王 娟,粱 寬

陜西省寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)院：1 感染控制科；2.兒科，陜西寶雞 721000

新生兒在出生后往往會(huì)表現(xiàn)出血清總膽紅素(TBIL)水平升高。低水平的膽紅素具有神經(jīng)保護(hù)作用[1]，然而，高水平的膽紅素會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷(膽紅素可誘發(fā)神經(jīng)功能障礙)[2-3]。極低出生體質(zhì)量(VLBW)早產(chǎn)兒是發(fā)生膽紅素介導(dǎo)腦損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并且通常他們接受光療的膽紅素閾值也比足月兒低得多[3-4]。為了識別有嚴(yán)重高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，有研究建議將每小時(shí)膽紅素上升率作為后續(xù)需要光療的預(yù)測指標(biāo)[5]。然而，目前較少有研究討論早產(chǎn)新生兒中膽紅素的上升率及膽紅素水平快速升高的相關(guān)危險(xiǎn)因素，尤其是對于出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)人群。因此，本研究探討了出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒出生72 h內(nèi)血清TBIL水平的變化過程。此外，本研究還評估了血清TBIL上升率與胎兒光療開始年齡和持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)的關(guān)系，確定了血清TBIL水平快速上升的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在更好地了解VLBW早產(chǎn)兒血清TBIL水平的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為一項(xiàng)回顧性研究，基于3年研究期間VLBW早產(chǎn)兒每次進(jìn)行血?dú)夥治霾蓸訒r(shí)獲得的常規(guī)毛細(xì)血管TBIL測量值。選取2019年1月至2021年12月出生并在本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)接受治療的所有出生體質(zhì)量<1 500 g早產(chǎn)兒(317例)作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡≥37周；(2)出生后>72 h后才入住NICU；(3)出生后24 h內(nèi)死亡；(4)未使用自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測血清TBIL測量值；(5)臨床病歷不完整。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20195239413)?；純杭覍倬橥?。

1.2方法

1.2.1基本信息 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得早產(chǎn)兒的電子信息，包括基本信息，如胎齡、性別、出生體質(zhì)量、分娩方式(剖腹或順產(chǎn))、出生5 min的Apgar評分等。

1.2.2血清TBIL水平的檢測 使用ABL800 FLEX自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(Radiometer Medical，Br?nsh?j，丹麥)在0.1 mL血液樣本中測量早產(chǎn)兒的血?dú)庵笜?biāo)、pH值、葡萄糖、Na+、K+、Ca2+、血紅蛋白和血清TBIL水平。本研究僅分析新生兒個(gè)體在光療之前的血液樣本。從臨床檢測結(jié)果圖表中檢索出光療的確切時(shí)間。一旦早產(chǎn)兒體內(nèi)血清TBIL水平達(dá)到個(gè)體光療閾值，不再進(jìn)一步分析。對于在開始光療前至少有2次血清TBIL水平測量記錄的每個(gè)研究對象，其血清TBIL水平上升率[mg/(dL·h)]=(第n次血清TBIL水平檢測值-第1次血清TBIL水平檢測值)/2次檢測的間隔時(shí)間。有多個(gè)血清TBIL水平檢測值的患者，TBIL水平上升率取平均值。根據(jù)“血清TBIL水平上升率”，研究對象被分為A組(TBIL水平上升率≤90%)275例和B組(TBIL水平上升率>90%)42例?！捌骄鵗BIL水平上升率”高于所有“個(gè)體TBIL水平上升率”的第90個(gè)百分位數(shù)的新生兒被視為“TBIL水平快速上升者”。

1.2.3光療標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]，早產(chǎn)兒的光療閾值按胎齡(周)減去20 mg/dL計(jì)算，在3 d前每天進(jìn)一步減少2 mg/dL。如果直接抗球蛋白試驗(yàn)(DAT)呈陽性，指南還建議將閾值再降低2 mg/dL。開始光療的最低閾值為5 mg/dL。一旦嬰兒的TBIL水平下降并在常規(guī)測量中始終保持在個(gè)體光療閾值以下，光療就會(huì)停止。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量和有序變量以中位數(shù)[M(P25～P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用線性回歸分析來描述血清TBIL的水平隨時(shí)間的變化。使用Pearson相關(guān)分析光療相關(guān)參數(shù)與血清TBIL上升率的關(guān)系。使用Logistic回歸模型分析血清TBIL快速上升的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1VLBW早產(chǎn)兒的臨床特征 2019年1月至2021年12月，本院共有458例VLBW早產(chǎn)兒被納入研究，其中141例被排除在外，最終研究人群由317例早產(chǎn)兒組成，中位胎齡為28.75(26.12～30.86)周，出生體質(zhì)量為1 026.52(805.98～1 296.42)g。與A組相比，B組早產(chǎn)兒的胎齡明顯減少，出生體質(zhì)量明顯降低，5 min Apgar評分明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 VLBW早產(chǎn)兒的臨床特征[M(P25～P75)或n(%)]

續(xù)表1 VLBW早產(chǎn)兒的臨床特征[M(P25,P75)或n(%)]

2.2VLBW早產(chǎn)兒出生后血清TBIL水平的變化 從出生到開始光療，總共獲得了1 875份血清TBIL檢測樣本。第1份樣本是在早產(chǎn)兒出生后2.54(1.35～5.31) h時(shí)獲得的，顯示血清TBIL水平為1.92(1.41～2.58) mg/dL。血清TBIL水平和早產(chǎn)兒出生時(shí)間之間的關(guān)系擬合了一個(gè)線性回歸模型，該模型描述了<1 500 g早產(chǎn)兒出生后血清TBIL水平的變化過程，出生后血清TBIL水平隨著出生時(shí)間的延長而增加，見圖1。通過線性回歸分析得到的線方程為Y=0.139 9X+2.312(β的95%CI為0.135 2～0.144 5，R2=0.714 2，P<0.001)。

圖1 VLBW早產(chǎn)兒出生后血清TBIL水平的變化

2.3VLBW早產(chǎn)兒血清TBIL上升率與光療的關(guān)系 在所有研究對象中，88.64%(281/317)接受光療，共有306例嬰兒在開始光療前至少有2次TBIL檢測記錄，用以確定出生后血清TBIL水平的上升率。在出生30.57(21.75～40.98) h后開始光療之前，血清TBIL上升率為0.16(0.10～0.20) mg/(dL·h)。VLBW早產(chǎn)兒出生后血清TBIL上升率與光療開始時(shí)的年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.766，P<0.05)，見圖2A；與光療持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.478，P<0.05)，見圖2B。B組光療開始年齡[16.74(13.48～20.48)h] 顯著短于A組[33.64(24.56～41.88) h]，B組光療總體持續(xù)時(shí)間[133.60(104.12～161.40)h]顯著長于A組[88.78(44.71～123.85)] h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖2C、2D。同樣，接受光療的早產(chǎn)兒通常比住院期間未接受光療的早產(chǎn)兒具有更高的膽紅素上升率[0.16(0.12～0.20)、0.09(0.06～0.12)mg/(dL·h)，P<0.05]。

注：A為血清TBIL水平上升率與光療開始年齡的相關(guān)性分析；B為血清TBIL水平上升率與光療持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性分析；C為兩組早產(chǎn)兒光療開始時(shí)的年齡比較；B為兩組早產(chǎn)兒光療持續(xù)時(shí)間比較。圖2 VLBW早產(chǎn)兒膽紅素上升率與光療的關(guān)系

2.4VLBW早產(chǎn)兒血清TBIL快速上升的相關(guān)因素分析 通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎齡、出生體質(zhì)量和5 min Apgar評分為VLBW早產(chǎn)兒血清TBIL快速上升的相關(guān)因素(P<0.05)。見表2。

表2 VLBW早產(chǎn)兒血清TBIL快速上升的相關(guān)因素分析

3 討 論

本研究對317例VLBW早產(chǎn)兒出生后及在開始光療前的血清TBIL水平變化進(jìn)行了系統(tǒng)分析。本研究與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道的足月和近期出生的早產(chǎn)兒相比，VLBW早產(chǎn)兒在出生后12～48 h血清TBIL水平較低。通常認(rèn)為高膽紅素血癥在早產(chǎn)兒中比足月兒“更普遍、更嚴(yán)重且病程更持久”[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在開始光療之前，VLBW早產(chǎn)兒的血清TBIL平均增加0.16(0.10～0.20) mg/(dL·h)，該結(jié)論與DENG等[10]、MAYER等[11]的結(jié)論接近，也就是胎齡≤35周，出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒出生后12～24 h膽紅素上升率約為0.15 mg/(dL·h)。

在本研究中，較高的血清TBIL上升率與光療開始時(shí)年齡較小和光療持續(xù)時(shí)間較長有關(guān)，因此早產(chǎn)兒的“個(gè)體產(chǎn)后血清TBIL上升率”可能作為一個(gè)光療開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)。同樣，接受光療的早產(chǎn)兒在開始光療前的“個(gè)體血清TBIL升高率”通常高于未接受光療的早產(chǎn)兒，因此證明了需要光療的早產(chǎn)兒比不需要光療的早產(chǎn)兒血清TBIL升高率更高，反過來就可以通過血清TBIL升高率來判斷是否需要進(jìn)行光療治療。在本研究中，快速升高的血清TBIL水平與較小的胎齡、較低的出生體質(zhì)量和較低的5 min Apgar評分有關(guān)，這意味著低胎齡、低出生體質(zhì)量和低5 min Apgar評分應(yīng)引起臨床醫(yī)生對可能出現(xiàn)的TBIL快速升高的注意，這已被證明與VLBW早產(chǎn)兒開始光療時(shí)相對小的年齡及光療持續(xù)時(shí)間長有關(guān)。然而，胎齡、出生體質(zhì)量和5 min Apgar評分通常是共線性變量，必須考慮該研究僅提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而不是變量之間的獨(dú)立因果關(guān)系。因此，可能只有胎齡而不是出生體質(zhì)量或5 min Apgar評分實(shí)際上影響了TBIL升高率。此外，在本研究中可能影響出生后TBIL升高率的所有其他變量，如胎兒性別、分娩方式、pH值、血紅蛋白水平、最大出生后體質(zhì)量減輕、DAT、血型系統(tǒng)、FFTS等在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能被其他文獻(xiàn)已證實(shí)的這些“危險(xiǎn)因素”在產(chǎn)后血清TBIL升高的過程中可能只起次要作用[12-15]。特別是血型不相容和DAT陽性通常被認(rèn)為會(huì)影響早產(chǎn)兒出生后的血清TBIL水平[16-17]。MANTAGOU等[17]的一項(xiàng)研究證明ABO血型及恒河猴血型不相容性對出生后前36～48 h血清TBIL水平有顯著影響。然而，MANTAGOU等[17]的研究基于足月和晚期早產(chǎn)新生兒(胎齡≥35周，出生體質(zhì)量≥2 000 g)的血清TBIL測量值，并且由于主要檢測方法可能有差異，無法進(jìn)行比較。在出生時(shí)，ABO血型特異性特征通常未完全呈現(xiàn)，尤其是本研究人群的中位胎齡為28.75周，這可能是ABO血型不相容對TBIL上升率無影響的另一種解釋[18]。

本研究通過分析VLBW早產(chǎn)兒特定小時(shí)血清TBIL水平及上升率和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)，有助于更好地了解出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒出生后血清TBIL增加情況。然而，這項(xiàng)研究有一定局限性。大多數(shù)研究對象在出生后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)接受了光療，并在達(dá)到個(gè)人治療閾值后退出進(jìn)一步的分析。因此，分析僅限于出生后的最初幾個(gè)小時(shí)，并沒有涵蓋出生后血清TBIL增加的整個(gè)自然過程。出于倫理原因，這是本研究分析血清TBIL水平自然變化過程的方法，而不會(huì)延遲可能有效的治療來傷害研究對象。由于所有研究對象的血清TBIL樣本都用于分析特定小時(shí)血清TBIL水平的變化過程，因此必須承認(rèn)，具有多個(gè)測量值的早產(chǎn)兒(最多15次)比具有少量測量值的早產(chǎn)兒對相關(guān)性的影響更大。由于本研究基于回顧性數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行血清TBIL樣本的抽樣。潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的分析僅限于大多數(shù)早產(chǎn)兒可用的變量，因此，需謹(jǐn)慎使用這些變量作為血清TBIL水平快速上升的指標(biāo)。