祁 怡，李 尊，倪 靜，任玉潔，王 玨

[江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院)超聲科，江蘇 常州 213000]

甲狀腺癌是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌腫瘤，在我國以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)發(fā)生率最高[1]。既往研究[2]主要關(guān)注甲狀腺側(cè)葉起源的腫瘤，對(duì)于起源于峽部者報(bào)道較少，且目前國內(nèi)外尚少見關(guān)于治療峽部PTC的具體指南；臨床以全甲狀腺切除術(shù)作為治療PTC包括峽部PTC的主要方法[3]，但可能合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷等[4]。目前超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation， MWA)已用于治療甲狀腺或甲狀旁腺結(jié)節(jié)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)點(diǎn)[5-6]，但鮮見以之治療峽部PTC的臨床報(bào)道。本研究觀察超聲引導(dǎo)下MWA治療峽部PTC的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月—2020年10月92例于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院經(jīng)細(xì)針穿刺活檢診斷峽部PTC患者，男40例、女52例，年齡33～60歲、平均(45.6±8.5)歲；其中7例合并橋本甲狀腺炎，64例伴BRAFV600E基因突變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②超聲顯示峽部單發(fā)病灶，最大徑≤10 mm，未突破甲狀腺包膜；③影像學(xué)檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④符合超聲引導(dǎo)下MWA治療指征[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能障礙、原發(fā)性甲狀旁腺功能異常；②頸部外傷、手術(shù)史；③無法耐受MWA治療。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及胸部X線片、甲狀腺和淋巴結(jié)超聲等影像學(xué)檢查。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-LP027)，治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 根據(jù)病灶大小及位置擬定消融入路和穿刺角度。采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀(配備高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz)為引導(dǎo)設(shè)備，消融前以高分辨率超聲掃查并評(píng)估病灶與頸部周圍重要組織之間的關(guān)系，確定最佳穿刺路徑。采用智能微波腫瘤消融系統(tǒng)(南京億高，型號(hào)：ECO-100A1)，1%利多卡因行局部麻醉，插入消融天線前采用水隔離技術(shù)于預(yù)定消融部位建立隔離帶，使隔離距離≥2 mm；設(shè)定微波輸出功率30 W進(jìn)行消融，期間固定探頭，以觀察病灶回聲變化，待強(qiáng)回聲覆蓋整個(gè)病灶時(shí)終止消融[8]；若強(qiáng)回聲范圍未能完整覆蓋病灶，則再次進(jìn)行MWA。術(shù)后行超聲造影觀察病灶消融情況，病灶區(qū)無填充提示消融效果良好；病灶消融滿意后再次評(píng)估聲帶功能。采用橢球體體積公式計(jì)算病灶體積[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 于術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月各復(fù)查1次，之后每間隔6個(gè)月隨訪1次。比較治療前與治療后1、3、6個(gè)月三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine， T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine， FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone， TSH)、血鈣和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone， iPTH)水平，以及治療前與治療后18個(gè)月內(nèi)病灶最大徑和體積變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 92例均順利完成MWA，成功率100%(92/92)；消融時(shí)間79～130 s，平均(105.6±24.8)s；術(shù)中隔離用水36～70 ml，平均(50.2±15.6)ml。

2.2 療效 治療后隨訪10～60個(gè)月，中位時(shí)間35個(gè)月，所有患者均存活。至治療后6個(gè)月，92例患者資料均完整；治療后1、3及6個(gè)月T3、FT4、TSH、血鈣及iPTH水平與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 MWA治療前、后峽部PTC患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(n=92)

至治療后9個(gè)月失訪2例，至12個(gè)月共失訪6例，至18個(gè)月共失訪9例。治療后1、3個(gè)月病灶最大徑及體積較治療前明顯增加(t=13.38、15.22，P均<0.05)，治療后6～18個(gè)月病灶最大徑和體積較治療前明顯縮小(t=9.21、15.38、21.76、22.09，P均<0.05)，見圖1及表2。治療后6個(gè)月腫瘤治愈率為50.00%(46/92)。

表2 MWA治療峽部PTC前、后病灶最大徑和體積比較

2.3 并發(fā)癥 治療后部分患者出現(xiàn)發(fā)熱及疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。未見甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、氣管和食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

相對(duì)于甲狀腺全切除術(shù)，單純甲狀腺峽部切除術(shù)尚不成熟，臨床應(yīng)用較少。超聲引導(dǎo)下MWA治療峽部PTC具有一定優(yōu)勢：①M(fèi)WA僅破壞腫瘤與周圍安全邊界，保留大部分正常甲狀腺組織，對(duì)甲狀腺和甲狀旁腺功能影響較小[10-11]；②以微波天線準(zhǔn)確穿刺并消融腫瘤，可避免損傷甲狀腺背側(cè)的甲狀旁腺組織[12-13]；③應(yīng)用水隔離技術(shù)可形成有效隔離，防止消融過程中對(duì)周圍氣管、神經(jīng)、血管等重要組織造成熱損傷[14-15]；④采用彩色多普勒超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察可顯示結(jié)節(jié)自身血供及周圍血管分布，減少血腫發(fā)生[16-17]；⑤創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)較低[18-19]。

宋青等[20]報(bào)道，以超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺峽部微小乳頭狀癌的安全性和有效性均較高。本組以MWA治療92例峽部PTC，成功率100%，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示其安全性較好；與治療前比較，治療后1、3、6個(gè)月T3、FT4、TSH、血鈣和iPTH水平無顯著變化，提示超聲引導(dǎo)下MWA對(duì)甲狀腺和甲狀旁腺功能損傷較小。本研究于MWA后即刻行超聲造影觀察病灶，以確保滿意消融病灶；治療后1、3個(gè)月病灶最大徑和體積較治療前明顯增加，6～18個(gè)月則均較前明顯縮小，分析原因，病灶短期內(nèi)直徑和體積增大與炎癥反應(yīng)及水腫有關(guān)，而后，隨著炎癥減退、水腫消失，病灶體積顯著縮小，且隨訪過程中未見腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，提示MWA治療效果良好。一項(xiàng)薈萃分析[21]報(bào)道，以MWA治療1 187例PTC的治愈率為34%～91%；本研究治療后6個(gè)月腫瘤治愈率為50.00%，與之相符。對(duì)于MWA治療而言，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)是影響療效和安全性的重要因素，提高術(shù)者操作技能、治療前合理設(shè)計(jì)消融路徑及術(shù)中準(zhǔn)確判斷消融程度均有助于進(jìn)一步提高療效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA治療峽部PTC安全性和可行性均較好，具有較高臨床應(yīng)用潛力。但本研究為單中心臨床觀察，樣本量及隨訪時(shí)間均有限，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。