謝敏敏，胡 兵，盧 佳

(三峽大學附屬仁和醫(yī)院超聲影像科，湖北 宜昌 443001)

子宮腺肌病(adenomyosis, AD)為子宮內(nèi)膜異位癥中的一類，是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞侵入子宮肌層導致的局限性或彌漫性良性病變[1]，好發(fā)于育齡期婦女，易引起子宮出血和痛經(jīng)，現(xiàn)已成為女性不孕癥高風險因素之一[2]；其主要病因系子宮內(nèi)膜損傷及子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)(endometrial-myometrial interface, EMI)缺失或不完全重塑，影響子宮內(nèi)膜容受性和子宮蠕動。早診斷、早干預對保證AD患者周期妊娠率(cycle pregnancy rate, CPR)十分重要。經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound, TVUS)可從形態(tài)、血流灌注及組織硬度等方面評估子宮，為診斷AD的首選影像學手段?；诙喾N超聲技術的多參數(shù)超聲可從多方位進行更全面的評價，有助于更好地診斷AD，并逐漸成為相關研究熱點。本文就多參數(shù)超聲診斷AD進展進行綜述。

1 二維TVUS

二維TVUS(two-dimensional TVUS, 2D-TVUS)可于橫斷面和矢狀面顯示子宮內(nèi)膜和肌層的厚度、形態(tài)及回聲。《子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識》[3]指出，AD常見二維超聲表現(xiàn)如下：①子宮肌層前、后壁不對稱增厚；②子宮內(nèi)膜下見點狀或條紋狀高回聲；③子宮肌層內(nèi)見囊性灶；④島狀高回聲；⑤扇形陰影。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)囊性灶為AD最具特異性的超聲表現(xiàn)，主要為月經(jīng)量過多及出血淤滯并滲入肌層所致；子宮肌瘤亦可出現(xiàn)同樣表現(xiàn)為囊性變無回聲灶，但多位于肌瘤內(nèi)。2D-TVUS診斷AD的敏感度和特異度分別為84%和91.9%[5]，僅以其單一診斷AD的價值有限，且AD的二維超聲表現(xiàn)與其他子宮疾病存在重疊，易導致誤診及漏診；而二維超聲結合彩色血流多普勒成像有助于顯示AD中心血流模式，尤其子宮腺肌瘤表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見條狀血流穿過，據(jù)此有助于與表現(xiàn)為周圍環(huán)狀血流的子宮肌瘤相鑒別，以搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)>1.2、阻力指數(shù)(resistive index, FI)>0.7為截斷值，其診斷AD的敏感度為95.6%，特異度為93.4%[6]。

2 三維TVUS

相較于2D-TVUS，三維TVUS(three-dimensional TVUS, 3D-TVUS)可更全面地顯示子宮結構，特別是EMI。一項病理生理學研究[7]結果證實，EMI微損傷可使內(nèi)膜細胞遷移或異位至子宮肌層，引發(fā)子宮肌層增生、肥大。經(jīng)重建等處理后，3D-TVUS可整體顯示子宮兩側及底部EMI，進一步結合OmniView成像技術，有助于診斷AD[8]，以指導臨床調(diào)整治療方案。此外，3D-TVUS結合容積對比成像(volumetric contrast imaging, VCI)還可提高圖像對比度，優(yōu)化圖像質(zhì)量。三維超聲中，EMI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜周圍連續(xù)、均一的低回聲區(qū)；而AD患者的EMI表現(xiàn)則包括：①形態(tài)不規(guī)則，呈鋸齒狀、線狀[9]，亦可呈彌漫性或局限性增厚；②連續(xù)性中斷。EMI增厚為子宮內(nèi)膜浸潤的繼發(fā)性表現(xiàn)；而EMI形態(tài)不規(guī)則為無癥狀AD的典型超聲表現(xiàn)，常以EMI厚度最大值(dEMImax)與最小值(dEMImin)的差值(dEMIdif)表示其程度。需要注意的是，并不能僅根據(jù)單一dEMImax診斷AD，主要原因在于EMI增厚亦存在偽象[10]。BAZOT等[11]認為，EMI厚度與月經(jīng)周期有關，其于月經(jīng)期最厚，主要與激素失調(diào)引起內(nèi)膜過度蠕動和子宮內(nèi)壓升高有關；RASMUSSEN等[12]則認為EMI的不規(guī)則性可能與激素無關，且以dEMIdif≥5 mm診斷AD的效能較佳。還有學者[13]報道，根據(jù)三維超聲所測dEMIdif≥4 mm和EMI被浸潤且不規(guī)則聯(lián)合診斷AD的敏感度為88%。

此外，利用三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDUS)可獲取子宮內(nèi)膜容積和內(nèi)膜及EMI的血流參數(shù)，如血管指數(shù)(vascular index, VI)、血流指數(shù)(blood flow index, FI)及血管FI(vascular FI, VFI)等。聯(lián)合應用子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布和血流參數(shù)等指標有助于評估子宮內(nèi)膜異位程度并判斷AD進展，其準確率及敏感度均高于各單一指標[14]；同時，2D-TVUS亦可利用上述多項參數(shù)聯(lián)合診斷AD。

三維超聲亦存在一定局限性：對操作者要求較高；子宮呈過度前傾或后屈位時，難以于三維重建冠狀面精準定位子宮底EMI而易漏診AD。聯(lián)合應用二維及三維超聲成像技術可提高診斷AD的特異度，當二維超聲未見明顯特異性征象時可利用三維超聲加以補充，醫(yī)師無法評估三維EMI特征性表現(xiàn)時，則可根據(jù)各種特征性二維超聲表現(xiàn)準確診斷AD[12]。

3 超聲造影

子宮超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)主要包括靜脈法CEUS和聲學造影(sonohysterography, SHG)。靜脈法子宮CEUS指在2D-TVUS基礎上將微泡混懸液注入外周靜脈，以血流與鄰近組織之間的聲阻抗差反映子宮病變內(nèi)微血管數(shù)目和血流灌注模式，進而獲得組織特異性參數(shù)，如相位、峰值及強度等，以全面量化微血管流量[15]；其中，AD通常表現(xiàn)為多血管同時灌注而不形成包繞，可見病灶不均勻高增強，與正常肌層分界不清，晚期呈不均勻低增強，少數(shù)可表現(xiàn)為早期從周圍向中心緩慢填充[16]，與內(nèi)膜異位致子宮動脈增粗、紆曲并形成增生動脈分支有關。子宮SHG則是通過向?qū)m腔內(nèi)注入適量生理鹽水以顯示宮腔情況，子宮肌層內(nèi)存在囊性灶時，囊腔內(nèi)可見對比劑充盈而形成火焰狀或棒棒糖狀的憩室[17]，表明囊性灶與宮腔相通，子宮內(nèi)膜組織異位至肌層并形成隧道樣通路，與2D-TVUS表現(xiàn)相對應。2種CEUS均僅能整體顯示子宮狀況而無法清晰顯示EMI特征性表現(xiàn)，因此臨床一般不以之單獨診斷AD[15]?？傊珻EUS在評估AD血流灌注方面具有重要作用，但對以之單獨進行診斷的價值尚需進一步觀察。

4 超聲彈性成像

TVUS多用于早期診斷AD，但AD合并子宮肌瘤將導致診斷準確性顯著降低。既往研究[18]指出，AD纖維化表現(xiàn)為病灶硬度增加，且其程度與疾病嚴重程度呈正相關；其纖維化的病理機制與子宮肌瘤有所差異，可據(jù)此進行鑒別診斷。然而，TVUS無法用于評估AD病灶硬度。超聲彈性成像為無創(chuàng)新型成像技術，其中的應變彈性成像(strain elastography, SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)可定性、定量反映組織硬度，現(xiàn)已用于臨床。經(jīng)陰道超聲彈性成像(transvaginal elastosonography, TVESG)可先于解剖學改變而早期檢出子宮內(nèi)膜及肌層的功能性變化，并實時評估AD進展；LIU等[19]指出，TVESG不僅具有常規(guī)2D-TVUS的大部分功能，還可用于檢測AD病變硬度。

SE通過對組織施加輕微壓力而使組織內(nèi)部產(chǎn)生形變或位移，并通過檢測組織的形變程度來反映其相對硬度，但要求對組織施加的外力保持穩(wěn)定，故對醫(yī)師的技術要求相對較高。SWE以強脈沖刺激組織，使其產(chǎn)生垂直于聲束的剪切波，從而定量反映組織的硬度，并以楊氏模量值表示；剪切波傳播速度越快，表示組織硬度越大。SSRAN等[20]研究表明，與組織學結果相比，TVUS聯(lián)合SE診斷子宮肌瘤的敏感度和特異度更高，且可根據(jù)病變組織硬度提高鑒別診斷子宮肌瘤與AD的準確性。另一方面，超聲彈性成像技術基于二維超聲，而2D-TVUS顯示EMI不清，故將彈性成像用于評估EMI的相關研究較少，有待進一步完善。

5 小結

早期診斷AD并評估其嚴重程度及分型對臨床選擇治療方案、提高CPR及改善預后十分重要。以不同超聲模式診斷AD各具優(yōu)勢及局限性；聯(lián)合2D-TVUS、3D-TVUS、CEUS及超聲彈性成像的多參數(shù)超聲可彌補單一技術的不足，對診斷AD具有重要價值，可為臨床制定治療方案提供影像學依據(jù)。目前對于超聲評估EMI尚無統(tǒng)一標準，此為亟須解決的臨床問題，有待后續(xù)研究予以攻克。