劉慧，陳鳴

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610000；2.成都市第一人民醫(yī)院/成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，成都 610000)

隨著近視患者人數(shù)的增多，高度近視(high myopia，HM)的患者數(shù)量也逐步增多。流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示2050年全球?qū)薪?7.58億人口近視，其中HM有5.38億。在多種族人群中，HM已被確定為原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)的危險因素，其原因可能與HM視乳頭(optic nerve head，ONH)相關(guān)的結(jié)構(gòu)變化有關(guān)[2-3]。研究[4]報道近視是POAG的一個重要危險因素，與非近視眼相比，中度至高度近視與POAG的患病率有更強的相關(guān)性。

既往的研究中，HM患者視神經(jīng)損傷的患病率異常高[5-6]，其中包括視神經(jīng)、視盤、篩板(lamina cribrosa，LC)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer，RNFL)等的改變。Jonas等[7]的研究認為與HM相關(guān)青光眼視神經(jīng)病變(glaucoma-like optic neuropathy，GON)患病率增加的主要因素有LC的伸長和變薄導(dǎo)致板內(nèi)結(jié)構(gòu)變化和LC壓力梯度變陡、鞏膜緣拉伸變薄致使LC穩(wěn)定性降低及視乳頭周圍鞏膜突緣伸長致使Zin Haller視乳頭周圍動脈環(huán)到LC的距離增加。多項研究[5,8]顯示，HMGON患病率急劇增加，HM患者GON改變與POAG也存在一定的相關(guān)性。以下將從HM視盤形態(tài)學(xué)改變、視盤旁萎縮、LC、RNFL變化對HM與青光眼之間的關(guān)系進行論述。

1 高度近視視盤形態(tài)學(xué)改變

HM眼的視盤形態(tài)往往不規(guī)則，常出現(xiàn)視盤傾斜、扭轉(zhuǎn)、萎縮、大視盤等改變。HM眼眼軸伸長導(dǎo)致視盤擴大，Nagaoka等[9]的研究發(fā)現(xiàn)眼軸長度與視盤面積相關(guān)，且視盤面積每增大1 mm，青光眼患病風險增加1.39倍。因此對于HM大視盤患者，應(yīng)加強隨訪。在一項890例HM患者的橫斷面研究[10]中，HM視盤傾斜和視盤扭轉(zhuǎn)發(fā)病率分別達到81.2%和48.3%；且在Chen等[11]的研究中，375例HM合并青光眼的患者視盤顳側(cè)傾斜約占39%，說明視盤的傾斜和扭轉(zhuǎn)在HM患者中普遍存在，且是青光眼的危險因素。此外，HM患者常出現(xiàn)RPE和光感受器的丟失，盤周萎縮是HM的常見體征，而其不同分區(qū)也與青光眼存在不同聯(lián)系。HM視盤上述改變有可能會干擾標準青光眼測試的結(jié)果，因此從視盤形態(tài)學(xué)變化總結(jié)HM與青光眼之間的相關(guān)性對于HM合并青光眼患者早期發(fā)現(xiàn)、確診以及干預(yù)治療顯得尤為重要。

1.1 高度近視視盤傾斜

當視盤最長直徑與最短直徑比值>1.3時定義為視盤傾斜。既往的研究發(fā)現(xiàn)，HM視盤傾斜與青光眼視野缺損有關(guān)：Choi等[12]發(fā)現(xiàn)視盤傾斜方向與早期青光眼視野缺損的位置一致。Sawada等[13]和Lee等[14]發(fā)現(xiàn)更大的視盤傾斜比與更嚴重的青光眼視野缺損程度有關(guān)。然而有些報道也有相反結(jié)論：Hung等[15]的研究并沒有發(fā)現(xiàn)視盤傾斜與青光眼視野缺損之間存在顯著相關(guān)性。Lee等[16]也有同樣的發(fā)現(xiàn)。究其不同結(jié)論原因，考慮可能為：1)許多研究都使用傾斜比來量化ONH變形量，而傾斜比為二維分析，無法真正反映ONH的三維結(jié)構(gòu)，因此產(chǎn)生誤差甚至相反結(jié)論[17]。2)選擇的黃斑區(qū)視野缺損受試者百分比不同。早期視野缺損通常發(fā)生在周邊，青光眼末期視野缺損往往發(fā)生在黃斑旁，黃斑旁視野缺損受試者百分比的不同可能會產(chǎn)生矛盾結(jié)果[18]。

1.2 高度近視視盤扭轉(zhuǎn)

與青光眼相關(guān)的另一個重要的HM眼ONH變形的因素是視盤扭轉(zhuǎn)。視盤扭轉(zhuǎn)是指視盤扭轉(zhuǎn)與垂直子午線的偏差角度。HM視盤傾斜往往伴隨著視盤扭轉(zhuǎn)。目前關(guān)于視盤的扭轉(zhuǎn)與視野缺損之間的關(guān)系，報道不一。一些研究顯示兩者具有明顯相關(guān)性。例如Park等[19]回顧性分組對照分析韓國225例正常眼壓性青光眼患者，發(fā)現(xiàn)視盤扭轉(zhuǎn)的方向可以預(yù)測視野損傷的位置。在正常眼壓性青光眼受試者中，下視盤旋轉(zhuǎn)預(yù)測上視野缺損，上視盤旋轉(zhuǎn)預(yù)測下視野缺損。他們認為視盤的上旋轉(zhuǎn)可對上神經(jīng)軸突施加壓力，導(dǎo)致上區(qū)RNFL受損，而下旋轉(zhuǎn)視盤可誘導(dǎo)下區(qū)域RNFL損傷。Choi等[12]發(fā)現(xiàn)在HM合并POAG的患者中，上視盤旋轉(zhuǎn)預(yù)測了上方RNFL缺損和下方視野損傷。Hung等[15]也認為，只有較大程度的視盤旋轉(zhuǎn)與視野缺損的存在相關(guān)性。

1.3 高度近視大視盤改變

在HM患者中(等效球鏡

2 篩板

LC是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸索損傷的一個主要部位[20]。解剖上，視神經(jīng)管可分為3層，Bruch膜開口為內(nèi)層，脈絡(luò)膜開口為中層，視盤旁鞏膜開口為外層，外層被LC覆蓋。

與POAG相關(guān)的HM眼LC改變有：1)LC變薄。LC的擴大會導(dǎo)致LC的伸長和變薄以及LC內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致其對壓力的耐受性降低。HM眼青光眼易感性增加的原因與LC變薄減小了眼內(nèi)隔室和球后隔室之間的距離，LC壓力梯度變陡有關(guān)[21]。2)LC及視神經(jīng)血流。LC由Zinn Haller的毛細血管周圍動脈環(huán)的分支滋養(yǎng)，該動脈環(huán)大致位于視神經(jīng)硬腦膜與后鞏膜在毛細血管周圍鞏膜凸緣外端的匯合線處[22]。動脈環(huán)和LC之間的距離擴大可能是HM患者青光眼易感性增加的另一個解剖因素。其次，除了機械因素外，LC的軸向伸長、縱向壓縮及相關(guān)形態(tài)學(xué)改變可能誘發(fā)層前或?qū)觾?nèi)毛細血管塌陷，導(dǎo)致ONH缺血[23]。3)局灶性篩板缺損(focal lamina cribrosa defect，F(xiàn)LCD)。FLCD與青光眼視野缺損密切相關(guān)，相對于沒有FLCD的青光眼患者，患有FLCD的青光眼患者視野缺損更嚴重[24]。Suh等[25]利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)測量POAG患者的血流密度，發(fā)現(xiàn)在患有FLCD的POAG患者中，從RNFL提取的視乳頭周圍血管密度顯著低于沒有FLCD的POAG患者。此外，血管密度的降低與FLCD的位置在空間上相關(guān)，表明FLCD和眼部血流動力學(xué)受損可能與病因有關(guān)，青光眼視神經(jīng)損傷的機制和血管機制密不可分?？傊現(xiàn)LCD可被認為是青光眼中LC和ONH受壓損傷的臨床體征[26]。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的最新進展顯示，一些HM患者存在FLCD，可能與視野缺損密切相關(guān)[27-28]。Kimura等[29]證明HM的人比沒有近視的人有更高的FLCD發(fā)生率。這些發(fā)現(xiàn)表明HM和FLCD存在重要關(guān)系，提示FLCD參加了HM患者視野異常的發(fā)病機制。這也提示針對LC形態(tài)學(xué)、視野、視盤周圍微結(jié)構(gòu)和微血管系統(tǒng)進行基于人群的流行病學(xué)調(diào)查和縱向研究，可能有助于探索HM青光眼的發(fā)病機制。

3 視盤旁萎縮

視盤旁萎縮(parapapillary atrophy，PPA)與近視有關(guān)，又稱近視弧，是視盤旁視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮，初始分為α區(qū)(α-parapapillary atrophy，α-PPA)和β區(qū)(β-parapapillary atrophy，β-PPA；圖1)。α區(qū)位于周邊，為不規(guī)則色素沉著，β區(qū)位于中間，緊鄰視盤，此區(qū)域視網(wǎng)膜色素上皮層缺失，可以見到裸露的鞏膜和脈絡(luò)膜血管。β-PPA被認為與青光眼有關(guān)[30]。Jonas等[8]證實與杯盤比相比，β-PPA的存在對GON的檢測更敏感。到目前為止，多項研究[31-32]已描述了β-PPA在POAG中的臨床意義，但發(fā)病機制尚不明確。HM患者常常伴有視盤周圍萎縮病變。Asai等[33]發(fā)現(xiàn)HM眼視盤越傾斜，其脈絡(luò)膜越薄，PPA面積越大。在近視眼中，β-PPA與青光眼風險和軸向長度有關(guān)，在患有β-PPA的HM患者中，青光眼發(fā)病率為50%。HM眼的PPA面積明顯大于中度、輕度近視眼及正常眼[34]。此外，Kim等[35]認為較大的PPA面積的患者視野損傷更重；Teng等[32]發(fā)現(xiàn)在表現(xiàn)出β-PPA和視野缺損進展的POAG患者中，β-PPA與未來視野缺損進展的位置在空間上相關(guān)。近年來有研究根據(jù)Bruchs膜是否存在，將原始的β-PPA分為存在Bruchs膜(Bruch’s membrane，BM)的β-PPA+BM和不存在Bruchs膜的β-PPA△BM，其中β-PPA△BM又常被稱為γ區(qū)[36](圖2)。已知β-PPA+BM可能是由于RPE層的年齡相關(guān)性萎縮，并與青光眼的發(fā)展密切相關(guān)。β-PPA△BM常被認為是眼軸伸長致使視乳頭周圍鞏膜和邊界組織機械拉伸的結(jié)果，一些報道認為眼軸和PPA之間存在顯著關(guān)聯(lián)[36-37]，并且可能與眼軸伸長有關(guān)[31,38]。

圖1 中度近視眼視盤旁α區(qū)(白點)，β區(qū)(黃點)Figure 1 Fundus photographs showing parapapillary alpha zone (white dots),beta zone (yellow dots) in a moderately-myopic eye

圖2 高度近視眼視盤旁γ區(qū)(黑點)Figure 2 Parapapillary gamma zone (black dots) in a highly-myopic eye

為探討β-PPA與青光眼進展的關(guān)系，Yamada等[39]進行了一項隨訪期≥2年回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)與沒有β-PPA+BM的患者相比，β-PPA+BM較大的患者視野缺損進展更快。關(guān)于β區(qū)與視野缺損的相關(guān)性，考慮其可能原因與此區(qū)域視網(wǎng)膜色素上皮層缺失、光感受器和RPE細胞的丟失有關(guān)，這也 提示β區(qū)PPA與青光眼有明顯相關(guān)性，且β區(qū)面積的增加可能是青光眼進展的一個指標。Park等[40]發(fā)現(xiàn)β-PPA內(nèi)的脈絡(luò)膜微血管網(wǎng)缺損易出現(xiàn)在合并HM的POAG患者中，且視野缺損程度更大，提示β-PPA對青光眼損傷的影響可能與視盤形態(tài)和血流動力學(xué)的改變有關(guān)。在HM視盤形態(tài)學(xué)改變的過程中，其視乳頭周圍的血管可能受到額外的壓力，從而引起視網(wǎng)膜深層微血管的損害。視網(wǎng)膜深層的微血管系統(tǒng)和視盤周圍的脈絡(luò)膜具有特別的臨床意義，因為這些血管區(qū)域都位于短的后睫狀動脈的下游、灌注層前組織和LC[7]。

4 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度

R NFL厚度發(fā)生變化是H M與青光眼共同的特征。研究[41]發(fā)現(xiàn)，RNFL厚度與近視程度呈負相關(guān)。在近視的發(fā)展過程中，整個視盤旁RNFL下降并逐漸轉(zhuǎn)移到顳側(cè)象限，導(dǎo)致視盤顳側(cè)RNFL增加，上方、下方和鼻側(cè)RNFL減少[42-44]。在兒童HM眼患者中，盤周RNFL厚度較低度近視眼更薄，其中上、下及鼻側(cè)象限明顯，而顳側(cè)無明顯改變[45]。Hwang等[46]在一項前瞻性研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，且還發(fā)現(xiàn)視盤向顳側(cè)傾斜角越大，顳側(cè)周圍RNFL越厚。HM眼RNFL發(fā)生這種變化的原因可能是：1)隨著HM眼眼軸的增長，鞏膜和視網(wǎng)膜進一步拉伸變薄，使神經(jīng)纖維擴散到更大的表面積上，可能導(dǎo)致RNFL變薄[47]。2)顳側(cè)RNFL較厚的原因是眼軸伸長導(dǎo)致視網(wǎng)膜向顳側(cè)拖曳，視盤的傾斜、扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致RNFL再分布[46]。臨床上在通過RNFL鑒別HM與青光眼時，可考慮通過不同方位視盤旁RNFL厚度的不同作為鑒別方向。

5 小結(jié)

綜上，H M 與P OAG 存在密切的聯(lián)系。H M患者視盤傾斜與扭轉(zhuǎn)，盤周萎縮大小，LC形態(tài)改變，RNFL厚度及血流改變，視野變化及眼壓波動情況等亦可為POAG的篩查提供參考。探索HM與POAG之間的聯(lián)系與區(qū)別，早期發(fā)現(xiàn)并對HM中具有青光眼趨勢的患者進行干預(yù)治療尤其重要。未來的研究可能會涉及到臨床研究中改進OCT的檢測技術(shù)，提高診斷精度，檢測HM視神經(jīng)損傷甚至對其進行分期。視盤旁萎縮弧不同位置(特別是β區(qū))的病因以及其與青光眼視神經(jīng)改變的關(guān)系也有可能成為新的研究熱點。POAG診斷與鑒別應(yīng)考慮以下幾點：1)臨床上在通過RNFL鑒別HM與青光眼時，可考慮通過不同方位視盤旁RNFL厚度的不同作為鑒別方向，尤其注意視盤顳側(cè)的RNFL。2)在臨床鑒別HM與POAG時，應(yīng)綜合考慮眼軸、眼壓波動情況、視野、視盤形態(tài)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖。HM和青光眼都可導(dǎo)致ONH內(nèi)結(jié)締組織重塑和微血管異常[20]，HM患者長期隨訪不僅要觀察黃斑病變，視神經(jīng)形態(tài)與結(jié)構(gòu)改變的觀察也尤為重要。

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