苗春萌，張傳玉

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266000)

肺淋巴瘤可根據(jù)起源分為原發(fā)性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma, PPL)和繼發(fā)性肺淋巴瘤(secondary pulmonary lymphoma, SPL)。PPL罕見[1]，起源于肺內(nèi)淋巴組織，且診斷時及其后3個月內(nèi)無肺外組織侵犯；SPL則指肺外淋巴瘤通過縱隔淋巴結(jié)直接浸潤或血行轉(zhuǎn)移至肺部[2]。PPL及SPL影像學(xué)表現(xiàn)多樣，而治療方式存在差異。本研究觀察CT鑒別診斷PPL與SPL的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月—2021年11月55例于青島大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)組織穿刺活檢或手術(shù)病理證實的肺淋巴瘤患者，結(jié)合臨床診斷28例為PPL(PPL組)、27例為SPL(SPL組)。PPL組男13例、女15例，年齡32～74歲、平均(54.9±10.1)歲；SPL組男9例、女18例，年齡29～85歲、平均(59.3±15.3)歲。SPL組原發(fā)腫瘤包括脾臟(6例)、胃(2例)、頸部淋巴結(jié)(2例)、腹股溝淋巴結(jié)(2例)、前縱隔(2例)、鼻咽(1例)、眼眶(1例)、腋窩(1例)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，胃(3例)、腎(1例)、鼻咽(1例)、頸部淋巴結(jié)(1例)黏膜相關(guān)組織淋巴瘤，小腸及腹股溝淋巴結(jié)外周T細(xì)胞淋巴瘤(各1例)，頸部淋巴結(jié)經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤及腎濾泡性淋巴瘤(各1例)。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion ONE 640、GE Brightspeed 16層或Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT機(jī)行胸部CT掃描，范圍自肺尖至肋膈角尖端水平；參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5 mm，層間距5 mm。平掃結(jié)束后，對18例PPL及16例SPL行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈以流率3.0 ml/s注射對比劑碘海醇(300 mgI/ml) 1.0 ml/kg體質(zhì)量，延遲30 s及65 s行動、靜脈期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 由具有3年及28年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名以盲法閱片，意見相左時經(jīng)討論達(dá)成一致，評估病變數(shù)量(單發(fā)/多發(fā))、分布(近肺門/周圍性)、性質(zhì)(結(jié)節(jié)或腫塊型/實變型/間質(zhì)型/混合型)、CT平掃征象及CT增強(qiáng)特征(血管造影征、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式)[3]。CT平掃征象包括充氣支氣管征、跨葉征、肺裂膨隆征、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大、伴含氣囊腔、伴局限性肺不張、胸膜改變(增厚/牽拉/胸腔積液)；對于肺結(jié)節(jié)或腫塊，觀察是否伴暈征、空泡、毛刺、分葉等?？缛~征指病變侵犯肺裂，跨肺葉分布；肺裂膨隆征指鄰近肺裂的實變病灶使肺裂膨隆移位；血管造影征指肺實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)血管強(qiáng)化表現(xiàn)。于縱隔窗CT顯示病變(多發(fā)病變選擇較大病變)最大層面測量實性部分CT值3次， 取平均值；計算增強(qiáng)前后CT值最大凈增值(最大增強(qiáng)CT值-平掃CT值)，并據(jù)以評估病變強(qiáng)化程度，即輕度強(qiáng)化(10 HU<凈增值≤30 HU)、中度強(qiáng)化(30 HU<凈增值≤50 HU)或明顯強(qiáng)化(凈增值>50 HU)。將強(qiáng)化方式分為均勻型(病變內(nèi)任意兩點CT值之差<10 HU)及不均勻型(病變內(nèi)任意兩點CT值之差≥10 HU)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0及MedCalc 19.5.6統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料；以±s表示計量資料，組間行t檢驗。將單因素分析顯示PPL與SPL差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)納入多因素logistic回歸分析，篩選PPL與SPL的獨立預(yù)測因素，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，并計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，以DeLong檢驗比較其差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 PPL組與SPL組患者淺表淋巴結(jié)腫大差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別及臨床表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 PPL與SPL患者一般資料比較

2.2 CT表現(xiàn) PPL組16例以結(jié)節(jié)或腫塊為主，10例以肺實變?yōu)橹鳎?例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鳎?例含有以上2種或以上成分(混合型)；SPL組16例以結(jié)節(jié)或腫塊為主，5例以肺實變?yōu)橹鳎?例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鳎?例為混合型。組間病變數(shù)目、分布及出現(xiàn)支氣管充氣征伴擴(kuò)張、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大、局限性肺不張、胸腔積液差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其余CT平掃表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2及圖1、2。

表2 PPL與SPL平掃CT表現(xiàn)比較(例)

圖1 PPL組患者，男，65歲，右上肺原發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 A、B.胸部軸位平掃肺窗(A)及縱隔窗(B)CT圖示右肺上葉后段大片實變內(nèi)見支氣管充氣征，部分支氣管囊狀擴(kuò)張，雙肺多發(fā)含氣囊腔(箭) 圖2 SPL組患者，女，81歲，右肺中葉繼發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 胸部軸位平掃CT圖示右肺中葉內(nèi)、外側(cè)段肺門旁軟組織團(tuán)塊，雙側(cè)胸腔積液

接受增強(qiáng)檢查的PPL與SPL強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)，強(qiáng)化程度及有無血管造影征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見圖3、4及表3。

表3 PPL與SPL增強(qiáng)CT特征比較(個)

圖3 SPL組患者，女，31歲，雙上肺繼發(fā)性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 胸部軸位增強(qiáng)靜脈期CT圖示左肺上葉前段及舌段團(tuán)片狀影內(nèi)見斑片狀無強(qiáng)化區(qū)(箭)，右肺上葉前段腫塊影 圖4 PPL組患者，男，50歲，右下肺原發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 胸部軸位增強(qiáng)動脈期CT圖示右肺下葉后基底段及外基底段肺門旁實變影，其內(nèi)見肺靜脈穿行

2.3 多因素logistic回歸分析 病變數(shù)目、充氣支氣管征伴擴(kuò)張及胸腔積液是鑒別診斷PPL與SPL的獨立預(yù)測因素(P均<0.05，表4)。

表4 多因素logistic回歸分析篩選PPL與SPL的獨立預(yù)測因素

2.4 ROC曲線分析 單獨以病變數(shù)目、充氣支氣管征伴擴(kuò)張及胸腔積液鑒別PPL與SPL的AUC分別為0.74[95%CI(0.61,0.85)]、0.68[95%CI(0.54,0.80)]及0.69[95%CI(0.55,0.80)]，均低于三者聯(lián)合的0.91 [95%CI(0.80,0.97)，Z=2.96、4.23、4.80，P均<0.05]。見圖5。

圖5 以各獨立預(yù)測因素單獨及聯(lián)合鑒別PPL與SPL的ROC曲線

3 討論

PPL與SPL組織學(xué)起源不同，治療方式亦有所不同[4]。相比PPL，SPL多見淺表淋巴結(jié)腫大，但二者呼吸系統(tǒng)癥狀無特異性，且SPL可無肺外癥狀，需結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷。

PPL常表現(xiàn)為肺實變，其次為結(jié)節(jié)、腫塊[5]。本組PPL主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，其次為肺實變，間質(zhì)型及混合型PPL較少見；臨床對于結(jié)節(jié)或腫塊更傾向于選擇穿刺活檢或手術(shù)治療，在一定程度提高了該類病變的檢出率[6]。

本組PPL多為單發(fā)病變(24例)，傾向分布于肺外周區(qū)域，與曹文彬等[7]的結(jié)果相符；14例(14/28,50.00%)出現(xiàn)支氣管充氣征，與既往研究[8-11]基本相符；其中11例伴支氣管柱狀或囊柱狀擴(kuò)張，9例確診為肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。PPL中，肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤最為常見[12]，系由支氣管相關(guān)淋巴組織內(nèi)的B細(xì)胞祖細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆淋巴細(xì)胞增生而形成，其典型影像學(xué)表現(xiàn)為肺實變或肺結(jié)節(jié)、腫塊，伴正?；驍U(kuò)張的支氣管充氣征[13]。本組PPL中2例出現(xiàn)跨葉征，因其生長緩慢，可逐漸浸潤葉間裂并累及相鄰肺葉[7]。

SPL主要表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊[4]，其次為肺實變，少見間質(zhì)型及混合型；累及范圍廣，常同時累及肺門區(qū)及外周肺組織[5]，且多伴胸膜改變。本組27例SPL表現(xiàn)與既往報道[4-5]相符，胸腔積液多見，其中14例出現(xiàn)支氣管充氣征，多不伴支氣管擴(kuò)張(13/14，92.86%)；5例伴局限性肺不張，考慮由于SPL原發(fā)病灶具有一定侵襲性[4,11]、破壞支氣管壁所致。

本組18例PPL接受增強(qiáng)掃描，其中14例表現(xiàn)為中度均勻強(qiáng)化，考慮與腫瘤細(xì)胞未侵襲、破壞血管壁有關(guān)，且腫瘤血管豐富，較少出現(xiàn)缺血壞死[3]；16例SPL接受增強(qiáng)掃描，其中6例呈不均勻強(qiáng)化伴壞死所致無強(qiáng)化區(qū)，考慮因病變范圍較廣、血供不充分或原發(fā)病灶具有侵襲性、壓迫或破壞支氣管壁或血管壁所致[5,11]。既往研究[3]認(rèn)為血管造影征是PPL的特征性表現(xiàn)之一。本組44.44%(8/18)PPL可見血管造影征，與COZZI等[10]的結(jié)果一致，其主要病理機(jī)制為淋巴瘤細(xì)胞包繞但不侵犯肺血管[7]。但血管造影征也可見于SPL，本研究PPL與SPL血管造影征發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，PPL與SPL之間，病變數(shù)目、分布及出現(xiàn)支氣管充氣征伴擴(kuò)張、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大、部分肺不張及胸腔積液差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于SPL主要通過肺門及縱隔淋巴結(jié)累及肺組織[5]，病變累及范圍較PPL更廣，且常伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。DONG等[5]認(rèn)為SPL病變分布更彌漫與患者確診時多處于晚期有關(guān)。既往研究[9,11,14]認(rèn)為支氣管充氣征是PPL的特征性CT表現(xiàn)。本研究中PPL與SPL發(fā)生支氣管充氣征差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PPL出現(xiàn)支氣管充氣征伴擴(kuò)張的可能性大于SPL，可能由于PPL細(xì)胞主要沿肺間質(zhì)及支氣管黏膜下生長而不侵犯支氣管壁，隨著周圍肺實質(zhì)破壞及肺泡塌陷，鄰近結(jié)締組織牽拉支氣管致支氣管擴(kuò)張[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，病變數(shù)目、充氣支氣管征伴擴(kuò)張、胸腔積液是鑒別PPL與SPL的獨立預(yù)測因素，且三者聯(lián)合診斷的AUC達(dá)0.91，提示聯(lián)合應(yīng)用上述3個CT特征鑒別PPL與SPL的準(zhǔn)確率更高。

綜上，CT所見病變數(shù)目及是否存在充氣支氣管征伴擴(kuò)張和胸腔積液有助于鑒別PPL及SPL。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，且納入病例未接受CT增強(qiáng)檢查，有待積累更多病例深入研究。