李 影 劉雁峰 閆 菲 鄭志博 孔鑫靚

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

角藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，以辨證論治為前提，利用中藥性味歸經(jīng)等特點(diǎn)，將三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍的方藥組合模式[1]。三味中藥具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢(shì)，通過(guò)相輔相成、制約平衡以達(dá)增效減毒之功。角藥理論源于《素問(wèn)·至真要大論》“君一臣二，奇之制也”，最早運(yùn)用于張仲景的《傷寒雜病論》，后被各派醫(yī)家所推崇[2]。

《傅青主女科》為清代醫(yī)家傅山所著，是婦產(chǎn)科經(jīng)典專著之一。傅山系統(tǒng)總結(jié)了血崩的證治規(guī)律，從氣虛、火盛、肝郁、血瘀等角度入手創(chuàng)立諸方，針對(duì)不同證型傅山靈活選用角藥加減配伍治療，如氣虛不攝證選用當(dāng)歸、黃芪、三七，陰虛火盛證選用熟地黃、山萸肉、牡丹皮，肝氣郁結(jié)證選用白芍、柴胡、白術(shù)，瘀血內(nèi)停證選用大黃、桃仁、當(dāng)歸尾?！陡登嘀髋啤吠卣沽斯欧街薪撬幍膽?yīng)用，同時(shí)創(chuàng)制了新的角藥組合，現(xiàn)對(duì)傅山治療血崩之經(jīng)典角藥進(jìn)行分析如下。

1 氣虛不攝血自下，補(bǔ)血益氣止血——當(dāng)歸、黃芪、三七

當(dāng)歸、黃芪、三七配伍見(jiàn)于《傅青主女科》中的加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯?！陡登嘀髋啤つ昀涎馈罚骸皨D人有年老血崩者，其癥亦與前血崩昏暗者同……方用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯。”其主要作用為益氣攝血、止血固崩，用于氣虛不攝型血崩。

方中當(dāng)歸辛甘溫，入肝心脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效?！侗静菪戮帯费援?dāng)歸“可升可降，陽(yáng)中之陰”，當(dāng)歸味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)血不凝滯，活血不傷正，誠(chéng)為血中之氣藥，即《本草從新》所云當(dāng)歸“血滯能通，血虛能補(bǔ)，血枯能潤(rùn)，血亂能撫”。黃芪甘溫，入脾經(jīng)以資氣血生化之源，又善健脾升陽(yáng)以攝血。《本草新編》言“蓋氣無(wú)形，血?jiǎng)t有形。有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之”，當(dāng)歸與黃芪配伍，且用量均為一兩（約30 g），非《內(nèi)外傷辨惑論》中當(dāng)歸補(bǔ)血湯所載之五倍黃芪一倍歸，正合傅山氣血雙補(bǔ)，氣血并重，“已去之血可以速生，將脫之血可以盡攝”之意。三七味甘微苦性溫，入肝經(jīng)血分，最止諸血，具有止血不留瘀、化瘀不傷正之特點(diǎn)，《本草新編》稱其為止血神藥，“一味獨(dú)用亦效，加入于補(bǔ)血補(bǔ)氣之中則更神”。當(dāng)歸與三七相合，補(bǔ)血和營(yíng)兼止血妄行，血海得安；黃芪與三七相配，益氣升陽(yáng)助攝血，化瘀止血不傷正，尤合傅山“止血之味含于補(bǔ)氣之中”之意。三藥合用，一補(bǔ)血一益氣一止血，主入心肝脾經(jīng)，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，氣血各有所歸，脈中之血得充，離經(jīng)之血得消，故血崩自止。后世醫(yī)家運(yùn)用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療氣虛血崩，效果滿意。如張錫純[3]181用其治療“婦人血崩”“產(chǎn)后下血”，岳美中用其治療功能性子宮出血，常有殊效[4]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯不僅可以用于婦科疾病的治療，在改善貧血[5]、提高免疫力[6]、抗腫瘤[7]等方面亦有較好的療效。

2 腎陰虧虛相火越，滋陰固精瀉火——熟地黃、山萸肉、牡丹皮

熟地黃、山萸肉、牡丹皮配伍見(jiàn)于《傅青主女科》中的清海丸?！陡登嘀髋啤ぱＬ珶嵫馈罚骸皼_脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也……君相火動(dòng)，以熱招熱，同氣相求，翕然齊動(dòng)，以鼓其精房，血海泛濫……方用清海丸?！薄短m室秘藏》云：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”。相火“寄于肝腎二部”，腎中陰精虛耗，不能制約相火，君相之火與沖脈之熱聚之?dāng)_動(dòng)血海，而成血崩之勢(shì)，故用清海丸滋陰降火、固沖止崩。

方中熟地黃甘溫質(zhì)潤(rùn)，入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)血滋陰、益精填髓，古人謂其“大補(bǔ)五臟真陰”，是益精補(bǔ)血之上品。《本草新編》言熟地黃為“至陰之藥”“非多用之，奚以取勝”，方中熟地黃用至一斤（約480 g），為血崩方藥之最，可峻補(bǔ)腎中真陰，斂藏妄動(dòng)相火，以達(dá)“滋血之源，安血之室”之效。山萸肉始載于漢《金匱玉函經(jīng)》，酸澀微溫，入肝腎經(jīng)，其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能益精，又可助陽(yáng)，鼓動(dòng)陰血升提，與虛浮相火相合，水升火降，引火歸元。張錫純[3]36言其“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性”，補(bǔ)益之中又具封藏之功，熟地黃與山萸肉合用，一補(bǔ)一斂，熟地黃峻補(bǔ)真陰，“壯水之主，以制陽(yáng)光”，山萸肉酸斂相火，“導(dǎo)龍入海，引火歸元”，常用于治療遺精滑精，崩漏帶下[8]。牡丹皮苦寒，歸心肝腎經(jīng)，有清熱涼血、活血化瘀之功?！侗静菥V目》有言：“世人專以黃柏治相火，不知丹皮之功更勝”，其色紅入血分，和血生血涼血，治血中伏火，與熟地黃相配，滋陰降火，清血海而和子宮[9]。三藥合用，一滋陰一固精一瀉火，寒溫并用，動(dòng)靜相宜，養(yǎng)腎中陰精，藏妄動(dòng)相火，清血中伏火，則血室自安，正合傅山“補(bǔ)陰之中行止崩之法”之意。熟地黃、山萸肉、牡丹皮角藥組合亦見(jiàn)于《小兒藥證直訣》中的六味地黃丸，其配伍山藥、澤瀉、茯苓，健脾淡滲利濕之力更強(qiáng)，后經(jīng)易水學(xué)派醫(yī)家的推崇發(fā)展，逐漸成為滋補(bǔ)腎陰之祖方，尤其適用于兼有虛火的腎陰虛之證[10]。

3 肝氣郁結(jié)崩不止，平肝開(kāi)郁止血——白芍、柴胡、白術(shù)

白芍、柴胡、白術(shù)配伍見(jiàn)于《傅青主女科》中的平肝開(kāi)郁止血湯?！陡登嘀髋啤び艚Y(jié)血崩》：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也……方用平肝開(kāi)郁止血湯?！迸右愿螢橄忍?，肝藏血而主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，郁久化火，肝火熾盛，血不能藏，妄行為崩。因女子一生以血為用，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳皆傷于血，故以陰血虧虛為本，肝氣郁結(jié)為標(biāo)。常用平肝開(kāi)郁止血湯以平肝開(kāi)郁、止血療崩。

該方由逍遙散化裁而來(lái)，方中白芍、柴胡、白術(shù)是一組重要角藥。白芍味酸性寒，《本草正義》言其“補(bǔ)血熱之虛，瀉肝實(shí)之火”，《本草新編》云其“能瀉能散，能補(bǔ)能收，其功全在平肝”，白芍可升可降，為肝脾血分藥，和營(yíng)養(yǎng)血，血足則氣自順，斂陰平肝，氣暢而肝火息，具有平肝斂陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效。柴胡辛苦微寒，入肝膽肺經(jīng)，《滇南本草》言柴胡“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣痙痛”，《本草正義》云其“清氣之陷于陽(yáng)分者，舉而升之”。柴胡辛行苦泄，善條達(dá)肝氣以疏肝開(kāi)郁，其性清揚(yáng)而達(dá)，入里以散邪，提氣以升陽(yáng)。婦人郁結(jié)血崩以血虛為本、氣郁為標(biāo)，故白芍與柴胡合用時(shí)，重用白芍，養(yǎng)血和營(yíng)以固本，輕用柴胡，疏肝開(kāi)郁以治標(biāo)，以合肝“體陰用陽(yáng)”之性[11]。正如《本草新編》所言：“陰虛而火初起者，何妨少用柴胡，引諸補(bǔ)陰之藥，直入于肝、腎之間，轉(zhuǎn)能瀉火之速。”白術(shù)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中位列上品，味甘苦溫，入脾胃經(jīng)，健脾益氣以助氣血生化之源，為補(bǔ)氣健脾第一要藥。白術(shù)與白芍相合，平肝健脾兼補(bǔ)氣攝血，調(diào)肝和脾，統(tǒng)攝有度，取其“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意[12]。此外，《本草經(jīng)集注》中記載白術(shù)“利腰臍間血”。腰臍為腎、胞宮之所在，聯(lián)系先天與后天，既與肝相連，又連于沖、任、督、帶。若肝氣郁結(jié)，腰臍不利，奇經(jīng)不通，則血海蓄溢失常。三藥合用，白芍性寒，防柴胡、白術(shù)過(guò)于溫燥，其味酸收，防柴胡、白術(shù)過(guò)于辛散。動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，行中有收，養(yǎng)血和營(yíng)，平肝開(kāi)郁，輔以利腰臍、通奇經(jīng)，肝藏血之功能得復(fù)，營(yíng)血?dú)w經(jīng)不妄行，終收“郁結(jié)散而血崩止矣”之效[13]。

4 瘀阻沖任血難安，逐瘀破血活血——大黃、桃仁、當(dāng)歸尾

大黃、桃仁、當(dāng)歸尾配伍見(jiàn)于《傅青主女科》中的逐瘀止血湯。《傅青主女科·閃跌血崩》言：“婦人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流，有如血崩之狀者……治法須行血以祛瘀，活血以止疼，則血自止而愈矣，方用逐瘀止血湯。”婦人跌仆損傷，瘀阻沖任，新血難安，舊血蓄極而滿，發(fā)為崩漏，故用逐瘀止血湯以活血祛瘀、止血固崩。

方中大黃苦寒，為陰中之陰，主降?！侗静菪戮帯费云洹皩?dǎo)瘀血，滾痰涎，破癥結(jié)，散堅(jiān)聚，止疼痛”，因攻積逐瘀之力銳不可擋，故有“將軍”之稱。桃仁味苦甘平，入心肝血分，善逐血滯，祛瘀力強(qiáng)，有破血消癥、通脈活絡(luò)之功。《本草綱目》言桃仁“可破瘀血、止心腹痛、治血結(jié)、血秘”。大黃和桃仁相須為用，始見(jiàn)于《傷寒雜病論》中的桃核承氣湯、抵擋湯等方藥中，用于治療太陽(yáng)蓄血證。兩藥強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，藥少力專，直入血分，共奏破血消積、蕩滌瘀血之功。當(dāng)歸味甘質(zhì)潤(rùn)，辛行溫通，為婦科補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之要藥。李時(shí)珍言當(dāng)歸“治上用頭，治中用身，治下用尾”，《本草正義》中亦有“歸身主守，補(bǔ)固有功，歸尾主通，逐瘀自驗(yàn)，而歸頭秉上行之性”的記載。該方用當(dāng)歸尾，應(yīng)其“活血逐瘀、引藥下行”之性，與大黃配合，當(dāng)歸尾既養(yǎng)血又活血，大黃入血分而逐瘀泄熱，兩藥相合，剛?cè)岵?jì)，寒熱并用，共消離經(jīng)之血。大黃、桃仁、當(dāng)歸尾，一逐瘀一破血一活血，合力剔除凝聚之瘀血，以防“閉門(mén)留寇”，使舊血得化，瘀阻得消，新血得生，經(jīng)脈暢通，則血可歸經(jīng)，而崩自止。可見(jiàn)傅山治療血崩時(shí)并非一味以澀藥止血，出血期謹(jǐn)遵“塞流”“澄源”之法，注重辨證論治，通因通用。此外，傅山強(qiáng)調(diào)：“該方血止即停，不必再服矣”，血止后再予鞏固療法以“復(fù)舊”，正所謂“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。如此以往，正本清源，調(diào)經(jīng)治本，則崩漏自愈。后世醫(yī)家繼承了傅山從瘀論治血崩的思想，在三味角藥的基礎(chǔ)上加減治療崩漏，如張志遠(yuǎn)自擬下瘀血湯祛瘀生新、通經(jīng)止崩[14]，許潤(rùn)三巧用生化湯加減活血化瘀、止血調(diào)經(jīng)[15]，皆取得了較好的臨床療效。

5 結(jié)語(yǔ)

傅山治療血崩時(shí)善于辨證，審因論治，不拘泥于一法一方，真正做到了隨證治之，有的放矢。在遣方用藥方面，傅山選藥?kù)`活，劑量考究，劑型多變，既拓展了古方中角藥的應(yīng)用，又創(chuàng)制了新的角藥組合，豐富了中藥配伍的內(nèi)涵，為臨床婦科疾病的診治奠定了理論基礎(chǔ)。