何艷艷，張希嫻

(甘肅省第三人民醫(yī)院眼科，蘭州 730000)

角膜變性[1]及角膜先天性異常在臨床診療中并不少見(jiàn)，屈光不正中角膜散光臨床診療中也是尋常可見(jiàn)。角膜老年環(huán)病因可能與家族或非家族性的異常高脂血癥有關(guān)，最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是邊緣性角膜白色環(huán)狀混濁、帶狀角膜變性、Terrien角膜邊緣變性[1]，病因也不明確。角膜營(yíng)養(yǎng)不良如上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良、顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良、角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良臨床診療活動(dòng)中也可遇到，確診難度不大。圓錐角膜[2]確切病因至今不清，好發(fā)于青少年，病程進(jìn)展部分發(fā)展快，臨床診斷至今亦有一定難度，尤其針對(duì)早期圓錐角膜，隨著病情發(fā)展，可根據(jù)臨床體征及角膜地形圖確診。本文匯報(bào)一例中青年女性的角膜病變，經(jīng)過(guò)2周的診查，自行恢復(fù)，臨床診斷不明確，回顧該患者此次臨床診療經(jīng)過(guò)，倍感困惑，總結(jié)了該患者的臨床病例特點(diǎn)及檢查資料，旨在拋磚引玉，希望引起眼科專家、同道的指導(dǎo)，對(duì)該病的預(yù)后及再次復(fù)發(fā)后確診給予幫助。

1 臨床資料

患者，女性，33 歲，以“雙眼視物模糊一周”為主訴，于2021年8月27日就診于甘肅省第三人民醫(yī)院眼科?；颊咦栽V無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，于1周前已自覺(jué)雙眼不適，未予以重視，無(wú)外傷，無(wú)熬夜史，無(wú)例假期不適等特殊原因。既往史：既往雙眼屈光度?5.00球鏡(diopter of spherical power，DS)，平日長(zhǎng)期佩戴美瞳、隱形眼鏡；曾于2014年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，就診多家醫(yī)院，行角膜地形圖等檢查，并未給予明確診斷，后自行休息近2周后恢復(fù)。于2022年9月再次出現(xiàn)該癥狀，經(jīng)2周休息，癥狀再次消失。追問(wèn)病史，患者父母雙方無(wú)特殊，母親因腎病綜合征有多年激素藥物服用史；生育史：足月順產(chǎn)，有一妹，屈光不正，亦長(zhǎng)期佩戴美瞳。該患者已婚已育，育有一女。

?？茩z查：視力：右眼0.04，左眼0.02，矯正視力：右眼0.40，左眼0.15；眼壓正常；裂隙燈檢查角膜透明，前房深度正常，未見(jiàn)角膜后沉著物(keratic precipitate，KP)及眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，AF)，雙眼瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏，眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。2021年8月27日，TPCON-KR8900驗(yàn)光儀可見(jiàn)角膜環(huán)呈不規(guī)則橢圓形，環(huán)欠完整(見(jiàn)圖1)。2021年8月30日，于蘭州某醫(yī)院眼科行Pentacam檢查示：右眼前表面：平坦軸曲率半徑(Rt)8.04 mm，陡峭軸曲率半徑(Rs)7.50 mm，平坦子午線中央3 mm區(qū)域內(nèi)的角膜曲率值(K1)42.0 D，陡峭子午線中的角膜曲率值(K2)45.0 D；后表面：Rt 6.55 mm，Rs 6.11 mm，K1 ?6.1 D，K2 ?6.6 D；右眼角膜前表面曲率顯示右眼顳下方曲率爆紅，前表面高度圖+20，右眼Belin-Ambrosio 增強(qiáng)型擴(kuò)張顯示圖示：D值2.82，爆黃。左眼前表面：Rt 7.56 mm，Rs 7.43 mm，K144.6 D，K245.4 D；后表面：Rt 6.61 mm，Rs 6.18 mm，K1 ?6.1 D，K2 ?6.5 D；左眼前表面曲率4 mm區(qū)域鼻上方曲率增高，前表面高度圖+7，左眼Belin-Ambrosio增強(qiáng)型擴(kuò)張顯示圖示：D值2.56，爆黃。2022年9月28日，于蘭州某醫(yī)院行Pentacam檢查(見(jiàn)圖2～5)示：右眼前表面：Rt 7.69 mm，Rs 7.10 mm，K143.9 D，K247.6 D；后表面：Rt 6.49 mm，Rs 6.28 mm，K1 ?6.2 D，K2 ?6.4 D；右眼角膜前表面4 mm區(qū)域曲率顯示對(duì)稱領(lǐng)結(jié)型，下方曲率爆紅，前表面高度圖+14，右眼Belin-Ambrosio增強(qiáng)型擴(kuò)張顯示圖示：D值1.84，爆黃。左眼前表面：Rt 7.68 mm，Rs 7.38 mm，K143.9 D，K245.7 D；后表面：Rt 6.46 mm，Rs 6.09 mm，K1 ?6.2 D，K2 ?6.6 D；左眼前表面曲率4 mm區(qū)域下方曲率增高，前表面高度圖+12，左眼Belin-Ambrosio增強(qiáng)型擴(kuò)張顯示圖示：D值2.21，爆黃。

圖1 右眼驗(yàn)光儀圖片可見(jiàn)角膜瞳孔環(huán)不規(guī)則Figure 1 Irregular corneal pupil ring can be seen in the picture of right eye refractometer

圖2 右眼角膜地形圖顯示平均角膜屈光力45.7 D，散光度為3.7 DFigure 2 The corneal topography of the right eye shows that the average corneal refractive power is 45.7 D and the astigmatism is 3.7 D

圖3 右眼Blin圖增強(qiáng)型擴(kuò)張顯示圖示：D值1.84，爆黃Figure 3 Blin diagram of right eye,enhanced expansion display diagram: D value 1.84,burst yellow

圖4 左眼角膜地形圖顯示平均角膜屈光力44.8 D，散光度為1.8 DFigure 4 The corneal topography of the left eye showed that the average corneal refractive power was 44.8 D and the astigmatism was 1.8 D

圖5 左眼Belin圖前表面爆紅，增強(qiáng)型擴(kuò)張顯示圖示：D值2.21，爆黃Figure 5 The front surface of Belin diagram of left eye bursts red,and the enhanced expansion display diagram: D value 2.21,bursts yellow

患者自發(fā)病以來(lái)，裂隙燈檢查角膜(見(jiàn)圖6、7)透明，前房深度正常，未見(jiàn)KP及AF，眼壓正常，角膜共聚焦顯微鏡示雙眼巨噬細(xì)胞增多，前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查，角膜內(nèi)皮鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常；患者拒絕行相關(guān)免疫學(xué)檢查及基因檢測(cè)，故未能進(jìn)一步從免疫或基因方面進(jìn)行該角膜疾患的診斷，間斷自行點(diǎn)用0.1%氟米龍，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏對(duì)癥治療，患者于9月11日屈光度恢復(fù)正常。后復(fù)查3次，驗(yàn)光單見(jiàn)表1，個(gè)別時(shí)間段部分?jǐn)?shù)據(jù)無(wú)法測(cè)出。

圖6 右眼裂隙燈見(jiàn)角膜透明，光帶無(wú)膨隆Figure.6 The slit lamp of the right eye shows that the cornea is transparent and the light band is not swollen

圖7 左眼裂隙燈見(jiàn)角膜透明，光帶無(wú)膨隆Figure 7 The slit lamp of the left eye shows that the cornea is transparent and the light band is not swollen

表1 患者不同時(shí)間段驗(yàn)光單數(shù)據(jù)Table 1 Optometry sheet data of patients in different time periods

2 討論

臨床定義角膜散光[3]：眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光通過(guò)眼球折射后所成像并非一個(gè)焦點(diǎn)，而是在空間不同位置的2條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。臨床分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。規(guī)則散光即最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直；不規(guī)則散光最大屈光力和最小屈光力主子午線不相互垂直。散光的屈光狀態(tài)一般較穩(wěn)定，有研究[4]報(bào)道，如長(zhǎng)期頻繁揉眼、眶內(nèi)腫瘤、甲狀腺相關(guān)疾患可引起散光度數(shù)波動(dòng)，散光鏡片超過(guò)2.00°，需要訂做，那么臨床上一般散光超過(guò)2.00°，需要檢查角膜地形圖，排除圓錐角膜可能或定期復(fù)查角膜地形圖。

圓錐角膜是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央部向前凸出、變薄呈圓錐形并產(chǎn)生高度不規(guī)則散光的角膜病變。圓錐角膜的文獻(xiàn)報(bào)道最早可追溯至200多年前，發(fā)病機(jī)制不明，治療較困難，造成的角膜散光、角膜后彈力層破裂后角膜水腫、角膜瘢痕等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅患者的視力。臨床分為潛伏期、初期、完成期、瘢痕期。其中初期表現(xiàn)為近視，角膜曲率增大，逐漸發(fā)展成為規(guī)則或不規(guī)則散光，角膜地形圖表現(xiàn)為明顯后圓錐；完成期臨床4個(gè)體征：1)Munson征；2)Fleischer環(huán)；3)Vogt線；4)角膜呈明顯錐狀前凸，中央變薄。早期診斷較困難，最有效的方法為角膜地形圖檢查。

本文報(bào)道此病例目前又處于發(fā)病期，患者是甘肅省第三人民醫(yī)院的工作人員，接診后眼科行視力、驗(yàn)光、角膜曲率、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查，由于科室檢查設(shè)備有限未能進(jìn)一步做角膜地形圖Pentacam[5-8]，前節(jié)OCT檢查，角膜內(nèi)皮鏡、角膜共焦激光等檢查[9]；患者于8月31日在外院完善相關(guān)部分檢查，但未能確診。因科室驗(yàn)光便利，故能多次驗(yàn)光，測(cè)眼壓，詢問(wèn)病史及家族史，患者自訴于2014年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，后多次在蘭州市多家醫(yī)院及西安某醫(yī)院就診，初步考慮診斷圓錐角膜，后無(wú)繼續(xù)診治，休息2周后雙眼模糊癥狀消失，近7年常年佩戴美瞳，無(wú)特殊不適。至此次發(fā)病，于8月27日科室驗(yàn)光檢查前1周晨起視物模糊，午休后略緩解，下午自覺(jué)雙眼模糊加重，驗(yàn)光儀可見(jiàn)角膜環(huán)不規(guī)則，驗(yàn)光屈光度變化大；于9月1日到蘭州某醫(yī)院就診行Pentacam、角膜共聚焦顯微鏡檢查，給予0.1%氟米龍、貝復(fù)舒等治療，患者未規(guī)律用藥，1周后病休2周，自覺(jué)癥狀消失，驗(yàn)光及矯正視力正常。該患者于9月26日再次出現(xiàn)視物模糊，同1天不同時(shí)段驗(yàn)光出現(xiàn)于2021年9月同種驗(yàn)光情況，屈光度變化大，驗(yàn)光儀顯示角膜環(huán)不規(guī)則，次日到蘭州市某醫(yī)院進(jìn)行角膜地形圖、角膜OCT、角膜內(nèi)皮鏡等檢查，有專家考慮系過(guò)敏所致，建議給予0.1%氟米龍、溴酚酸鈉滴眼液對(duì)癥治療，患者在隨診過(guò)程中有所發(fā)現(xiàn)，患者行雙眼加壓20 min后驗(yàn)光，屈光度穩(wěn)定，散光消失，用眼后再次發(fā)生屈光度變化。

該患者發(fā)病期間典型表現(xiàn)與圓錐角膜不相符：患者裂隙燈檢查無(wú)光帶錐形改變，且能自愈。針對(duì)該患者患病情況，筆者考慮：角膜在臨床上分為5 層，完整的角膜上皮細(xì)胞和淚膜、基質(zhì)層膠原纖維束的規(guī)則排列、角膜無(wú)血管以及“脫水狀態(tài)”共同維持角膜透明性。Pentcam[10-18]檢查報(bào)告：D值由5個(gè)參數(shù)組成，包括前表面高度的標(biāo)準(zhǔn)偏差(D f)、后表面高度的標(biāo)準(zhǔn)偏差(Db)、厚度變化率的標(biāo)準(zhǔn)偏差(Dp)、最薄點(diǎn)厚度的標(biāo)準(zhǔn)偏差(Dt)和Ambrosio相對(duì)厚度的標(biāo)準(zhǔn)偏差(Da)。每個(gè)單獨(dú)的參數(shù)及其最終D數(shù)都?xì)w一化為其平均值，并報(bào)告為與平均值(D值)的標(biāo)準(zhǔn)偏差(standard deviation，SD)。參數(shù)以白框(正常)<1.6 SD、黃框(可疑)>1.6 SD或紅框(異常)>2.6 SD表示?；颊咦栽V發(fā)病后晨起視物尚可，數(shù)小時(shí)用眼后視物模糊癥狀加重，從驗(yàn)光數(shù)據(jù)可以佐證，作為眼科醫(yī)生，常見(jiàn)的急性閉角型青光眼角膜霧狀水腫、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫，裂隙燈顯微鏡檢查可見(jiàn)角膜上皮水腫(角膜上皮密集或較大水泡)，角膜基質(zhì)層或后彈力層皺褶等，驗(yàn)光屈光度、角膜曲率變化較大，該患者角膜裂隙燈檢查無(wú)異常，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，基質(zhì)層或后彈力層無(wú)皺褶，K P(?)，Ty n(?)，角膜共聚焦顯微鏡檢查可見(jiàn)大量巨噬細(xì)胞，表明角膜炎癥反應(yīng)明顯，患者歷經(jīng)1月后自愈，驗(yàn)光度可自行穩(wěn)定。于2022 年9 月發(fā)病后，有專家考慮：1)角膜過(guò)敏；2)干眼癥[9,19]。給予患者0.1%氟米龍滴眼液、奧洛他定滴眼液(帕坦洛)對(duì)癥治療，患者仍未規(guī)律用藥，2周后屈光度穩(wěn)定。患者瞼緣未見(jiàn)明顯異常，干眼篩查項(xiàng)目未排除。

筆者考慮此病例系角膜病變，病因不明，?？茩z查不能給予較明確診斷方向，因科室設(shè)備有限及多方因素限制，患者未進(jìn)行免疫及基因檢測(cè)等，目前多考慮角膜特異性病變，特報(bào)道供大家了解該類角膜疾患，請(qǐng)同道批評(píng)指正。同時(shí)殷切希望能得到專家的指點(diǎn)：1)該患者診斷？病因是？2)患者系中青年女性，有愛(ài)美訴求，該患者能否繼續(xù)佩戴隱形，患者行角膜O CT檢查及Pentacam檢查示角膜中央厚度490 μm左右，患者可否考慮長(zhǎng)期佩戴硬性透氧性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lenses，RGP)或者角膜交聯(lián)術(shù)[20]來(lái)預(yù)防角膜病變發(fā)作；3)患者多次發(fā)生此種情況，有否可能出現(xiàn)圓錐角膜？

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