胡曉莉 明志強(qiáng) 顧鵬 屈茜萍 郭亮 呂秋月

(1.自貢市第一人民醫(yī)院超聲科,四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院放射科，四川 自頁 643000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000；4.自貢市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 自貢 643000)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是臨床常見病，且該疾病的發(fā)病比例逐年升高，目前已成為全球公共衛(wèi)生健康問題[1]。據(jù)統(tǒng)計，2017年全球CKD患者超過6億，而我國CKD患病率高達(dá)18.96%，患病人數(shù)已超過1億[2]。由于CKD起病隱匿，在早期往往無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，腎臟各級腎血管逐級受累而導(dǎo)致腎血流灌注逐漸降低，最終發(fā)展為不可逆的慢性腎功能衰竭甚至終末期腎病，導(dǎo)致人們的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至威脅到人們的生命安全。為有效延緩CKD腎功能損害進(jìn)程，降低終末期腎病的發(fā)生率及疾病死亡率，臨床需盡早對CKD各期進(jìn)行診斷并及時治療。研究[3]表明，腎臟的血流灌注改變與腎功能的損害具有一定的相關(guān)性，因此，準(zhǔn)確評價腎臟血流灌注改變可以作為評估CKD患者腎功能損害程度的參考依據(jù)。超微血流成像(Super microvascular imaging，SMI)是近年來興起的可較靈敏地檢測出微細(xì)血流的新技術(shù)。其采用獨特的自適應(yīng)算法以及新的雜波抑制技術(shù)，可高幀頻、高分辨率地探測出常規(guī)超聲無法探測到的微細(xì)血管及低速血流[4-5]。近年來，SMI以其獨特的優(yōu)勢在臨床上得到廣泛應(yīng)用，且在乳腺、甲狀腺、頸動脈粥樣斑塊及腫瘤等方面的應(yīng)用研究較多[6-9]，但應(yīng)用于腎臟疾病的研究相對較少。本研究以臨床不同階段的CKD患者作為研究對象，運用彩色多普勒超聲(CDFI)和SMI檢測各期CKD患者腎血流灌注情況，探討SMI診斷慢性腎臟病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年3月～2021年1月于自貢市第一人民醫(yī)院臨床確診為慢性腎臟病患者73例為病例組，并收集同期于我院體檢腎臟正常者34例為對照組。病例組共選取73例146個腎臟，年齡17～84歲，平均(52.63 ±14.37)歲。其中男41例82個腎臟，平均年齡(52.90±15.01)歲，女32例64個腎臟，平均年齡(52.28±13.73)歲。以美國腎臟病基金會制定的K/DOQI指南為CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[10]，將CKD患者分成CKD1期組(12例)、CKD2期組(14例)、CKD3期組(17例)、CKD4期組(14例)、CKD5期組(16例)共5組。對照組：共選取34例68個腎臟，年齡17～84歲，平均(52.82±16.87)歲。其中男17例34個腎臟，平均年齡(54.59±18.16)歲，女17例34個腎臟，平均年齡(53.31±13.23)歲。對照組中所有受檢者腎臟影像學(xué)檢查無異常，腎功能各項指標(biāo)均正常，且無各種腎臟疾病病史及可能影響腎功能的其他疾病史。病例組中所有受檢者均應(yīng)排除以下情況：①腎良惡性腫瘤、多囊腎疾病史。②急性腎損傷患者。③配合度差、氣體干擾明顯的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

1.2 CKD分期標(biāo)準(zhǔn) 參照美國腎臟病基金會制定的K/DOQI指南[10]，以腎小球濾過率估算值(eGFR)作為CKD分期標(biāo)準(zhǔn)將其分成1～5期：CKD1期：≥90 mL·min-1·1.73 m-2；CKD2期：60～89 mL·min-1·1.73 m-2；CKD3期：30～59 mL·min-1·1.73 m-2；CKD4期：15～29mL·min-1·1.73 m-2；CKD5期：<15 mL·min-1·1.73 m-2或透析。

1.3 儀器與方法

1.3.1 檢查儀器 使用佳能 Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，選用凸陣探頭，探頭頻率為1～8 MHz，配備SMI和CDFI技術(shù)軟件。

1.3.2 檢查方法 取仰臥位或側(cè)臥位，囑受檢者屏氣，在二維灰階模式下，先于一側(cè)獲取最清晰的腎臟長軸圖像后，先后啟動CDFI及SMI模式，分別觀察CDFI及SMI模式下腎臟從腎主動脈至小葉間動脈的血流分布及各血管充盈情況，獲得滿意圖像后進(jìn)行CDFI及SMI腎血流分級并記錄。再檢查對側(cè)腎臟。血流參數(shù)設(shè)置：CDFI速度標(biāo)尺為12～20 cm/s，彩色增益范圍為35～45 dB；SMI速度標(biāo)尺為 1.2～2.0 cm/s，彩色增益范圍為30～40 dB。依照受檢對象體型差異對其濾波和深度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，圖像清晰滿意以顯示各級血管且無血流外溢為準(zhǔn)。

1.4 圖像分析 SMI以及CDFI腎血流灌注分級指標(biāo)：結(jié)合腎臟血流分布相關(guān)特征[11]，將腎臟SMI和CDFI血流灌注情況分為六個級別，0 級：整個腎臟無血流顯示；1級：僅腎主動脈內(nèi)血流稀疏顯示；2 級：腎主動脈血流清晰顯示，腎段動脈血流不連續(xù)呈星點狀顯示，實質(zhì)內(nèi)無血流顯示；3級：腎主動脈、腎段動脈血流連續(xù)顯示，葉間動脈血流不連續(xù)呈星點狀顯示，弓形動脈及包膜下小葉間動脈無血流顯示；4級：腎主動脈、腎段動脈、葉間動脈血流清晰顯示，弓形動脈不連續(xù)呈短線狀顯示，包膜下小葉間動脈不顯示或稀疏顯示；5級：整個腎臟從腎主動脈至小葉間動脈血流連續(xù)顯示呈樹枝狀分布，且血流信號充盈、飽滿。根據(jù)該評級標(biāo)準(zhǔn)，由兩位具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師對所有圖像進(jìn)行分析，并對CDFI及SMI圖像進(jìn)行分級、記錄，如意見不統(tǒng)一，則由第3位具有10年以上工作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師參與分析、討論，3人共同商討得出最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件數(shù)據(jù)包分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，行卡方檢驗。多組間的等級資料兩兩比較行Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組CDFI和SMI檢測腎臟血流灌注的組內(nèi)比較 在214個腎臟中，SMI顯示為4～5級157個(73.4%)，顯示為0～3級57個(26.6%)；CDFI顯示為4～5級118個(55.1%)，顯示為0～3級96個(44.9%)。同一組別CDFI與SMI腎血流灌注分級構(gòu)成比進(jìn)行比較，各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且對照組、CKD1期組～CKD3期組SMI顯示4～5級的構(gòu)成比均高于CDFI(P<0.05);CKD4期組、CKD5期組SMI顯示3～4級的構(gòu)成比均高于CDFI(P<0.05)。結(jié)果顯示各組CDFI與SMI腎血流灌注分級隨CKD分期的增高呈下降趨勢，且SMI檢測出細(xì)微血管及低速血流的能力高于CDFI，SMI尤其對弓形動脈和小葉間動脈的顯示更清晰。見表1。

2.2 對照組與病例組各組CDFI檢測腎臟血流灌注分級的組間兩兩比較 對照組與CKD1期組、CKD2期組，CKD1期組與CKD2期組、CKD3期組，CKD2期組和CKD3期組，CKD3期組和CKD4期組，CKD4期組和CKD5期組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，余組間兩兩進(jìn)行對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，CDFI腎血流灌注顯像中，CDFI能在CKD4期檢測出腎血流灌注的改變，CKD分期越高，CDFI檢測出腎血流灌注越低。見表1。

2.3 對照組與病例組各組SMI檢測腎臟血流灌注分級的組間兩兩比較 對照組與CKD1期組、CKD2期組，CKD1期組與CKD2期組，CKD3期組與CKD4期組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。余組兩兩對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，SMI腎血流灌注顯像中，SMI能在CKD3期檢測出腎血流灌注的改變，且能夠區(qū)分CKD4期與CKD5期血流灌注的變化，CKD分期越高，SMI檢測出腎血流灌注越低。見表1、圖1。

圖1 正常腎臟與CKD1～5期患者 SMI腎血流灌注圖Figure 1 SMI renal blood perfusion map of normal kidney and CKD 1～5 patients注：A.正常腎臟 ：整個腎臟血流分布呈樹枝狀，可連續(xù)充盈至小葉間動脈，包膜下可見毛細(xì)血管網(wǎng)，血流分級5級；B.CKD 1 期患者：血流從腎主動脈連續(xù)充盈至小葉間動脈，血流分級5級；C.CKD2 期患者：血流連續(xù)充盈，且大部分延續(xù)至小葉間動脈，血流分級5級；D.CKD3 期患者：腎主動脈、腎段動脈血流連續(xù)，且與大部分葉間動脈連續(xù)，弓形動脈部分顯示，血流分級4級；E.CKD4 期患者：腎主動脈、腎段動脈及葉間動脈連續(xù)性欠佳，葉間動脈稀疏顯示，血流分級3級；F.CKD5 期患者：腎主動脈與腎段動脈斷續(xù)顯示，實質(zhì)內(nèi)無血流信號，血流分級2級

表1 對照組及CKD各分期患者CDFI和SMI腎血流灌注分級情況(個)Table 1 Grading of CDFI and SMI renal blood perfusion in control group and CKD patients

3 討論

腎臟作為人體的富血供器官，其血流灌注維持著腎功能狀態(tài)。研究[12-13]表明，CKD慢性進(jìn)展的主要病理改變是腎小球硬化、腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化，可引起腎內(nèi)各級動脈血管由小到大逐級受損，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，血流緩慢而形成微血栓、微血瘤，血流阻力增加，致使腎臟的血流灌注逐級降低，最終腎功能完全喪失。因此臨床對于CKD患者需要早期診斷、早期治療，盡早干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展，以降低終末期腎病的發(fā)生率，減少血液透析，提高患者生活質(zhì)量。臨床上目前以腎穿刺活檢作為評估CKD腎功能受損的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜，重復(fù)性差，不適合病情的動態(tài)監(jiān)測[14]。而超聲造影對于無癥狀患者的使用也因其為有創(chuàng)操作而受限。因此臨床需要尋求一種無創(chuàng)、操作簡便、隨訪性強(qiáng)的方法對CKD患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

根據(jù)K/DOQI指南對 CKD各期的治療計劃中提示[15]，CKD早期患者腎臟輕度受損，經(jīng)有效治療后有逆轉(zhuǎn)的可能，而病情發(fā)展到中晚期時，大部分患者腎臟受損已不可逆轉(zhuǎn)，其中，CKD3期是慢性腎臟病損傷是否可逆發(fā)展的轉(zhuǎn)折點[16]，此時患者可出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，CKD病情進(jìn)展加速，同時心血管疾病的發(fā)生和死亡的風(fēng)險增加，影響患者的生存質(zhì)量，因此有效區(qū)分并盡早診斷CKD各期對于指導(dǎo)臨床治療及改善其預(yù)后具有重要意義。

超聲血流檢查技術(shù)因其能夠無創(chuàng)、直觀、可視化地檢測腎血流灌注，且操作便捷、重復(fù)性好，一直以來受臨床青睞。既往研究[17]證實CDFI可以通過評價腎臟的血流灌注情況來反映腎功能情況，然而由于CDFI對于微小血管和低速血流敏感性低，不能檢測出內(nèi)徑<0.2 mm的血管，也無法檢測出流速<1cm/s的血流信號[18]。同時CDFI定向分辨率較低,易出現(xiàn)血管外溢，其對于評價慢性腎臟損害血流灌注改變的能力有限[19-20]。而SMI是近年來興起的具有高靈敏度、高分辨率的新型彩色血流成像技術(shù)，其捕捉微細(xì)血管和低速血流較常規(guī)超聲更加敏感，該技術(shù)無需造影劑便可檢測到內(nèi)徑>0.1 mm及流速低至0.8 cm/s的血管,同時還具備無創(chuàng)、運動偽像少等優(yōu)點[21-22]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，214個腎臟中，SMI顯示4～5級157個(73.4%)，而CDFI顯示4～5級118個(55.1%)；同一組別CDFI與SMI血流灌注分級構(gòu)成比進(jìn)行比較，各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且對照組、CKD1期～CKD3期組SMI顯示4～5的構(gòu)成比均高于CDFI;CKD4期組、CKD5期組SMI顯示3～4級的構(gòu)成比均高于CDFI。說明相對于傳統(tǒng)CDFI，SMI對微細(xì)、低速的血流信號檢出能力更強(qiáng)，尤其是顯示腎實質(zhì)內(nèi)的弓形動脈及小葉間動脈更具優(yōu)勢，因此，SMI能為臨床提供更豐富的影像信息，有助于臨床更精確的評估腎功能受損程度進(jìn)而更準(zhǔn)確的診斷疾病。

在本研究中，對照組與病例各組CDFI及SMI腎血流灌注分級隨著分期增加呈下降趨勢，提示兩種顯像技術(shù)所顯示的腎血流灌注均與CKD患者病情進(jìn)展有一定的相關(guān)性，對于診斷CKD及提示病情嚴(yán)重程度均有一定的臨床價值，但經(jīng)組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在CDFI顯像及SMI顯像中，對照組與CKD1期組、CKD2期組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，表示二者均未能反映出CKD早期血流灌注的改變，尚不能對CKD早期的診斷提供參考意見。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在CDFI顯像中，CKD4期組、CKD 5期組與CKD1期組、CKD2期組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但CKD3期組與CKD1期組、CKD2期組比較以及CKD4期組與CKD 5期組比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異；而在SMI顯像中，CKD3期組、CKD4期組、CKD 5期組與CKD1期組、CKD2期組比較以及CKD4期組與CKD 5期組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明SMI較CDFI能更早反映CKD患者腎血流灌注的改變，同時能夠反映晚期腎血流灌注的改變。表明SMI可以更早提示CKD患者腎功能的改變，在區(qū)分CKD早中期、晚期的應(yīng)用價值高于CDFI，可為臨床盡早診斷CKD并及時治療提供重要參考依據(jù)。

本研究中，CDFI及SMI腎血流灌注顯像中，CKD1期組、CKD2期組與對照組血流分級比較無差異，這與潘志平[23]的研究結(jié)果較為一致，原因可能是CKD1期、CKD2期為腎臟受損初期，殘余腎單位可利用其儲備功能及代償功能來進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，使得腎皮質(zhì)區(qū)血流灌注能夠維持充盈狀態(tài)，導(dǎo)致皮質(zhì)區(qū)血流灌注改變不明顯。此階段臨床主要為積極預(yù)防及評估病情，腎臟功能有恢復(fù)的可能性。同時本研究還顯示CKD3期組、CKD4期組血流分級比較無差異，可能是CKD4期患者的腎小球纖維化處于CKD3期、CKD4期的病理改變的過渡階段，其代償功能尚未完全喪失，萎縮腎單位血供尚未完全減少，使得腎臟代償功能與失代償功能存在交叉，后期將加大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究樣本量少，結(jié)果可能存偏移；SMI技術(shù)操作依賴性強(qiáng)，且易受醫(yī)生主觀經(jīng)驗影響，可能會影響血流的準(zhǔn)確判斷；本課題未對不同病理類型的CKD患者腎血流灌注進(jìn)行分析，需要進(jìn)一步研究其存在區(qū)別與否。不同年齡、性別、體型以及不同患病年限的CKD患者腎臟血流灌注未在本研究中探討，有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

超微血流成像技術(shù)在評價慢性腎臟病腎血流灌注中具有較高應(yīng)用價值，其顯示微細(xì)血流的能力優(yōu)于CDFI，能夠在疾病更早診斷、病情監(jiān)測、指導(dǎo)治療以及評價療效等方面為臨床提供重要的參考信息，可以作為評價CKD腎血流灌注改變的重要影像方法。