史俊德 梁 梯※ 江 濤 易李梅 張立勇

（1.瀏陽市骨傷科醫(yī)院手法正骨科，湖南 瀏陽 410327；2.湘潭福星仁科康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，湖南 湘潭 411100）

呃逆是指胃失和降，氣逆動膈，上沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自止[1]。術(shù)后呃逆癥是施行局部或全身麻醉手術(shù)后患者的常見并發(fā)癥[2]。發(fā)生后往往遷延不止，加重患者的痛苦，故臨床上必須重視。治療方面：西醫(yī)主要有藥物和神經(jīng)阻滯術(shù)等，中醫(yī)以中藥辨證論治和針灸辨證取穴治療為主，由于個體差異，迄今仍無一種特效安全的治療方法[3]。筆者采用針刀透壓治療創(chuàng)傷骨折術(shù)后呃逆。療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月—2020 年12 月湖南省瀏陽市骨傷科醫(yī)院骨科住院部收治的創(chuàng)傷骨折術(shù)后呃逆患者60 例。患者按照入院順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表將60 例患者隨機(jī)分為常規(guī)針刺組和透壓針刀組，每組30 例。常規(guī)針刺組男17 例，女13 例；年齡34～83 歲，平均年齡（62.24±4.26）歲；其中肱骨外科頸骨折2 例，尺橈骨骨折8 例，橈骨遠(yuǎn)端骨折8 例，股骨粗隆間骨折3 例，股骨頸骨折1 例，脊柱骨折3例，脛骨干骨折3 例，股骨干骨折1 例，脛骨平臺骨折1 例；疼痛引起精神緊張15 例，合并高血壓冠心病7 例，慢性支氣管炎并肺氣腫2 例，水電解質(zhì)紊亂1例，顱腦外傷4 例，應(yīng)急性潰瘍1 例；受傷至手術(shù)均1～7 d，平均3 d；均于術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)呃逆。透壓針刀組男15 例，女15 例；年齡32～85 歲，平均年齡（62.08±4.52）歲；其中肱骨外科頸骨折2 例，尺橈骨骨折6 例，橈骨遠(yuǎn)端骨折8 例，股骨粗隆間骨折4 例，股骨頸骨折1 例，脊柱骨折3 例，脛骨干骨折5 例，股骨干骨折1 例，脛骨平臺骨折0 例；疼痛引起精神緊張17 例，合并高血壓冠心病5 例，慢性支氣管炎并肺氣腫2 例，水電解質(zhì)紊亂1 例，顱腦外傷4 例，應(yīng)急性潰瘍1 例；受傷至手術(shù)均1～6 d，平均3 d；均于術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)呃逆。2 組患者在年齡、性別、骨折類型、合并相關(guān)疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中呃逆的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要臨床表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～70 歲；（2）所有病例均為創(chuàng)傷骨折術(shù)后患者，且通過對因治療后無效者；（3）同意參與本項研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）暈血、暈針者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）精神病患者；（4）凝血機(jī)制差，有出血傾向者；（5）患有胃、肝、膽、胰、脾等器質(zhì)性病變。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）未按規(guī)定方案治療；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外情況；（3）不能堅持治療中途退出者；（4）中途死亡者。對于中止脫落患者按最后一次記錄結(jié)果納入統(tǒng)計分析。

1.6 治療方法

1.6.1 對因治療（1）抗生素的應(yīng)用：應(yīng)用敏感抗生素控制肺部感染，減少炎癥對膈肌的刺激，從而緩解乃至消除呃逆。（2）糾正水電解質(zhì)紊亂：對動態(tài)復(fù)查有低鈣、低鈉、低氯、低鉀的患者，要嚴(yán)格按所測得數(shù)值、體質(zhì)量及每日生理需要量，認(rèn)真計算，及時補(bǔ)充。（3）心血管疾病、顱腦外傷疾病，可請?？茣\后，制定合理的治療方案，積極處理伴發(fā)病。（4）心理治療對因恐懼、擔(dān)心等引起精神緊張的患者，給予心理疏導(dǎo)，在患者面前適當(dāng)?shù)膊∥ｋU性、可怕性，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.6.2 常規(guī)針刺組 參照《針灸治療學(xué)》[5]的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行治療。主穴：天突、膻中、中脘、足三里（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）穴，配穴：胃寒積滯、胃火上逆、胃陰不足加胃俞，脾胃陽虛加脾俞、胃俞，肝郁氣滯加期門、太沖。囑患者放松身體，先取坐位，選取膈俞或加胃俞、脾俞穴嚴(yán)格消毒后，用28 號1.5 寸不銹鋼毫針（廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），快速斜刺選取穴位，采用提插捻轉(zhuǎn)刺激手法，進(jìn)針得氣后，每隔5 min 行針1 次，15 min 后取針，患者自覺癥狀緩解，頻率降低。隨后取仰臥位，選取中脘、膻中、天突、足三里、內(nèi)關(guān)、期門、太沖，消毒完畢后用0.19 mm×40 mm 不銹鋼毫針（廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），刺入所選取的上述穴位，進(jìn)針得氣后，予以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，并中脘、足三里予以溫針灸。留針30 min 后緩慢起針，每日1 次。連續(xù)觀察治療14 d。

1.6.3 透壓針刀組 患者取仰臥位，頭逐漸后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以顯露胸鎖乳突肌，術(shù)者定位胸鎖乳突肌后緣中點，左手食、中指觸及胸鎖乳突肌的鎖骨股，緩慢向頸后部移動，向前下觸診即為前斜角肌，定點于前斜角肌上端的外側(cè)[6]，在此處尋找陽性反應(yīng)點（觸診時有壓痛或硬結(jié)）。用龍膽紫作標(biāo)志，局部皮膚常規(guī)消毒，選用漢章牌0.8 mm×75 mm 透壓針（廠家：北京華夏針刀醫(yī)療器械廠，專利號：ZL201830415570.6）。刺手拇食指捏持針柄，輔助手對握刺手的拇食指，針身與垂直皮膚，刀口線與神經(jīng)縱軸平行，快速突破皮膚及淺筋膜，依次蓄力透開，當(dāng)聽到針下產(chǎn)生“啪”的響聲或患者有麻電樣針感傳至手指端或頓覺放電感直達(dá)胸腔，操作即可。操作中注意避免損傷神經(jīng)，然后出針，按壓針孔片刻。呃逆未止，次日于對測定點位置同法施治。以上2 組以患者14 d 結(jié)束后進(jìn)行評估。

1.7 觀察指標(biāo) 治療14 d 后記錄并比較2 組患者治療次數(shù)和治療后臨床療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：呃逆停止，隨訪2 周無復(fù)發(fā)；顯效：呃逆基本停止，伴隨癥狀明顯減輕，偶有間斷發(fā)作；有效：呃逆及伴隨癥狀減輕，仍有間斷發(fā)作；無效：呃逆及伴隨癥狀無明顯變化。同時觀察記錄治療期間是否發(fā)生暈針、皮膚血腫情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，2 組患者性別、骨折類型、合并相關(guān)疾病的組間比較采用х2檢驗，治療次數(shù)、年齡比較采用t 檢驗，臨床療效的比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

至治療結(jié)束，2 組患者均未發(fā)生暈針、皮膚血腫情況。治療14 d 后，透壓針刀組的綜合療效優(yōu)于常規(guī)針刺組，透壓針刀組的治療次數(shù)少于常規(guī)針刺組（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組創(chuàng)傷骨折術(shù)后呃逆患者綜合療效及治療次數(shù)的比較

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為呃逆是由膈神經(jīng)、膈肌、中樞神經(jīng)、迷走神經(jīng)等受到一系列刺激導(dǎo)致膈肌、肋間肌及咽喉肌的同步劇烈收縮[8]。由于膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜，所以引起膈肌痙攣的原因不僅是膈神經(jīng)興奮，而且還與胸腹腔內(nèi)的諸臟器功能有關(guān)[9]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10，11]報道創(chuàng)傷骨折術(shù)后呃逆的可能原因為：地塞米松提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮度；因心肌缺血缺氧，從而引起迷走神經(jīng)興奮，刺激膈肌引起痙攣；傷口疼痛的刺激，或情緒焦慮，引起全身肌肉緊張而發(fā)生呃逆；膈下感染及肺部感染等刺激膈肌后出現(xiàn)呃逆；水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、體內(nèi)代謝產(chǎn)物的刺激、血中鈣、鈉離子降低，致膈肌興奮性增高所致而出現(xiàn)呃逆。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆的主要病位在膈，古人責(zé)之在胃，其主要病機(jī)必由胃失和降，肺氣失宣，胃氣上逆動膈而成[12]，頑固性呃逆以正氣虧虛多見。

膈神經(jīng)由C3、C4、C5脊神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)組成，膈神經(jīng)從人體前斜角肌上端的外側(cè)淺出下行，沿前斜角肌下降至肌肉內(nèi)側(cè)[13]。膈神經(jīng)位置淺表，前外側(cè)只有皮膚、淺筋膜、椎前筋膜覆蓋。根據(jù)相關(guān)研究[14]，情緒緊張、疼痛、寒冷、體質(zhì)虛弱等因素均可引起筋膜張力升高，導(dǎo)致包裹在筋膜里的神經(jīng)、肌肉受到卡壓或刺激。創(chuàng)傷骨折術(shù)后某些致病因素引起患者頸部筋膜張力升高，刺激膈神經(jīng)，從而引起呃逆。在頸前側(cè)部能夠觸到頑固性呃逆所產(chǎn)生的疼痛陽性反應(yīng)點，即頸筋膜點，定位胸鎖乳突肌后緣中點，向前下觸診即為前斜角肌[15]。

本研究是通過透壓針刺激膈神經(jīng)行走于前斜角肌上端外側(cè)的肌筋膜點，以松解淺層肌筋膜，從而達(dá)到治療效果。依據(jù)“肌筋膜鏈理論”，頸部斜角肌、胸鎖乳突肌等肌筋膜群與胸部肋間肌、膈肌肌筋膜群通過結(jié)締組織網(wǎng)，以直接或間接的方式連結(jié)而成的鏈條式結(jié)構(gòu)[16]。一條肌筋膜鏈的局部治療，可以使整條肌筋膜鏈的遠(yuǎn)端收到較好的效果，也許在這條鏈的上端或下端部位，因此，肌筋膜鏈治療經(jīng)線常有遠(yuǎn)端效果[17]。筋膜點可以感知并協(xié)調(diào)遠(yuǎn)動的組織，當(dāng)身體某一部分向任何方向運(yùn)動時，該區(qū)域的筋膜點會指揮筋膜進(jìn)行張力的重新排列，筋膜內(nèi)部的傳入神經(jīng)興奮，感知精確的方向和空間信息[18]。通過針刀對筋膜點的松解，一方面可釋放頸部過高的筋膜腔壓力，頸部肌肉痙攣也隨之解除，軟組織之間通過平衡調(diào)節(jié)作用，遠(yuǎn)處痙攣的膈肌同時也得到放松[19]；另一方面通過筋膜點的信息整合作用，干擾了病灶組織所發(fā)出的不良信號，激發(fā)人體生物電的平衡，使細(xì)胞新陳代謝得到平衡，解除了導(dǎo)致膈肌痙攣的神經(jīng)沖動[20]。

透壓針由湖南省針刀專業(yè)委員會秘書長張立勇在針刀基礎(chǔ)上改良而來，透壓針不同于針刀，透壓針刀針刃為0.8 mm，較針刀針刃鈍，當(dāng)鈍性針具快速擊透變性的厚韌筋膜時，會有強(qiáng)烈的脆性突破感，隨即在筋膜突破區(qū)產(chǎn)生強(qiáng)烈的牽張收縮引起滯澀針感（機(jī)體受到突發(fā)刺激具有收縮保護(hù)的特性），通過快速地抖拉針身與迅速出針，再次激活筋膜韌帶腱性組織的張拉本體感覺，達(dá)到對機(jī)體結(jié)構(gòu)調(diào)整，這類似行針手法操作。透壓時進(jìn)針要快而有力，形成足夠的沖量，調(diào)動筋膜的本位反射功能；如果進(jìn)針較慢，會激活痛覺感受器傳入大腦，產(chǎn)生中樞調(diào)控紊亂等不良反應(yīng)。術(shù)者在操作時以上臂貫力催肘，帶動前臂，腕固定挺直，拇食指牢捏針柄，蓄力透開筋膜，透開即止，達(dá)到手法輕快。常規(guī)針刺以溫和驅(qū)寒、順氣寬胃、通絡(luò)經(jīng)脈、調(diào)理降逆和舒膈寬胸辨證治療呃逆，以中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、膈俞等為主穴位進(jìn)行加減[21]，透壓針刀法選取頸部筋膜點，以松解淺層筋膜為主，相對于常規(guī)針刺治療呃逆，具有見效快、選穴少、方法簡單的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。