魯慧琳 顧心奇

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

指導(dǎo)：張永華

異態(tài)睡眠是指睡眠或與睡眠相關(guān)的異常行為和/或體驗(yàn)[1]，包括快速眼動(dòng)相關(guān)異態(tài)睡眠、非快速眼動(dòng)相關(guān)異態(tài)睡眠和其他異態(tài)睡眠，具體表現(xiàn)為寐中噩夢頻作、驚醒喊叫、肢體異常活動(dòng)等[2]。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“夢魘”“夜游”“不寐”等范疇，病機(jī)為陰陽失和、氣血失調(diào)，多由痰熱內(nèi)擾、心腎不交、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰氣交阻等引起，情緒異常亦是該病發(fā)生的重要原因[3]。

張永華教授系浙江省名中醫(yī)，臨證30余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療睡眠相關(guān)疾病。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，張師根據(jù)異態(tài)睡眠有肢體動(dòng)搖等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)，認(rèn)為此病應(yīng)從肝論治，首辨肝陽、肝陰、肝風(fēng)、肝氣之虛實(shí)，法以平肝潛陽、養(yǎng)陰柔肝、平肝息風(fēng)、疏肝理氣。同時(shí)，張師以“怒、喜、思、悲、恐”為核心的情志表現(xiàn)，創(chuàng)新性提出情志辨治理論體系，包括煩躁易怒型、憂郁不歡型、多疑善慮型、驚恐不安型、喜笑自夸型和混合夾雜型等6種異常情志類型，以輔助辨治情志疾患。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)擇張師從肝論治異態(tài)睡眠驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1 陰虛風(fēng)動(dòng)，神不守舍——益肝陰，祛肝風(fēng)

王某某，女，37歲。2022年1月19日初診。

主訴：夢魘2年余?；颊?年來間斷出現(xiàn)噩夢頻作，內(nèi)容驚險(xiǎn)，時(shí)有驚醒，醒后可回憶?？淘\：夜間噩夢，有時(shí)耳鳴，心煩急躁，雙目干澀，易出汗，大便偏干、2～3日一行，舌淡紅少津、苔薄，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：快速眼動(dòng)相關(guān)異態(tài)睡眠，夢魘障礙；中醫(yī)診斷：夢魘（陰虛風(fēng)動(dòng)，神不守舍）。治以祛風(fēng)養(yǎng)陰，鎮(zhèn)靜安神。方選增液湯合三黃瀉心湯加減。處方：

麥冬10 g，玄參12 g，制遠(yuǎn)志12 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，生白芍15 g，鉤藤12 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），夏枯草15 g，黃連6 g，淮小麥30 g，黃柏12 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，下午2時(shí)與晚上7～8時(shí)各溫服1次。

2022年2月2日二診：患者噩夢較前明顯減少，心煩、雙目干澀、汗出減輕，大便較前通暢，舌脈基本同前。予初診方去黃柏，玄參增至15 g，14劑。

2個(gè)月后隨訪，患者夢魘不顯，情緒平穩(wěn)。

按：本案患者平素心煩急躁，遇事易怒，致使臟腑功能失常，陰陽失和，神無所藏，夢魘由生，加之肝經(jīng)受風(fēng)，肝魂不定，發(fā)為驚悸多夢；雙目干澀、大便偏干、舌淡紅少津均為虛火偏亢、津液虧耗之象。張師辨情志屬煩躁易怒型，證型屬陰虛風(fēng)動(dòng)證，病性屬虛實(shí)夾雜，治以祛風(fēng)養(yǎng)陰、鎮(zhèn)靜安神，方選增液湯合三黃瀉心湯加減，佐升散之風(fēng)藥以祛邪。方中蟬蛻、僵蠶、鉤藤三種“風(fēng)藥”均歸于肝經(jīng)，氣味輕薄且具發(fā)散上升之性可疏散肝經(jīng)之風(fēng)熱，起到祛肝風(fēng)、暢氣機(jī)之效，氣機(jī)順暢，則情志舒、夜寐安[4]；生白芍養(yǎng)肝柔肝益陰，麥冬、玄參滋陰生津，黃連、黃柏、夏枯草清熱瀉火，諸藥合用，清熱養(yǎng)陰達(dá)陰陽平和之目的；淮小麥養(yǎng)心安神，制遠(yuǎn)志安神定志，生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神；生甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者噩夢減輕，情緒改善，余癥皆減輕，仍有雙目干澀、大便欠暢之癥，為陰液虧虛，失于濡養(yǎng)，故在初診方基礎(chǔ)上增加玄參用量以加強(qiáng)益陰生津之功，同時(shí)去黃柏減清熱之力，避免苦燥劫陰之弊。

張師強(qiáng)調(diào)，服用中藥湯劑須注重時(shí)間節(jié)律，下午2時(shí)處于未時(shí)（小腸經(jīng)），此時(shí)服藥可更好地促進(jìn)藥物的胃腸吸收；晚上7～8時(shí)處于戌時(shí)（心包經(jīng)），此時(shí)服藥可有效改善不寐及情志病。

2 肝火內(nèi)熾，熱擾于神——瀉肝火，疏肝氣

應(yīng)某某，女，69歲。2022年4月6日初診。

主訴：失眠2年，伴夜驚1個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，服用我院中藥后睡眠基本恢復(fù)正常。近期因未服用中藥，1個(gè)月前失眠復(fù)發(fā)，伴夜間驚叫。刻診：不寐，夜間驚叫頻，伴恐懼，緊張時(shí)四肢抖動(dòng)，空腹胃脘痛，食后痞脹，蕁麻疹偶有發(fā)作，平素?zé)┰暌着?、焦慮，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅、苔薄膩，脈滑。西醫(yī)診斷：異態(tài)睡眠，睡驚癥；中醫(yī)診斷：不寐，夢魘（肝火內(nèi)熾，熱擾于神）。治以清肝瀉火，理氣解郁。方選龍膽瀉肝湯合柴胡疏肝散加減。處方：

龍膽草6 g，黃芩12 g，柴胡6 g，僵蠶10 g，黃連6 g，生白芍30 g，制遠(yuǎn)志12 g，酸棗仁15 g，茯苓15 g，炒枳殼10 g，姜厚樸10 g，首烏藤15 g，合歡皮30 g，萊菔子12 g，姜半夏15 g，淮小麥30 g，沉香曲6 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，下午2時(shí)與晚上7～8時(shí)各溫服1次。

2022年4月20日二診：患者睡眠尚可，夜尿1～2次，夜間驚叫頻率較前明顯減少，白天精神欠佳，心煩減輕，四肢抖動(dòng)減輕，食后痞脹好轉(zhuǎn)，蕁麻疹仍偶發(fā)，食欲可，大便先干后溏，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)滑。予初診方去萊菔子，14劑。

2022年5月4日三診：患者睡眠基本正常，夜間驚叫已無，白天精神困倦，心煩，痞脹好轉(zhuǎn)，偶有腸鳴，夜間口干明顯，食欲可，大便同前，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)滑。予二診方去龍膽草，姜半夏減至10 g，加香附10 g、生白術(shù)15 g，14劑。

3個(gè)月后隨訪，患者睡眠已正常，余癥皆好轉(zhuǎn)。

按：《素問·刺熱》[5]云：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，可知夜臥不安、驚而躁動(dòng)皆與肝熱有關(guān)。本案患者夜間恐懼，平素易緊張煩躁、焦慮，責(zé)之肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，郁而化火，上擾神明；中焦氣機(jī)不暢，故見食后痞脹，不通則痛故胃脘痛；肝氣橫犯脾土，肝脾不和，則大便時(shí)干時(shí)溏；結(jié)合舌脈，可見痰濁之象。張師辨情志屬混合夾雜型，證型屬肝郁化火證，治以清瀉肝火、理氣解郁，方選龍膽瀉肝湯合柴胡疏肝散加減。方中龍膽草、黃芩、黃連清瀉實(shí)火；柴胡疏肝理氣散熱；炒枳殼、姜厚樸、萊菔子行滯寬中降氣；沉香曲理氣和胃；僵蠶祛風(fēng)化痰，亦可緩解蕁麻疹；姜半夏溫燥化痰；茯苓健脾寧心；生白芍柔肝和營；制遠(yuǎn)志、酸棗仁、首烏藤、淮小麥養(yǎng)心安神定驚，合歡皮解郁安神；生甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，食欲可，去萊菔子緩降氣消食之力。三診時(shí)，患者夜驚無，但見夜間口干、偶有腸鳴，考慮苦寒瀉熱之力太過，傷及脾胃及陰津，故去龍膽草，減溫燥之姜半夏用量；大便先干后溏，為肝木乘脾、肝脾不和，予香附、生白術(shù)疏肝解郁、調(diào)理肝脾。藥證合拍，故諸癥平。

3 肝陽上亢，化生內(nèi)風(fēng)——平肝陽，息內(nèi)風(fēng)

金某某，男，60歲。2022年8月24日初診。

主訴：夜間行為異常3年余，加重1年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)夜間行為異常，寐中大喊大叫、歇斯底里，偶有下肢活動(dòng)?；颊咦允鲐瑝糨^多，夢中常有打斗行為，醒后可清晰回憶，自覺寐淺易醒，未引起重視。近1年寐中拳打腳踢、大喊大叫癥狀較前加重，白天精神尚可，時(shí)有瞌睡。1周前自行服用褪黑素，癥狀緩解，夜寐稍有改善。刻診：平素性情偏急，憂忿惱怒，心煩，胃脘痞脹，食欲可，大便偏溏、日行1～2次，舌尖紅、苔薄膩，脈弦。近期體重下降10 kg。2022年9月1日查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：在快速眼動(dòng)時(shí)期（REM）睡眠時(shí)監(jiān)測到發(fā)聲和肢體行為，可見持續(xù)肌肉活動(dòng)（緊張性）。西醫(yī)診斷：快動(dòng)眼睡眠行為障礙；中醫(yī)診斷：夢魘（肝陽上亢，化生內(nèi)風(fēng)）。治以平肝息風(fēng)，安神鎮(zhèn)靜。方選天麻鉤藤飲合交泰丸加減。處方：

蟬蛻6 g，僵蠶10 g，生白芍15 g，黃芩15 g，鉤藤12 g（后下），黃連5 g，黃柏12 g，麥冬10 g，茯苓15 g，炒酸棗仁15 g，姜厚樸12 g，炒枳殼15 g，竹茹12 g，靈磁石30 g（先煎），菊花10 g，肉桂2 g（后下），生甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎，下午2時(shí)與晚上7～8時(shí)各溫服1次。

2022年9月7日二診：患者寐中喊叫較前減輕，白天精神可，胃脘痞脹減輕，大便同前，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)。繼予初診方14劑。

2個(gè)月后隨訪，患者夜間異常行為較前明顯改善，精神可，情緒平穩(wěn)。

按：快動(dòng)眼睡眠行為障礙是以REM夢境演繹行為為主要特征的疾患，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“夢魘”范疇。本案患者主要病機(jī)為陽亢化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，故表現(xiàn)為拳打腳踢、肢體不安；肝陽偏亢，肝魂不藏，故見噩夢多發(fā)；舌脈均示陽盛之象。張師辨情志屬混合夾雜型，證型屬肝陽上亢證，治以平肝息風(fēng)、安神鎮(zhèn)靜，方選天麻鉤藤飲合交泰丸加減，佐以風(fēng)藥。方中蟬蛻、僵蠶息肝風(fēng)，鉤藤平肝陽，菊花散肝經(jīng)風(fēng)熱；炒酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，靈磁石鎮(zhèn)驚平肝安神，茯苓安魂益智，《本草崇原》[6]言茯苓“止驚悸、多恚怒、善忘，開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神”；黃連、黃柏、黃芩苦寒清瀉三焦之陽熱，竹茹清熱化痰，佐麥冬、生白芍甘潤護(hù)陰以防清瀉太過；肉桂溫補(bǔ)下元，合黃連為交泰丸，達(dá)交通心腎之目的；姜厚樸、炒枳殼理氣寬中以緩解胃痞脘脹；生甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。

4 結(jié)語

張師認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為夢魘障礙的重要病機(jī)，可由陰虛風(fēng)動(dòng)、陽盛化風(fēng)所致，從肝入手并結(jié)合情志辨治理論體系分型論治夢魘，療效顯著。情志辨治理論體系為張師結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“五志”理論和臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立，其以“怒、喜、思、悲、恐”為核心要素，輔助臨證辨別情志疾患的證型，以便更好地遣方用藥，其中以煩躁易怒型、混合夾雜型、憂郁不歡型較為常見。煩躁易怒型夢魘以“怒”為主要表現(xiàn)，患者多有心煩急躁、遇事動(dòng)怒、性情偏急等特征，病性系火熱，治以清熱瀉火為法，輔以益陰生津，方選三黃瀉心湯、黃連解毒湯等，酌加生白芍、麥冬等顧護(hù)陰液；混合夾雜型夢魘最為常見，為多種情志夾雜，尤見于煩躁易怒兼有驚恐不安者，此類患者既有急躁易怒的實(shí)證，也有遇事膽小怕驚、易受驚嚇恐懼的虛證。實(shí)證責(zé)之于心肝火旺，方選龍膽瀉肝湯，虛證責(zé)之于心虛火旺，方選天王補(bǔ)心丹。張師臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者情志表現(xiàn)復(fù)雜，亦有多種情志類型合并的情況，故須綜合辨證。煩躁易怒型合憂郁不歡型患者表現(xiàn)為平素憂郁低落，但遇事心煩惱怒，此可責(zé)之于氣、痰、火相互膠著，可用黃連、黃芩、焦梔子清熱瀉火，竹茹、制半夏化痰瀉熱，炒枳殼、厚樸、陳皮理氣行滯。張師遣方用藥體現(xiàn)了“和陰陽，調(diào)情志，顧脾胃”的學(xué)術(shù)理念，值得我們細(xì)細(xì)揣摩和不斷學(xué)習(xí)。