杜琳瑤，聞 茹，車 穎

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116000)

患者女，59歲，反復(fù)胸悶、氣短半年，加重1周；既往體健。查體：雙側(cè)頸靜脈充盈明顯，心率106次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；雙肺聞及彌漫性濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.16×109/L，中性粒細(xì)胞占比79.3%，血紅蛋白67 g/L，血小板188×109/L ，D-二聚體10 740 μg/L。胸部CT：右心房壁不規(guī)則增厚，右心緣心包見4.5 cm×8.5 cm不規(guī)則混雜密度腫塊，侵及右心房，增強(qiáng)后心包及腫塊不均勻強(qiáng)化(圖1A)；提示心包惡性腫瘤。心臟超聲：大量心包積液；右心房壁局部增厚，右房室環(huán)及右心房壁外側(cè)探及3.5 cm×8.3 cm不規(guī)則不均質(zhì)低回聲(圖1B)；提示心包內(nèi)占位，右房室壁受累。胸部MRI：右心包膜下10.0 cm×5.5 cm不規(guī)則不均勻腫塊，右房室壁變薄、肌層受累，增強(qiáng)后腫塊實(shí)性部分呈中度強(qiáng)化，囊性部分未見明顯強(qiáng)化(圖1C)；提示右側(cè)心包膜下腫塊，累及心肌層，考慮惡性，腫塊與心腔相通可能。以同軸針行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心包腫物穿刺活檢(圖1D)。病理檢查：光鏡下見明顯異型性腫瘤細(xì)胞(圖1E)；免疫組織化學(xué)：CD31(+)，CD34(+)，ERG(+)，Vim(少許+)。病理診斷：(心臟)低分化血管肉瘤。

圖1 原發(fā)性心臟低分化血管肉瘤 A.胸部增強(qiáng)CT圖； B.心臟聲像圖； C.胸部增強(qiáng)MRI； D.超聲引導(dǎo)下心臟腫物經(jīng)皮穿刺活檢； E.病理圖(HE，×20) (A～C箭示病灶，D箭示穿刺針)

討論原發(fā)性心臟血管肉瘤是血管內(nèi)皮細(xì)胞來源腫瘤，發(fā)病率約0.002 1%，常累及右心房，以男性多見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；影像學(xué)有助于提示腫瘤位置、大小及浸潤(rùn)程度。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢心臟腫瘤具有實(shí)時(shí)、可視、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、無輻射及成本低等優(yōu)點(diǎn)。本例心臟腫瘤位于心包右側(cè)，術(shù)前影像學(xué)提示腫瘤體積較大、形態(tài)不規(guī)則、累及范圍廣，且超聲顯示較清，故選擇于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢。對(duì)心臟腫瘤進(jìn)行活檢前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，合理選擇適應(yīng)證；采用同軸針可減少穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)于腫瘤活性區(qū)域進(jìn)行取材，并注意取材長(zhǎng)度，謹(jǐn)慎對(duì)待鄰近大血管結(jié)構(gòu)，避免穿刺心臟游離壁及腫瘤外其他區(qū)域。