涼藥物傷脾敗胃之弊；夏日暑濕偏盛，予以青蒿退虛熱解暑，且有“唯有給邪出路，方能邪去正安”之意，六一散清熱利濕解暑。諸藥合用熱清、濕化、瘀祛、陰復(fù)，則汗源斷，汗自不出。二診患者出汗減半，證治相符，增生石膏擊鼓續(xù)進(jìn)，除陽明之熱；然近1周來吐黃白黏痰少許，乃內(nèi)熱煉濕致痰熱郁肺，故加浙貝母清肺化痰。三診患者出汗續(xù)減，偶盜汗，吐黃白黏痰止，故增知母、黃柏、生地黃用量以加強(qiáng)瀉實(shí)火、退虛火、滋陰液之效。

李師認(rèn)為本案的治療，一是要權(quán)衡發(fā)病過程中濕、熱的嚴(yán)重程度，方能做到舉網(wǎng)以綱，千目皆張；二是要辨明邪盛正衰的程度，把握好疾病證候轉(zhuǎn)歸，標(biāo)本兼顧，瀉其實(shí)而補(bǔ)其虛；三是此證多實(shí)，不可見汗止汗，慎用收斂固澀之品，以防閉門留寇。本案患者汗出日久，邪盛正虛，李師抓準(zhǔn)病機(jī)，據(jù)證用藥，則三焦火熱得以清瀉，三焦之濕得以燥化，已傷陰液得以恢復(fù)，故出汗止，諸癥亦平。

6 結(jié)語

李師常教導(dǎo)我們“醫(yī)者之道，省病問疾既無小大，亦無高低，便有寸功以解負(fù)薪之憂，亦足以精誠之所至?！鼻∪绾棺C者，其病不可以謂危也，卻于生活工作多有妨擾，甚者侵害身心。蓋汗之所作，如鼎沸水蒸，實(shí)爐火所為也。人之脾胃為爐灶，陽明濕熱即爐中水與爐下火也。故治療上，清熱燥濕去其水火；和中補(bǔ)虛密其氣縫；滋陰涼營削減熱源；疏肝寧心撤其郁火；健康生活防其反復(fù)。諸法并用，邪祛正復(fù)，病安從來？