張 磊

（廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

指導：蔣開平

復發(fā)性口腔潰瘍又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍，是一種發(fā)病率最高的口腔黏膜疾病，其發(fā)病率約為20%，多表現(xiàn)為反復發(fā)作的單個或多發(fā)圓形或橢圓形口腔黏膜潰瘍[1]，具有周期性、復發(fā)性等特點[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究認為，該病的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、感染、創(chuàng)傷等多種因素有關[3-4]。目前，西醫(yī)治療多使用消炎止痛、免疫抑制、補充維生素等措施促進潰瘍愈合，雖短期可緩解癥狀，但遠期防治特別是避免潰瘍復發(fā)仍缺乏特效藥物。根據(jù)復發(fā)性口腔潰瘍的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“口糜”“口瘡”范疇，其病位在口，與心、腎、脾胃、肝膽等臟腑密切相關[5]。中醫(yī)藥通過個體化辨證論治，化裁選方，不僅能有效促進潰瘍愈合、緩解疼痛，還可防止?jié)儚桶l(fā)，具有特色優(yōu)勢。

蔣開平教授是廣東省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典理法方藥治療各種疑難病癥，對藥物性味歸經(jīng)的應用頗有心得。蔣師治療復發(fā)性口腔潰瘍臨證經(jīng)驗豐富，他認為該病辨證需重視火、熱、虛、實與臟腑病位的不同，立法處方重脾胃、辨虛火、審陰火。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現(xiàn)擇蔣師運用經(jīng)方、時方辨治復發(fā)性口腔潰瘍驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 甘草瀉心湯案

譚某，男，46歲。2016年4月13日初診。

主訴：反復口腔潰瘍伴疼痛1年?；颊?年前反復出現(xiàn)發(fā)作性口腔潰瘍伴疼痛，單發(fā)或多發(fā)，或3～5 d自愈，或服藥后潰瘍愈合緩解?；颊呤葻熀镁贫嗄?，近期因熬夜加班、飲食無常導致口腔潰瘍發(fā)作，伴疼痛，進食困難，遷延日久難愈，遂求治于蔣師?？滔拢夯颊呱袂?，精神可，腹型肥胖，舌下、口腔黏膜散在潰瘍，部分潰瘍面覆著白苔，周圍黏膜紅腫，伴疼痛較甚，進食困難，口有異味，口燥咽干，時欲飲涼水漱口，上腹脹悶，胃納、睡眠欠佳，大便稀爛不成形、粘缸，小便正常，舌淡紅、苔薄黃微膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（脾虛濕熱證）。治以健脾和中、瀉熱祛濕。方選甘草瀉心湯加減。處方：

炙甘草12 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜9 g，姜半夏9 g，黨參9 g，大棗10 g。5劑。每日1劑，水煎100 mL，早晚溫服。

2016年4月18日二診：患者口腔潰瘍基本愈合，疼痛緩解，腹脹減輕，胃納好轉，大便仍不成形。繼予初診方加茯苓10 g、炒白術10 g、蒼術10 g、厚樸10 g，5劑。

2016年4月25日三診：患者口腔潰瘍?nèi)姑浐棉D，胃納如常，大小便調(diào)。囑戒煙戒酒，改善作息及飲食習慣，忌食肥甘厚味及辛辣煎炸之品，注意口腔衛(wèi)生。予停藥觀察。

后隨訪3個月，口腔潰瘍未見復發(fā)。

按：本案患者乃胖人酒食不節(jié)、勞逸失度而傷及脾胃，致使脾虛失運、挾濕攜熱為患，濕熱蘊結，中焦斡旋失職，不能調(diào)制上下，邪熱上炎，發(fā)為口腔潰瘍。脾喜燥惡濕，脾虛內(nèi)生濕熱，困遏中焦，則見腹脹、便溏、口干諸癥。予甘草瀉心湯加減。方中重用炙甘草健脾益氣、和中補虛以治其本，正如《本草從新》[6]曰：“甘草……補脾胃不足，而瀉心火；炙用氣溫，補三焦元氣……能協(xié)和諸藥”；黃芩、黃連苦寒燥濕、清熱解毒，姜半夏、干姜辛溫助陽化濕，四藥合用，上下同調(diào)，濕熱并除以治其標；黨參、大棗益氣補中，以增藥效。諸藥合用，和中健脾、祛濕清熱，使中氣健運、升降調(diào)和、陰陽通達，則病癥自愈。二診時，患者口腔潰瘍基本愈合，疼痛緩解，但仍腹脹、大便不成形，此乃脾虛濕困所致。故予初診方加茯苓、炒白術、蒼術、厚樸，取四君子湯、平胃散之意，加強健脾燥濕之功。

甘草瀉心湯源于漢代張仲景的《金匱要略》[7]，為治療口腔、咽喉、眼及外陰潰爛為主證之狐惑病專方，書中記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，甘草瀉心湯具有改善食管黏膜損傷、抗口腔潰瘍、抗?jié)冃越Y腸炎、增強機體免疫機能和提高抗缺氧能力的作用[8]。黃煌教授[9]認為甘草瀉心湯具有黏膜修復功效，適用于口腔、咽喉、直腸黏膜糜爛者，被稱為“黏膜修復劑”。

蔣師勤于研習中醫(yī)經(jīng)典，對經(jīng)方倍加推崇，常用經(jīng)方原方治療各種疾病，療效頗佳。本案以脾開竅于口、心開竅于舌為病位導向，基于勞逸失度、酒食不節(jié)之病因，推演出病機為脾胃失調(diào)，濕熱內(nèi)生，上炎于心，外泛經(jīng)竅而為病。宗李東垣甘草之用、《金匱要略》甘草瀉心湯之說和甘草瀉心湯現(xiàn)代藥理研究之論，用甘草瀉心湯5劑而顯效，續(xù)以強化健脾燥濕之力收功。蔣師臨證時尤重視調(diào)理脾胃，提出脾胃功能失調(diào)是復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病的重要原因之一?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[10]曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”，而血氣之源乃中焦脾胃也，脾胃功能失調(diào)易挾濕攜熱為患，復發(fā)性口腔潰瘍更是如此，臨證治療時需注意順應脾胃的生理特點，適當運用補脾健脾、醒脾燥脾之法。

2 潛陽封髓丹案

陳某，女，53歲。2015年10月14日初診。

主訴：口腔潰瘍反復發(fā)作2年余，再發(fā)10 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)作性口腔潰瘍，伴有口瘡隱痛，每月少則1次，多則2～3次，瘡面遷延難愈。曾多次在當?shù)蒯t(yī)院予抗生素、B族維生素及清熱解毒類中藥治療，病情反復，效果不佳。10 d前無明顯誘因再發(fā)口腔潰瘍，為尋求中醫(yī)治療，遂來求診。既往曾行甲狀腺癌切除術，術后長期服用甲狀腺素片替代治療，病情控制平穩(wěn)?？滔拢荷袂?，精神疲倦，面色少華，畏寒怕冷，口腔黏膜散在多發(fā)潰瘍，大小不等，周圍黏膜淡紅，伴潰瘍隱痛，胃納呆，寐欠佳，小便清長，大便稀爛，舌淡紅少津、苔薄白，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（命門火衰，虛火上?。Ｖ我詼匮a脾腎、引火歸元。方選潛陽封髓丹加味。處方：

附子15 g（先煎），龜甲15 g（先煎），黃柏10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，肉桂3 g（后下），干姜15 g。5劑。每日1劑，水煎100 mL，早晚溫服。

2015年10月19日二診：患者口腔潰瘍較前縮小、部分愈合，疼痛緩解，胃納可，睡眠好轉。效不更方，繼予初診方5劑鞏固療效。

2015年10月24日三診：患者口腔潰瘍已痊愈，但患者平素畏寒怕冷，故續(xù)以金匱腎氣丸成藥調(diào)服半年。

后隨訪半年，口腔潰瘍未見復發(fā)，畏寒明顯改善。

按：本案患者為甲狀腺癌術后，素體脾腎不足，畏寒怕冷，加之恣用抗生素及清熱解毒類藥物導致中陽衰敗，不能溫養(yǎng)先天，命門火衰，下元不藏，龍雷之火上沖，故見口腔多發(fā)潰瘍；脾腎虧虛，溫化失常，故見納呆、便溏、小便清長；畏寒怕冷，舌淡紅少津、苔薄白，脈沉細無力，皆為腎陽虛之象。故予潛陽封髓丹加減。方中黃柏苦寒堅陰瀉火；砂仁納氣歸腎、和胃醒脾；附子辛熱，溫補元陽；龜甲通陰助陽；炙甘草益氣補中，調(diào)和上下，具有清上溫下、引火歸元之功。本案又在上方基礎上加干姜，溫補中陽，以固后天之本，同時增附子、砂仁溫陽之力；加肉桂，補下焦不足，治沉寒痼冷，有補腎助陽、引火歸元之效，以實先天之本。全方共奏溫補脾腎、引火歸元之功，使先天得補，后天得充，先后天相互資養(yǎng)。二診時，患者口腔潰瘍較前縮小、部分愈合，效不更方，繼以初診方鞏固治療。三診時，患者口腔潰瘍已痊愈，考慮該患者甲狀腺癌術后，正氣虧虛，畏寒怕冷，予金匱腎氣丸以溫補腎陽調(diào)養(yǎng)先天之本而善后。正如清代醫(yī)家章楠《醫(yī)門棒喝》[11]云：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精，以涵育耳?！?/p>

潛陽丹出自清代醫(yī)家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚哂醒a腎潛陽、納氣歸腎之功，主治陽氣不足、虛陽上浮諸癥。封髓丹首見元代許國禎的《御藥院方》，有“降心火，益腎水”之效。鄭欽安對此方倍加推崇，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂12]謂：“此一方不可輕視……能治一切虛火上沖，牙疼……目赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥……而知其制方之意，重在調(diào)和水火也。”

蔣師認為，本案患者復發(fā)性口腔潰瘍頻發(fā)難愈，疼痛不甚，需密切關注甲狀腺癌切除術后長期服用甲狀腺素片替代治療這一因素。研究證實，甲減患者需服用甲狀腺激素替代治療，其病因以脾腎陽虛為主[13]。本案患者一派脾腎陽虛之候，其口腔潰瘍發(fā)作，多由脾腎陽虛日久，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽上浮之虛火所致。潛陽丹是“火神派”的代表方，十分契合該患者的病證特點，故擇以用之，同時合用封髓丹而為潛陽封髓丹，冀望陰陽合化、交會中宮以水火既濟。通過扶陽抑陰之法，溫補腎陽以潛龍雷之火，加用引經(jīng)藥肉桂引火歸元，輔以干姜溫補中陽、脾腎同調(diào)，充分體現(xiàn)了“益火之源，以消陰翳”之意。清代鄭欽安《醫(yī)法圓通》[14]已有精辟見解：“凡瘡口久而不斂，多屬元氣大傷，不能化毒生肌，只宜大劑回陽。陽回氣旺，其毒自消，其口自斂。切忌養(yǎng)陰清涼，見瘡治瘡。”

3 補中益氣湯案

劉某，女，36歲。2017年6月5日初診。

主訴：反復發(fā)作性口腔潰瘍1年余。患者1年前開始出現(xiàn)反復口腔潰瘍，伴有瘡面腫痛，進食時明顯，間斷發(fā)作。曾多次予黃連上清丸、維生素B1、瀉黃散、桂林西瓜霜等中西藥內(nèi)服外用治療，癥狀時可緩解，但易復發(fā)。此次因口腔潰瘍再發(fā)，伴潰瘍疼痛，遂來求診。既往有慢性乙型肝炎病史，規(guī)律服藥，定期復查，病情控制穩(wěn)定。刻下：患者神清，形體消瘦，面色萎黃，精神疲倦，乏力，頭暈，舌下、口腔黏膜多發(fā)潰瘍，瘍面色白，周圍黏膜淡紅，進食時疼痛明顯，伴有腹脹，口淡無味，不欲飲食，平素月經(jīng)提前、量多、質(zhì)稀色淡，寐欠佳，小便正常，大便時溏，舌淡紅、苔薄白，脈細弱。西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（中氣虧虛，陰火上沖）。治以補中益氣、補土伏火。方選補中益氣湯加減。處方：

炙黃芪30 g，黨參15 g，炙甘草10 g，炒白術15 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸10 g，陳皮10 g，黃柏5 g。5劑。每日1劑，水煎100 mL，早晚溫服。

2017年6月10日二診：患者神清，精神尚可，形體消瘦，面色萎黃，口腔潰瘍愈合，疼痛緩解，腹脹好轉，口淡，胃納欠佳，四肢欠溫，大便爛，舌淡紅、苔薄白，脈細弱。予初診方去黃柏，加肉桂3 g，5劑。

2017年6月15日三診：患者神清，精神可，形體消瘦，面色不榮，口腔潰瘍已痊愈，無腹脹，四肢尚溫，胃納睡眠尚可，大便通調(diào)，繼以補中益氣丸成藥調(diào)服1年。

患者定期復查慢性乙型肝炎，口腔潰瘍已多年未發(fā)，月經(jīng)正常。

按：中氣不足，清陽不升，精微失布，口腔失于濡養(yǎng)，無根之火上浮，可發(fā)為口瘡?！峨s病源流犀燭》[15]曰：“臟腑積熱則口糜……中焦氣不足，虛火上泛亦口糜?！北景富颊叨喾嗪鍩崴幬?，使胃氣衰敗，脾陽受損，不能斡旋脾胃升降樞機，致清陽不升，濁陰不降，陰火上炎，故見頭暈、口腔潰瘍；中氣虧虛，健運失常，故見腹脹、納呆、便溏；中氣不足，氣血生化乏源，故見面色萎黃、月經(jīng)質(zhì)稀色淡；舌淡紅、苔薄白、脈細弱均為中氣虧虛之象。故予補中益氣湯加減。方中重用炙黃芪補氣升陽；黨參、炒白術、炙甘草補氣健脾；升麻、柴胡升舉陽氣，使清陽上升、陰火伏藏以助炙黃芪補氣升陽之功；當歸養(yǎng)血和營，助炙黃芪、黨參補益氣血；陳皮理氣和胃，使補而不滯。諸藥合用，甘溫“扶陽助土”以固其本，加少量黃柏，取其苦寒之性增益腎水而使虛火自潛，以治其標，正如朱震亨[16]所云：“黃柏降火，非陰中之火，不可用也?！笨v觀全方，補瀉并用，標本兼治，以治本為主。二診時，患者潰瘍愈合，疼痛緩解，自覺四肢欠溫、口淡，兼見納差、大便爛。予初診方去苦寒之黃柏，加少量肉桂以補腎溫陽、引火歸元，使腎陽得補，虛陽得潛，中陽得振。三診時，諸癥好轉，面色不榮、形體消瘦，遂用補中益氣丸成藥調(diào)理中焦以實后天之本而善后。

補中益氣湯源于《脾胃論》，是體現(xiàn)李杲學術思想精髓的代表方，該方具有補中益氣、升陽舉陷之功，臨床常用于治療“脾胃內(nèi)傷”“氣虛發(fā)熱”的病癥?！镀⑽刚摗穂17]63云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”說明脾胃氣虛，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，氣火失調(diào)，從而內(nèi)生“陰火”而致諸癥。

蔣師指出，復發(fā)性口腔潰瘍病理因素不外乎火、熱兩端，然有虛實之不同，虛實皆可發(fā)病，病久虛實夾雜，纏綿難愈。蔣師從陰火論治復發(fā)性口腔潰瘍，運用補中益氣、補土伏火使諸癥得解。然陰火日盛又易內(nèi)生濕熱，阻滯氣機，耗氣傷津，易生變證，不可不察。關于陰火，蔣師基于李東垣《脾胃論》[17]32“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”之論，定義“脾胃內(nèi)傷、中氣不足導致的相火失位即為陰火”，并強調(diào)“不明陰火之理，難解補中益氣湯之意”[18]，本案使用補中益氣湯治療復發(fā)性口腔潰瘍?yōu)殛幓鹬f再添佐證。

4 結語

本文所選3則醫(yī)案病機特點、病位、病性虛實大有不同。案1為脾胃不足，挾濕攜熱為患，乃虛實夾雜、寒熱互結之證，病位在中焦脾胃；案2為腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛，虛陽不斂，孤陽上浮之虛火而為病，乃下寒上熱之真寒假熱證，病位在腎，累及脾；案3為中氣虧虛，土不伏火，陰火上沖所致，病位亦在中焦脾胃，然兼夾濕熱之象不顯。蔣師分別選用甘草瀉心湯、潛陽封髓丹、補中益氣湯三方加減辨治不同證型復發(fā)性口腔潰瘍，雖然辨證處方用藥不同，但治療效果顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”的辨治精髓。蔣師指出復發(fā)性口腔潰瘍變化多端，纏綿難愈，應重視調(diào)節(jié)中焦脾胃功能，辨清火、熱、虛、實和臟腑病位兩端，宜補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽，以平為期。