沈桂麗 李宏波,2 吳意赟 張玫玫 趙淳 張雪泠

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇 南京 210029；2.南方醫(yī)科大學附屬深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣東 深圳 518109)

子宮腺肌病(Adenomyosis，AM)由于子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，引起肌層周圍組織發(fā)生肥厚和增生反應，多發(fā)于育齡期女性，屬于子宮內膜異位癥中的一種。與AM相關的臨床癥狀包括進行性加重的痛經、經量過多、性交痛、不孕以及流產等。AM導致女性生育力下降的原因與子宮內膜容受性(Endometrial Receptivity，ER)下降、子宮蠕動異常、蛻膜化缺陷及免疫學變化等有關[1-3]。ER是內膜允許受精卵正常著床的能力，AM通過影響內膜形態(tài)結構、雌孕激素表達等對ER產生影響[4]?，F(xiàn)有的關于AM患者ER的研究集中在基礎研究領域[4]，并且部分是將子宮腺肌病歸類到子宮內膜異位癥進行統(tǒng)一研究，關于AM患者ER的臨床研究較少。經陰道超聲檢查是診斷AM以及評估ER首選的影像學方法，一項Meta分析[5]顯示，經陰道二維超聲診斷子宮腺肌病的敏感性和特異性分別為83.8%和63.9%。三維超聲在二維超聲的基礎上對圖像進行重建，進而獲得冠狀面圖像，在婦科領域已經被廣泛地用于診斷子宮發(fā)育畸形、內膜息肉、宮腔粘連、輸卵管通暢與否以及盆底功能障礙性疾病[6-8]。本研究通過應用經陰道二維和三維超聲對AM患者的ER進行全面分析，探討經陰道三維超聲在評估AM患者ER中的應用價值，為臨床診療伴有生育能力下降的AM患者尋找影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月～2022年1月在江省中醫(yī)院門診經超聲或臨床醫(yī)生診斷為AM的患者45例(AM組)行前瞻性研究，排除了子宮肌瘤4例、弓形子宮2例、不全縱隔子宮1例、內膜息肉1例、宮腔積液1例、失聯(lián)6例，最終入組30例，入組患者年齡24～42歲，平均34歲，21例為經產婦，22例有流產或胚停清宮史。臨床表現(xiàn)為痛經(18例)、月經過多(6例)、不孕(2例)、同房疼痛(2例)。有以下任一特異性超聲表現(xiàn)，即診斷為AM[9-10]：子宮呈球形增大；子宮肌層內可見無回聲間隙；子宮前后壁不對稱增厚；內膜下方條紋狀強回聲；子宮肌層回聲不均且邊界不清。AM組排除標準：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮或雙側附件有除子宮腺肌病以外的病變。②近三個月內有宮腔操作。另選取34例健康產后女性作為對照組，排除了月經不規(guī)律3例、人流術后1例、失聯(lián)2例，最終入組28例，入組女性年齡25～39歲，平均32歲。對照組納入標準：①近2年內有正常妊娠史且產后月經已恢復正常。②月經周期規(guī)律。③自然受孕。對照組排除標準：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮或雙側附件有異常。②最近一次正常妊娠后有流產史。③近三個月內有宮腔操作。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，兩組研究對象均知情并同意參與本研究。

1.2 檢查方法 使用GE Voluson E6超聲診斷儀，經陰道腔內探頭(頻率5～9 MHz)，配有Vocal(Virtual Organ Computer-aided Analysis)程序分析軟件。黃體中期(月經第18～22 d)行超聲檢查。所有超聲檢查均由同一名超聲醫(yī)師完成。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位。在腔內容積探頭下選擇儀器預設的“Routine THI”模式進行二維和三維超聲掃查?？v切及橫切掃查子宮體及宮頸，橫切掃查雙側附件。在子宮正中縱切面測量并記錄內膜厚度、回聲類型，按Gonen分型分為3型[11]：A型，內膜三線征及中央回聲線明顯；B型，三線征及中央回聲線不明顯；C型，三線征及中央回聲線不顯，內膜呈輪廓清晰、均勻一致的高回聲。于子宮正中縱切面啟動能量多普勒功能鍵，記錄內膜血流分級，分為4級[12-13]：0級，內膜及內膜下區(qū)域未見血流；1級，血流僅到達內膜下區(qū)域；2級，血流到達內膜區(qū)域，但未到達中線；3級，血流鄰近或到達中線。啟動3D功能鍵自動掃查子宮，結束后選用Volume Analysis模式，設置旋轉角度為30°，手動勾勒6個平面的內膜輪廓，軟件自動計算內膜三維指標，包括內膜容積、內膜血管化指數(Vascularization Index，VI)、血流指數(Flow Index，F(xiàn)I)和血管化血流指數(Vascularization Flow Index，VFI)。兩組研究對象的超聲圖像，見圖1。

圖1 A-F AM組和對照組的超聲圖像Figure 1 A-F Ultrasound images of AM group and control group注：A～C為AM組；A.子宮球形增大，前后壁增厚，肌層回聲不均，肌層內柵欄樣聲影(細箭頭)，內膜厚度0.56 cm，回聲類型B型；B.內膜血流分級3級；C.內膜容積3.64 cm3，內膜下容積14.19 cm3；D～F為對照組；D.內膜厚度0.84 cm，回聲類型B型；E.內膜血流分級2級；F.內膜容積4.93 cm3，內膜下容積7.29 cm3

在子宮正中縱切面啟動3D鍵，選擇儀器預設的“Gyn Render”模式，將宮體和宮頸包括在取樣框內，容積角120°，點擊開始鍵后儀器自動掃查子宮，結束后運用“OmniView”和“Polyline”模式對圖像進行重建，直到獲得滿意的子宮內膜冠狀面圖像(層厚2mm)。將所有圖像存儲在儀器中供后續(xù)離線分析。在獲得的子宮冠狀面上觀察子宮內膜-肌層結合帶(Junctional Zone，JZ)的形態(tài)。JZ定義為子宮內膜基底層外、近子宮肌層的低回聲區(qū)域。測量并記錄JZ的最大厚度(JZmax)、最小厚度(JZmin)、最大厚度與最小厚度的差值(JZmax-JZmin，DJZ)。JZ邊界不清時，JZmin取清晰處JZ的最小值。測量并記錄冠狀面上左、右側壁及宮底的JZ厚度，以計算JZ平均厚度(MJZ)，以每個研究對象的MJZ決定其子宮內膜下區(qū)域的范圍，并計算內膜下容積、內膜下VI、FI以及VFI。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 AM組與對照組的年齡差異無統(tǒng)計學意義(33.90±4.67vs31.93±3.44，P>0.05)；AM組BMI大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(22.36±2.88vs20.94±2.15，P<0.05)，兩組BMI的均數和中位數均在正常范圍之內。

2.2 兩組間二維超聲指標比較 兩組子宮內膜厚度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組在回聲類型、血流分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 AM組與對照組的二維超聲指標比較Table 1 Comparison of two-dimensional ultrasound indexes between AM group and control group

2.3 兩組間三維超聲指標比較 AM組子宮內膜容積及子宮內膜下容積的均值、子宮內膜的三維血流相關指標(子宮內膜VI、FI、VFI)，AM組的均值均大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；子宮內膜下的三維血流相關指標(子宮內膜下VI、FI、VFI)，AM組的均值均小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間三維超聲指標(子宮內膜容積、子宮內膜VI、FI、VFI和子宮內膜下容積、子宮內膜下VI、FI、VFI)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。正常組JZ均形態(tài)規(guī)則、各處厚度基本一致、回聲均勻，而AM組JZ有形態(tài)不規(guī)則(17例)、厚薄不均(17例)、與肌層分界不清(12例)、中高回聲的線狀條紋或島狀結節(jié)(21例)等表現(xiàn)(見圖2)。AM組的JZmax、DJZ大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；AM組的JZmin小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間MJZ的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 AM組與對照組三維超聲指標比較Table 2 Comparison of three-dimensional ultrasound indexes between AM group and control group

圖2 兩組的三維冠狀面JZ圖Figure 2 JZ images of three-dimensional coronal plane of the two groups注：A.對照組JZ，左右側壁及宮底JZ形態(tài)規(guī)則、厚薄均勻(箭頭)；B～D為AM組JZ，B.右側壁JZ增厚(箭頭)；C.右側壁JZ邊界不清，侵入子宮肌層(箭頭)；D.宮底JZ區(qū)域島狀結節(jié)(箭頭)，右側壁JZ區(qū)域線狀條紋(粗箭頭)

3 討論

AM的特征是子宮肌層內存在異位子宮內膜組織。一項前瞻性研究[14]顯示，在985名連續(xù)接受經陰道超聲檢查的婦女中，AM的發(fā)生率為20.9%(95%可信區(qū)間為18.5%～23.6%)。AM是一種良性婦科疾病，與女性生育能力密切相關，相關研究[15]表明AM會導致妊娠率和活產率降低、流產率增加，嚴重影響女性身心健康。常用的影像學檢查方法包括經腹超聲、經陰道二維超聲和磁共振檢查。經腹婦科超聲需要憋尿，難以發(fā)現(xiàn)較小的、較隱匿的病灶；磁共振檢查軟組織分辨率高，但價格昂貴，不適用于常規(guī)檢查；經陰道超聲無需特殊準備，價格便宜，可重復性高，與磁共振的診斷準確性相近[16]，是AM首選的影像學檢查方法。三維超聲是超聲新技術之一，其在結合二維超聲的基礎上能獲得更豐富的影像學信息，經陰道三維超聲獲得的子宮冠狀面可顯示JZ厚度、形態(tài)以及邊界等信息。

有研究[17]顯示，子宮內膜異位癥組與正常組內膜厚度的差異無統(tǒng)計學意義。相關基礎研究[18-20]發(fā)現(xiàn)AM患者內膜分泌期中的HOXA10(同源框基因10)和LIF(白血病抑制因子)表達降低，而這兩種分子是已知的ER標志物，說明AM對于ER是有影響的，但本研究結果顯示，兩組間內膜的二維超聲指標和部分三維指標的差異無明顯統(tǒng)計學意義，因此推測僅用常規(guī)的內膜二維和內膜三維超聲指標來評估AM患者ER是不夠的，還需要結合子宮內膜其他的三維超聲指標。

本研究結果結果提示，AM組患者的JZ形態(tài)不規(guī)則，厚薄差異大，正常組JZ形態(tài)規(guī)則、各處厚度基本一致、回聲均勻。分析其原因可能與AM是由子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層生長所致，而JZ位于子宮內膜和子宮肌層之間，子宮內膜向肌層浸潤生長可能會引起JZ改變有關。Exacoustos等[21]對59例子宮內膜異位癥患者的JZ進行經陰道三維超聲評估，發(fā)現(xiàn)其JZmax明顯大于正常對照組。一項針對AM患者JZ的磁共振研究[22]與本研究結果相似。有研究[23]提出，JZ的自我損傷和修復與AM有著重要的相關性。目前已知內膜蠕動起源于JZ，在整個月經周期中發(fā)生周期性變化，有排出經血、運輸和保存精子以及幫助胚胎著床等作用[24]，增厚的JZ可導致促炎因子分泌，產生異常的子宮蠕動活動，從而影響ER[25]。AM可能通過影響JZ引起內膜蠕動異常，進而導致ER受損，后續(xù)工作可以將AM患者的JZ厚度、形態(tài)特點與內膜蠕動波聯(lián)合起來評估ER。本研究結果提示超聲科和放射科醫(yī)師可以利用子宮冠狀面上JZ的厚度和形態(tài)不規(guī)則來幫助診斷AM。有學者[22]認為利用磁共振測量的JZ厚度大于12 mm有利于AM的診斷，JZ厚度小于8 mm則可以排除AM，Tellum等[26]認為JZ形態(tài)的不規(guī)則對于診斷AM比JZ厚度更具有特異性。在本研究中，兩組間MJZ的差異無明顯統(tǒng)計學意義，可能與AM患者JZ形態(tài)不規(guī)則、部分區(qū)域與肌層分界不清導致JZ平均值的算法不夠準確有關，也可能與樣本量有關，后期可加大樣本量進一步研究分析。

4 結論

經陰道三維超聲在評價AM患者的ER方面具有重要價值，可為臨床診療AM患者的不孕癥狀提供影像學依據，需要特別關注的三維超聲指標包括三維重建后子宮冠狀面上的JZmax、JZmin和DJZ的觀察評估。