王利兵，劉劍君，鄧子

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有高患病率、高死亡率的特點(diǎn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)膿毒癥病死率超過40%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)膿毒癥并及時(shí)有效治療對(duì)保障患者的生命安全至關(guān)重要。目前，臨床治療以抗感染、液體復(fù)蘇等綜合治療為主，雖能在一定程度上控制病情，但效果并不理想。有研究表明，膿毒癥患者的預(yù)后與機(jī)體免疫功能具有直接的關(guān)聯(lián)性[2]。因此，在常規(guī)治療的同時(shí)還需注重免疫調(diào)節(jié)治療?，F(xiàn)觀察血必凈注射液聯(lián)合低分子肝素治療膿毒癥的效果及其對(duì)免疫功能和炎性反應(yīng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取婁底市中心醫(yī)院2020年4月—2021年4月收治的90例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為A組和B組，各45例。A組中男28例，女17例；病因：肺部感染17例，腹腔感染12例，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染11例，泌尿系感染5例；年齡48～76(51.6±12.4)歲。B組中男27例，女18例；病因：肺部感染16例，腹腔感染13例，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染12例，泌尿系感染4例；年齡47～75(50.7±11.8)歲。2組性別、病因、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(3)患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，需接受連續(xù)腎臟替代治療，或入院24 h內(nèi)死亡者；(2)合并原發(fā)性心、肝、腎等重要器官功能不全者；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)疾病者；(4)近期使用過影響肝腎功能的藥物者；(5)過敏體質(zhì)者；(6)近期使用過激素、免疫抑制劑治療者。

1.3 治療方法 患者均接受抗感染、吸氧、酸堿水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，A組患者予以低分子肝素鈣(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990079，規(guī)格：0.5 ml/5 000 U)0.3～0.6 ml皮下注射，2次/d。B組在A組基礎(chǔ)上予以血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格：10 ml)50 ml靜脈滴注，2次/d。2組均持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 病癥評(píng)估：分別于治療前及治療7 d后采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，其中APACHEⅡ內(nèi)容包括年齡、是否伴有器官功能不全、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、生理指標(biāo)4個(gè)部分，總分71分，得分越高則表明患者的病情越嚴(yán)重。SOFA共包括6個(gè)器官系統(tǒng)，各評(píng)分范圍為0～4分，總分范圍為0～24分，得分越高則表明患者的器官功能越差。

1.4.2 臨床療效：治療后，患者的APACHEⅡ評(píng)分降低70%以上，SOFA評(píng)分降低80%以上為顯效；治療后，患者APACHEⅡ評(píng)分下降40%～70%，SOFA評(píng)分下降60%～80%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或患者病情惡化、死亡為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前及治療7 d后抽取患者空腹外周靜脈血于抗凝管內(nèi)，采用EasyCell 103A0型流式細(xì)胞儀(深圳唯公生物科技有限公司生產(chǎn)，粵械注準(zhǔn)20202221588)檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+;采用SM600型酶標(biāo)儀[上海永創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2400984號(hào)]檢測(cè)患者炎性指標(biāo)，包括白介素(IL)-6、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4.4 不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者皮下血腫、頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較 治療前，2組APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，2組APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均較治療前降低，且B組較A組更低(P<0.01)，見表1。

表1 A組與B組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較分)

2.2 臨床療效比較 B組治療總有效率為88.89%，高于A組的71.11%(χ2=4.444，P=0.035)，見表2。

表2 A組與B組臨床療效比較 [例(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IL-6、PCT、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均升高，CD8+及IL-6、PCT、CRP水平較治療前降低，且B組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較A組更高，CD8+及IL-6、PCT、CRP水平較A組更低(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 A組與B組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 B組不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%，與A組的11.11%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，見表4。

表4 A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

膿毒癥是臨床較常見急危重癥，尤其好發(fā)于感染性疾病人群，創(chuàng)傷、手術(shù)等也是誘發(fā)膿毒癥的常見病因。膿毒癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心率加快等癥狀，若治療不及時(shí)，會(huì)累及臟器功能，引發(fā)急性腎衰竭、肝損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，且該病會(huì)引起組織低灌注，打破微循環(huán)平衡，誘發(fā)膿毒性休克，進(jìn)而增高病死率。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，全球每年超過1 900萬病例患有膿毒癥，其病死率超過25%，伴有休克性癥狀者病死率超過75%[3]。因此，膿毒癥受到重癥醫(yī)學(xué)科的高度重視。

目前，臨床關(guān)于膿毒癥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。國(guó)內(nèi)研究表明，機(jī)體失控性炎性反應(yīng)與膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)，病原菌感染機(jī)體后，其會(huì)刺激單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞等，促進(jìn)IL-6、IL-18、PCT等炎性因子釋放，引起瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)；此外，炎性反應(yīng)會(huì)激活凝血系統(tǒng)，而凝血活化也會(huì)加重機(jī)體炎性反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。尸檢報(bào)告表明，膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等大量凋亡，合并嚴(yán)重感染者免疫細(xì)胞凋亡更為嚴(yán)重，推測(cè)免疫功能紊亂也可能是誘發(fā)膿毒癥的重要機(jī)制。相關(guān)研究表明，機(jī)體在正常情況下輔助性/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞、抑制性/殺傷性T淋巴細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，當(dāng)膿毒癥炎性反應(yīng)不斷加劇時(shí)，這兩種T淋巴細(xì)胞比例就會(huì)失衡，從而引起機(jī)體免疫功能紊亂[5]。因此，臨床治療膿毒癥的思路應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗炎、免疫調(diào)節(jié)治療。

有研究表明，任意一種抗凝藥物均具有治療膿毒癥的潛力[6]。低分子肝素是一種典型的抗凝藥，經(jīng)皮下注射后可選擇性結(jié)合抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，低分子肝素兼具抗凝、抗炎作用[7]。其抗炎機(jī)制如下：(1)FXα為促炎酶，可特異性結(jié)合白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞上FXα受體，促進(jìn)IL-6等分泌，而低分子肝素可通過阻斷FXα的生成途徑來發(fā)揮抗炎效應(yīng)；(2)低分子肝素對(duì)中性粒細(xì)胞趨化、吞噬具有抑制作用，且其能抑制白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子，這有利于解除炎性細(xì)胞積聚，下調(diào)炎性遞質(zhì)濃度，從而達(dá)到抗炎的目的。李洪等[1]研究表明，低分子肝素對(duì)機(jī)體免疫功能的影響相對(duì)較小，而后聯(lián)合血必凈注射液加以治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組治療后生命體征指標(biāo)、炎性因子、免疫功能指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于低分子肝素治療組。本研究結(jié)果顯示，B組治療總有效率及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于A組，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CD8+及IL-6、PCT、CRP水平低于A組，且2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異，表明血必凈注射液聯(lián)合低分子肝素治療膿毒癥的效果更佳，其可更有效地減輕病情及炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，且用藥安全性較高。分析原因?yàn)椋貉貎糇⑸湟褐泻械募t花、丹參具有散瘀活血的功效[8]?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅花、丹參能促進(jìn)血液微循環(huán)，抑制血管內(nèi)血栓形成[9]；赤芍有涼血清熱之功，其含有的赤芍甙對(duì)多種病原微生物具有抑制作用，可抑制炎性反應(yīng)；川芎可行氣活血，能促進(jìn)血液流通，對(duì)急性心肌缺血缺氧具有明顯的治療作用，是保護(hù)心臟器官的要藥[10-11]；當(dāng)歸具有和血補(bǔ)血之效，其內(nèi)含的阿魏酸鈉等物質(zhì)具有刺激單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的作用，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，尤其是對(duì)免疫功能低下的患者能快速發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，諸藥合用，能有效調(diào)節(jié)免疫，保護(hù)全身器官功能，共奏活血通絡(luò)、驅(qū)毒散邪之功。

綜上所述，血必凈注射液聯(lián)合低分子肝素治療膿毒癥效果更佳，可更好地促進(jìn)炎性因子吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕病情及炎性反應(yīng)，進(jìn)而增強(qiáng)療效，且用藥安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。