王騫 龔學(xué)忠 陳麗雯 陳陵 李同路 張威 袁喆平 陶靈佳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腎臟科，上海 200071)

慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)簡(jiǎn)稱慢性腎炎，主要表現(xiàn)以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主，可伴有不同程度的腎功能減退[1]，起病隱匿，病情纏綿難愈，可最終發(fā)展為終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為主要為免疫炎癥損傷，少數(shù)由急性感染后腎小球腎炎或急進(jìn)性腎炎發(fā)展所致。目前其治療方法主要以抑制免疫的炎癥反應(yīng)、延緩腎功能損傷及改善相關(guān)臨床癥狀等對(duì)癥支持治療為主，單純運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CGN的療效并不理想[2-4]。近年來(lái)對(duì)于足細(xì)胞的研究層次逐步加深，足細(xì)胞損傷在CGN發(fā)病中起重要作用。當(dāng)足細(xì)胞減少時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障破壞，腎小球系膜增生加重，并出現(xiàn)球囊粘連、節(jié)段性硬化，產(chǎn)生大量蛋白尿及腎功能減退[5-6]，而足細(xì)胞標(biāo)志蛋白在一定程度上可反應(yīng)足細(xì)胞的受損情況。

基于全國(guó)名老中醫(yī)朱良春教授治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)，本科室擬定了“滋陰涼血湯”，用于治療氣陰兩虛血瘀證慢性腎炎，取得了明顯的臨床療效，前期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)IgA腎病大鼠的血尿與蛋白尿均具有良好的改善作用[7]，但其是否與炎癥因子的改善及足細(xì)胞的保護(hù)作用有關(guān)尚不得而知。因此，本研究探討滋陰涼血湯對(duì)氣陰兩虛血瘀證慢性腎炎患者的炎癥因子以及相關(guān)足細(xì)胞標(biāo)記蛋白的干預(yù)作用，為中醫(yī)藥防治慢性腎炎提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并為進(jìn)一步研究其治療機(jī)制與通路打下良好的基礎(chǔ)，為中醫(yī)藥治療慢性腎炎提供新的思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年9月在上海市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科確診為慢性腎小球腎炎的患者53例行前瞻性研究，納入者隨機(jī)分為對(duì)照組(25例)和治療組(28例)。治療組中男13例(46.43%)，女15例(53.57%)，平均年齡(49.00±15.09)歲，其中合并高血壓22例(78.57%)，合并糖尿病4例(14.3%)。對(duì)照組中男11例(44.00%)，女14例(56.00%)，平均年齡(55.36±9.68)歲，其中合并高血壓20例(80.00%)，合并糖尿病3例(12.00%)。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王海燕主編《腎臟病學(xué)》(第3版)[8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)司中藥處2002年頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床確定：①氣陰兩虛證：主癥：倦怠乏力、口渴口干；次癥：氣短懶言，自汗、盜汗；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)無(wú)力。②血瘀證：主癥：肢體麻痛；次癥：肌膚甲錯(cuò)；舌脈：舌紫暗或有瘀斑、舌下青筋顯露，脈澀。③辨證條件：主癥必備，次癥或兼，結(jié)合舌脈。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣陰兩虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。②24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24 h UPro)在0.2 g/24 h～3.0 g/24 h。③腎功能在正常范圍之內(nèi)。④年齡在18～85歲。⑤基礎(chǔ)疾病控制良好，無(wú)難以控制的并發(fā)癥。⑥愿意參加本次臨床試驗(yàn)觀察，依從性良好，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎炎患者；不符合本臨床觀察條件的患者。②單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者。③血壓控制不良，SBP>160 mmHg或DBP>100 mmHg的患者。④惡性腫瘤病、血液病、神經(jīng)精神疾病或合并疾病(如糖尿病、高血壓)控制不良者。⑤妊娠或哺乳期婦女。⑥過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。⑦近1個(gè)月內(nèi)參加其它臨床試驗(yàn)的患者。⑧24 h尿蛋白定量小于0.2 g/24 h或大于3 g/24 h。剔除標(biāo)準(zhǔn)：已入組病例但符合以下之一者，應(yīng)予剔除：①未曾用藥者。②無(wú)任何記錄者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 各組患者均給予基礎(chǔ)治療，控制原發(fā)病，糾正各種誘發(fā)加重慢性腎炎的因素，如飲食營(yíng)養(yǎng)(蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g/kg·d)，控制血壓、血糖、血脂等。囑患者避免勞累，預(yù)防感冒。分別觀察治療3個(gè)月。

1.4.2 分組治療 對(duì)照組：給予基礎(chǔ)治療，并予厄貝沙坦片(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司)150 mg，1次/日，口服。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，治療組患者加用滋陰涼血湯劑，2次/日，早晚溫服。

1.5 療效觀察

1.5.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別觀察對(duì)照組及治療組患者24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐、腎功能；炎癥因子主要為腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；尿足細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)包括足糖萼蛋白(Podocalyxin，PCX)、腎病蛋白(Kidney protein，Nephrin)、腎小球足細(xì)胞裂隙膜蛋白(Glomerular podocyte slit membrane protein，Podocin)。

1.5.2 中醫(yī)證候積分 觀察治療前后患者倦怠乏力、氣短懶言、自汗盜汗、口渴口干、肢體麻痛、肌膚甲錯(cuò)等中醫(yī)證候，并進(jìn)行積分。主癥按照無(wú)、輕、中、重分別積 0、2、4、6分，次癥分別積 0、1、2、3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐的比較 兩組患者治療前后24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者治療前后24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組患者治療前后24 h Upro水平比較(mg/24 h)Figure 1 Comparison of 24 h-Upro level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05

圖2 兩組患者治療前后尿白蛋白/尿肌酐水平比較(mg/mmol)Figure 2 Comparison of urinary albumin/creatinine levels between the control group and the treatment group before and after treatment (mg/mmol)注：與本組治療前比較,①P<0.05

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療組患者肌酐(SCr)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組SCr治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組組間差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組尿素氮(BUN)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組BUN治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組尿酸(UA)治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組UA治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖3、圖4、圖5。

圖3 兩組患者治療前后Scr水平比較(μmol/L)Figure 3 Comparison of creatinine level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05

圖4 兩組患者治療前后BUN水平比較(mmol/L)Figure 4 Comparison of urea nitrogen level between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

圖5 兩組患者治療前后UA水平比較(μmol/L)Figure 5 Comparison of uric acid level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α比較 兩組患者治療前后TNF-α組內(nèi)、組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α存在直線正相關(guān)關(guān)系，且相關(guān)程度較密切(相關(guān)系數(shù)r=0.4069，P<0.05)。見圖6、圖7。

圖6 兩組患者治療前后TNF-α比較(pg/mL)

圖7 尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α的相關(guān)性分析Figure 7 Correlation analysis of Urine albumin/creatinine and TNF- α

2.4 兩組患者尿PCX、Nephrin、Podocin的比較 治療組尿PCX治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組尿PCX治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者尿Nephrin治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者尿Podocin治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖8、圖9、圖10。

圖8 兩組患者治療前后尿PCX水平比較(pg/mL)Figure 8 Comparison of PCX level in urine between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

圖9 兩組患者治療前后尿Nephrin水平比較(pg/mL)Figure 9 Comparison of urine Nephrin level between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

圖10 兩組患者治療前后尿Podocin水平比較(pg/mL)Figure 10 Comparison of urine Podocin level between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

2.5 中醫(yī)證候積分的比較 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖11。

圖11 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分水平比較Figure 11 Comparison of TCM syndrome integral level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

2.6 不良反應(yīng) 本次臨床觀察過(guò)程中，治療組和對(duì)照組均未發(fā)生不良反應(yīng)事件，血紅蛋白、血小板、糞常規(guī)+隱血等安全性指標(biāo)治療前后未見明顯變化。

3 討論

在免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中，不論是體液免疫還是細(xì)胞免疫，最終皆為各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的表達(dá)，這些物質(zhì)在CGN中主要表現(xiàn)為腎小球的損害[10]。

炎性物質(zhì)和相關(guān)因子的變化是體現(xiàn)腎臟組織損害程度的重要指標(biāo)[11]。TNF-α在CGN的炎性損害中發(fā)揮著重要作用，它可誘導(dǎo)如腎小球系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等腎臟固有細(xì)胞發(fā)生異常增殖，使其表達(dá)大量炎性物質(zhì)，直接損害系膜區(qū)，對(duì)于機(jī)體的炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)均具有較高的檢測(cè)價(jià)值，對(duì)于機(jī)體的病理狀態(tài)有較佳的反應(yīng)作用[12-14]。本研究對(duì)尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明，兩者存在密切的正相關(guān)關(guān)系，提示在慢性腎炎的發(fā)展過(guò)程中，免疫炎癥損傷的重要影響，也是值得關(guān)注的一個(gè)治療靶點(diǎn)。

另一方面，足細(xì)胞在維持腎小球?yàn)V過(guò)屏障正常結(jié)構(gòu)和功能方面起著關(guān)鍵作用。CGN的主要類別，包括IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)、膜性腎病(Membranous nephropathy,MN)及局灶節(jié)段性腎小球硬化(Focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)等，均涉及足細(xì)胞損傷，在發(fā)病過(guò)程中均會(huì)不同程度產(chǎn)生蛋白尿[15-16]，從而影響腎臟疾病的進(jìn)展及預(yù)后。足細(xì)胞受損會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障完整性喪失和細(xì)胞代謝失調(diào)，被認(rèn)為是蛋白尿、腎小球疾病的一個(gè)準(zhǔn)確指標(biāo)[17]。而且研究[11]表明足細(xì)胞可以表達(dá)NLRP3炎癥小體的所有必要成分，該炎癥小體被激活后將參與局部腎臟的炎癥反應(yīng)。許多關(guān)鍵的蛋白質(zhì)對(duì)于足細(xì)胞在維持腎臟過(guò)濾屏障的結(jié)構(gòu)和功能完整性方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，在面對(duì)腎小球的機(jī)械力時(shí)防止其脫離[18]。這些蛋白質(zhì)主要包括PCX、Nephrin、Podocin、CD2-相關(guān)蛋白(CD2AP)以及細(xì)胞骨架蛋白Synaptopodin和α-actitin-4 (ACTN4)等。PCX作為組成腎小球基底膜(Glomerular basement membrane，GBM)電荷屏障的主要成分，是足細(xì)胞表型的主要標(biāo)志蛋白，也是用免疫熒光技術(shù)在雙光材料和尿液中檢測(cè)和鑒定足細(xì)胞的首選蛋白標(biāo)志物[19]。Nephrin是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的跨膜糖蛋白，是維持足細(xì)胞裂孔隔膜完整性的關(guān)鍵分子，只特異性地在腎小球足細(xì)胞上表達(dá)，其主要功能是參與腎小球的濾過(guò)作用，當(dāng)足細(xì)胞受損時(shí)，Nephrin的表達(dá)量會(huì)下降，腎小球的濾過(guò)功能發(fā)生紊亂，尿蛋白排泄量變會(huì)增加[20]。Podocin是一種狹縫橫隔膜蛋白，與腎素的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域相互作用。Podocin也是一種在腎小球足細(xì)胞特異表達(dá)的跨膜蛋白，而且對(duì)于Nephrin的信號(hào)傳導(dǎo)具有重要作用[21]。因此，以上這些具有特異性的蛋白在維持腎小球?yàn)V過(guò)屏障方面起著舉足輕重的作用[22-24]，檢測(cè)它們?cè)谀蛑械谋磉_(dá)對(duì)于了解CGN患者的足細(xì)胞損傷水平有著十分重要的意義。

CGN根據(jù)其臨床特點(diǎn)及癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”、“血證”、“尿血”、“水腫”、“腰痛”等?！吨T病源候論》曰：“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為冷風(fēng)所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！薄督饏T要略》曰：“熱在下焦，則尿血。”本病在急性期多由外感風(fēng)熱、濕熱之邪下移膀胱，熱傷血絡(luò)，或濕熱內(nèi)聚，瘀血阻絡(luò)。遷延日久，則正氣損傷，導(dǎo)致脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛等。在疾病的過(guò)程中，以腎為主要病變中心，并可涉及肝脾。盡管臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但“虛”、“瘀”、“熱”在發(fā)病機(jī)制中的作用最為主要。滋陰涼血湯由墨旱蓮、女貞子、山茱萸、生地黃、仙鶴草、白茅根、木槿花、茜草、車前草、生地榆、鬼箭羽、山藥、茯苓等藥物組成，共奏滋陰涼血，活血化瘀，扶正祛邪之功效。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[7]表明，滋陰涼血湯能夠有效減輕患者血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)，有助于改善腎小球細(xì)胞增生、腎小管萎縮及炎癥反應(yīng)等相關(guān)的病理反應(yīng)，從而減緩IgA腎病大鼠的腎臟損傷效應(yīng)。本研究結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)治療后，兩組24 h UPro及尿白蛋白/尿肌酐均有一定程度下降，對(duì)患者蛋白尿具有一定改善作用；兩組治療前后TNF-α均較前明顯下降，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；兩組尿足細(xì)胞標(biāo)志物比較，治療組能明顯降低尿足細(xì)胞標(biāo)志物PCX、Nephrin、Podocin的水平，而對(duì)照組則能明顯降低尿Nephrin、Podocin的水平，但組間比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；中醫(yī)證候積分比較，治療組與對(duì)照組均能有效改善患者的中醫(yī)證候，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，服用滋陰涼血湯能更好的減輕慢性腎炎患者的相關(guān)癥狀，改善患者的免疫炎癥損傷及腎小球足細(xì)胞損傷，從而達(dá)到降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展的目的。但中藥組方具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，該研究提示其作用途徑可能與改善免疫炎癥損傷及保護(hù)足細(xì)胞有關(guān)，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步深入探討。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，服用滋陰涼血湯能更好的減輕慢性腎炎患者的相關(guān)癥狀，改善患者的免疫炎癥損傷及腎小球足細(xì)胞損傷，從而達(dá)到降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展的目的。