高 簡，王曉聰，李俊賢，康金鎖

1.云南省阜外心血管病醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷中心，北京 100037

多年來我國出生缺陷發(fā)生率居第一位的病種為先天性心臟病(CHD)，CHD已成為嚴(yán)重影響兒童身心健康及我國人口素質(zhì)的問題,給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。CHD患兒通常體格發(fā)育落后，免疫功能低下，加之術(shù)中體外循環(huán)、術(shù)后機(jī)械通氣和侵襲性操作增加等因素影響，CHD患兒外科術(shù)后容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，主要累及呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)[2]?？咕幬镌诳垢腥局委熤邪l(fā)揮著重要的作用，但隨著抗菌藥物的濫用，細(xì)菌的耐藥性逐步上升，臨床面臨經(jīng)驗(yàn)性用藥治療無效的重大挑戰(zhàn)，分析CHD患兒外科術(shù)后感染病原菌的分布及耐藥性，有助于臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2022年3月就診于云南省阜外心血管病醫(yī)院(下稱本院)兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)小兒心臟外科術(shù)后發(fā)生感染的CHD患兒作為研究對象送檢標(biāo)本分離所得的病原菌156株，剔除同一患兒相同部位的重復(fù)菌株及術(shù)前有感染的患兒送檢標(biāo)本分離所得菌株，共有118株菌株納入本組研究。

1.2病原菌分離、鑒定 采集血液、痰液、導(dǎo)管尖端、傷口分泌物、胸腔積液、腹水等標(biāo)本送檢，嚴(yán)格按照《全國檢驗(yàn)操作規(guī)程》對所有標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，對于呼吸道標(biāo)本，先進(jìn)行革蘭染色及鏡檢排除污染性標(biāo)本，然后通過VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀或VITEK MS全自動(dòng)微生物質(zhì)譜儀將菌株鑒定至種。

1.3藥敏試驗(yàn) 根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)，對培養(yǎng)出的病原菌采用最低抑菌濃度(MIC)法或K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。K-B法采用賽默飛藥敏紙片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，測量抑菌圈大??；MIC法應(yīng)用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀及其配套藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均來自云南省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EXCEL 2007、WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以株數(shù)或率表示，采用描述性分析病原菌分布情況及耐藥情況。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布情況 分離所得118株菌株中，89.0%來自呼吸道標(biāo)本，6.8%來自血液標(biāo)本，其余來源占4.2%。其中革蘭陽性菌66株，占55.9%，主要以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌為主；革蘭陰性菌42株，占35.6%，主要以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌為主；真菌10株，占8.5%，主要以近平滑假絲酵母菌及白假絲酵母菌為主。見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況 分離所得的革蘭陽性菌主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌，檢出的病原菌對抗菌藥物都呈現(xiàn)出不同的耐藥。肺炎鏈球菌對紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑有較高的耐藥率(≥70.0%)，對青霉素的耐藥率較低(3.6%)；而金黃色葡萄球菌對青霉素有較高的耐藥率(95.7%)，對慶大霉素的耐藥率較低(4.3%)；屎腸球菌對青霉素、紅霉素、莫西沙星的耐藥率達(dá)100.0%。革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，常見革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及替加環(huán)素均未出現(xiàn)耐藥。見表2。

表2 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.3常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況 分離所得革蘭陰性菌主要是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，均對常用抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥。肺炎克雷伯菌對大多數(shù)頭孢菌素類有較高的耐藥率(≥70.0%)，對亞胺培南、阿米卡星的耐藥率為30.0%，對頭孢替坦、替加環(huán)素未出現(xiàn)耐藥；大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢呋辛有較高的耐藥率(≥75.0%)，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、替加環(huán)素均未出現(xiàn)耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素均未出現(xiàn)耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南的耐藥率為33.3%，未出現(xiàn)對替加環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的菌株。見表3。

表3 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，CHD診療水平不斷提升，早期手術(shù)治療CHD成為臨床工作的必然趨勢[3]。外科術(shù)后入住PICU的CHD患兒病情危重，有創(chuàng)性操作較多，加之免疫功能低下，極易發(fā)生細(xì)菌感染，但抗菌藥物耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，如果不能及時(shí)使用對病原菌敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療，容易延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致膿毒血癥和多器官衰竭。因此，研究CHD患兒外科術(shù)后感染的病原菌分布及耐藥性，可為臨床治療及控制感染提供依據(jù)。

本研究顯示，118株病原菌中，呼吸道分離出105株，血液分離出8株，導(dǎo)管尖端分離出3株，傷口分泌物分離出2株。術(shù)后感染主要累及呼吸道，這可能與機(jī)械通氣、頻繁吸痰有關(guān)，故應(yīng)引起臨床重視，建議減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少吸痰次數(shù)，降低感染率；其次為血液，這可能與侵入性操作多，免疫功能低下有關(guān)，需嚴(yán)格無菌操作技術(shù)、采用多層面感染控制干預(yù)措施減少感染[4]。本研究中，分離出革蘭陽性菌66株，占55.9%，革蘭陰性菌42株，占35.6%，真菌10株，占8.5%。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌為本院CHD外科術(shù)后患兒醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌，與韓月英等[2]分析119例CHD患兒術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的研究結(jié)果一致。本組研究以革蘭陽性球菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道兒童醫(yī)院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主不相符[5-6]，排名前3位的細(xì)菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。術(shù)后患兒抗感染能力低下，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌多寄居于人體呼吸道、皮膚等，當(dāng)免疫防御能力下降時(shí)易穿透機(jī)體防御體系，引發(fā)肺炎、菌血癥等一系列疾病[7]。本研究結(jié)果提示兒童術(shù)后感染的病原菌與成人有差別，病原菌的分布呈現(xiàn)多樣性。值得注意的是，嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，這可能與本院CHD患兒手術(shù)難度大，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，且患兒長期接受碳青霉烯類抗菌藥物治療及侵襲性操作增多有關(guān)[8]。降低碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度及減少侵襲性操作，有望降低嗜麥芽窄食單胞菌檢出率。

本研究中藥敏結(jié)果分析顯示，革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率均高于2020年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)的監(jiān)測結(jié)果。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌耐藥性迅速出現(xiàn)并持續(xù)增多，給臨床治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)專家共識[9]，針對肺炎鏈球菌引起的肺炎，對青霉素敏感的患兒可首選青霉素或阿莫西林，對青霉素耐藥的首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。肺炎鏈球菌引起的血流感染，由于肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性越來越普遍，等待血培養(yǎng)結(jié)果期間可經(jīng)驗(yàn)性地首選頭孢曲松靜脈給藥。金黃色葡萄球菌均從呼吸道標(biāo)本分離所得，占總數(shù)的19.5%(23/118)，與本院2018年報(bào)道的結(jié)果[10]及2020年CHINET的監(jiān)測結(jié)果相似，定期積極監(jiān)測培養(yǎng)和識別隔離患兒是減少PICU中金黃色葡萄球菌傳播的有效手段[11]。屎腸球菌對喹諾酮類的耐藥率較高(66.7%)，顯著高于2020年CHINET的監(jiān)測結(jié)果(≤10%)，但因此類藥物可影響兒童軟骨發(fā)育，存在用藥安全問題，故臨床不建議輕易使用此類藥物。本研究檢出的革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素均敏感，未檢出耐藥菌株。革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢呋辛的耐藥率較高(≥83.3%)，可能與CHD患兒外科手術(shù)高頻率使用頭孢呋辛預(yù)防感染有關(guān)；肺炎克雷伯菌對大多數(shù)頭孢菌素類有較高的耐藥率(≥70.0%)，高于2020年CHINET的監(jiān)測結(jié)果，其耐藥率的上升與兒童使用抗菌藥物種類有限以及臨床廣泛使用頭孢菌素類藥物有關(guān)，這多會(huì)導(dǎo)致病原菌與抗菌藥物的親和力下降，特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌，已使大部分頭孢菌素類藥物失效[12-13]，但目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室不進(jìn)行常規(guī)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測，根據(jù)《美國感染病學(xué)會(huì)對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌、碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌和難治性耐藥銅綠假單胞菌的治療指導(dǎo)原則》，頭孢曲松耐藥可被用作產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的替代指標(biāo)[14]，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率在30%～40%，低于2020年CHINET的監(jiān)測結(jié)果，與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致[2，10]。對于耐碳青霉烯類的病原菌，當(dāng)前我國以替加環(huán)素、多黏菌素為主要用藥，聯(lián)合使用其他種類抗菌藥物，但聯(lián)合應(yīng)用具有相似抗菌作用機(jī)制的抗菌藥物需謹(jǐn)慎[15]。大腸埃希菌的耐藥率總體較肺炎克雷伯菌低，未檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物的菌株，對超廣譜β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率為0.0%，對慶大霉素、妥布霉素的耐藥率為37.5%，低于北京阜外心血管病醫(yī)院程軍等[10]報(bào)道的結(jié)果和2020年CHINET的監(jiān)測結(jié)果。嗜麥芽窄食單胞菌雖檢出率呈上升趨勢，但對復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素、左氧氟沙星均有很高的敏感性(100.0%)?！吨袊塞溠空硢伟腥驹\治和防控專家共識》[16]中指出，單藥治療在治療過程中可發(fā)生快速耐藥，臨床建議聯(lián)合用藥，通常以復(fù)方磺胺甲噁唑?yàn)榛A(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物，也有國外文獻(xiàn)報(bào)道，在危重患兒中，聯(lián)合使用環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑，可顯著延長患兒生存時(shí)間[17]。但需注意嗜麥芽窄食單胞菌與其他細(xì)菌多重感染可能會(huì)導(dǎo)致對抗菌藥物耐藥，因?yàn)樵摼鷶y帶耐藥性質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子；鮑曼不動(dòng)桿菌均由呼吸道標(biāo)本分離所得，對喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均低于2020年CHINET的監(jiān)測結(jié)果，與李耘等[18]革蘭陰性菌監(jiān)測報(bào)告所報(bào)道的結(jié)果相符，來自兒童的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率低于成年人及老年人。

綜上所述，不同地區(qū)的小兒CHD外科術(shù)后感染的病原菌及耐藥性存在差異，與成年人心臟病外科術(shù)后感染的病原菌及耐藥性也有所不同。多重耐藥菌株的不斷增加，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。因此，分析本地區(qū)CHD患兒外科術(shù)后的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性，有助于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，降低感染率，提高臨床治療效果。