林曼瀅 馮錫文 王再英 陳兆重 崔邦勝※ 陳棉智

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷二科，廣東 佛山 528300）

崔邦勝，廣州中醫(yī)藥大學(xué)兼職副教授、碩士研究生導(dǎo)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷二科科主任，中醫(yī)骨傷主任醫(yī)師，第六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，師承嶺南骨傷名醫(yī)黃楓教授。其從事骨科臨床工作多年，不僅善于醫(yī)治骨傷疾病，對肢體組織缺損的診治也有研究，其中對壓瘡診治積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨崔邦勝主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其用白糖聯(lián)合消腫生肌膏治療壓瘡的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 壓瘡概述

1.1 壓瘡的定義及危害 壓瘡，又稱為褥瘡、壓力性損傷，是由于機(jī)體局部組織長時間受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血和缺氧而導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，是臨床中較為常見的慢性難愈合創(chuàng)面。美國國家壓瘡咨詢委員會（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP）對壓瘡的定義是“壓瘡是局限在皮膚或皮下組織的損傷，常發(fā)生于骨骼突起部位，與摩擦力、壓力和（或）剪切力有關(guān)”[1]。

隨著我國人民生活水平及醫(yī)療技術(shù)的提高，人均壽命逐漸升高和人口出生率的下降，我國逐漸走進(jìn)人口老齡化社會，老年慢性疾病的發(fā)病人數(shù)升高，加上由其他各種疾病引起的長期臥床患者，最終導(dǎo)致了我國長期臥床患者總?cè)藬?shù)逐年攀升，壓瘡也就成為長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一。壓瘡具有愈合緩慢、容易感染、加重病情等特點(diǎn)，臨床上處理不當(dāng)，不僅影響原發(fā)疾病的治療，還將導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化乃至死亡。

1.2 壓瘡的病因病機(jī) 古人對壓瘡早有較明確的認(rèn)識。在中國古代，壓瘡又被稱為“席瘡”“褥瘡”，《外科啟玄》中記載：“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾閭”。諸病遷延不愈，常見正虛邪戀，損耗氣血，氣血不足，無力濡養(yǎng)五臟六腑，臟腑虛衰，功能失司，且氣血同源，相互影響下必然導(dǎo)致氣血的進(jìn)一步虛衰。另外，患者終日臥病在床，氣血不運(yùn)，氣停則滯，血阻成瘀，則脈絡(luò)不通，累及肌膚，出現(xiàn)紅腫、疼痛及麻木等癥狀；重病致生活難以自理者，翻轉(zhuǎn)身體困難，枕部、骶尾部、臀部等部位易于受壓和摩擦，血液循環(huán)障礙，肌膚不得血液濡養(yǎng)，最終破潰成瘡，邪盛則入營血，伏于血絡(luò)，氣血壅滯肌膚，肉腐膿成，局部皮膚組織逐漸形成潰瘍，若處理不當(dāng)則迅速惡化，甚則壞死。

1.3 壓瘡的分期 美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）于2016 年對壓瘡進(jìn)行定義并臨床分期，將其分為1～4 期及不可分期和部分深部組織損傷期[2]。壓瘡?fù)ㄟ^中醫(yī)臨床辨證可分為3 期[3]：（1）氣滯血瘀期，臥床者活動減少，周身之氣機(jī)阻滯、血運(yùn)不暢，在壓瘡初期可見；（2）蘊(yùn)毒腐潰期，此期開始出現(xiàn)瘡疽膿潰，其毒難出，腐肉邪毒侵噬肌肉，對應(yīng)壓瘡的2～4 期、不可分期和部分深部組織損傷期[4]；（3）生肌收斂期，此期創(chuàng)面膿腐已消，余毒清除，正氣漸復(fù)，新肉滋生，傷口向愈。

1.4 壓瘡的治療現(xiàn)狀 在國內(nèi)壓瘡的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療常見有中醫(yī)療法如內(nèi)服中藥及外敷散劑等，西醫(yī)臨床多見敷料換藥治療、PRP 技術(shù)、VSD 負(fù)壓引流治療[5]等，手術(shù)療法主要為清創(chuàng)術(shù)及皮瓣修補(bǔ)術(shù)[6]，但根據(jù)中醫(yī)“未病先防”理念，治療壓瘡的最佳方案是早期預(yù)防，在護(hù)理過程中及早給予有效的干預(yù)措施，如給患者定時翻身、充分供給營養(yǎng)、在身體易受壓處涂擦紅花油、紫草油等，可極大減少壓瘡發(fā)作的幾率。

2 壓瘡的治療

2.1 治療原則 壓瘡經(jīng)久不愈，反復(fù)感染，給患者造成精神與生理上的困擾與痛苦，也為日常護(hù)理增加了難度。崔邦勝主任醫(yī)師認(rèn)為壓瘡的治療當(dāng)以扶正驅(qū)邪為治療法則，扶正以助創(chuàng)面生長，驅(qū)邪以保創(chuàng)面潔凈，腐肉不去，新肉難長。白糖聯(lián)合消腫生肌膏有祛腐生肌之效，不僅能營養(yǎng)創(chuàng)面，有效減小壓瘡的面積、減少創(chuàng)面愈合所需的時間，還能降低創(chuàng)面的感染風(fēng)險，繼而提高創(chuàng)面的愈合質(zhì)量，這一方案為壓瘡的臨床治療提供了更為簡便有效的途徑。

2.2 藥物療效

2.2.1 白糖的藥用價值 關(guān)于白糖入藥的記載最早見于《本草綱目·果部·石蜜》，釋名白沙糖（即白糖）。白糖氣味甘、寒、冷利、無毒，有補(bǔ)益之效，可潤心肺燥熱、治咳消痰、解酒和中、助脾氣、緩肝氣。《摘元方》有載：治虎傷人瘡，水化沙糖一碗服，并涂之。營養(yǎng)不良是壓瘡的常見危險因素，患者平素未攝入足夠的機(jī)體所需營養(yǎng)，或各臟器衰竭導(dǎo)致營養(yǎng)不良，蛋白不足、皮下脂肪的減少以及肌肉萎縮，骨隆突處受壓已久，加之缺少脂肪和肌肉保護(hù)，就易出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙[7]。長此以往，創(chuàng)面不僅愈合不佳，更兼抗邪無力，免疫低下，則反復(fù)感染，甚至造成創(chuàng)面擴(kuò)大的局面。白糖味甘，性平，歸肺、脾兩經(jīng)，具有滋陰潤燥、益氣健脾之功效，能為創(chuàng)面生長提供營養(yǎng)，可在皮肉潰爛脫去、滲液較少處外敷白糖以扶助正氣，促進(jìn)肉芽組織的生長，配合適時的清創(chuàng)恢復(fù)創(chuàng)面血供，加快創(chuàng)面的愈合。

從西醫(yī)學(xué)角度來看：（1）涂敷白糖具有殺菌作用。白糖可為創(chuàng)面營造高滲環(huán)境，對細(xì)菌進(jìn)行脫水，進(jìn)而達(dá)到滅活的目的，降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險。（2）白糖能營造微酸性環(huán)境。白糖的成分主要是蔗糖，由果糖與葡萄糖構(gòu)成，代謝后產(chǎn)生的有機(jī)酸，能營造微酸環(huán)境，加速腐肉的脫落。壓瘡逐漸愈合的過程中，酸堿環(huán)境由堿性變?yōu)樗嵝栽僮優(yōu)橹行曰蛉鯄A性。早期創(chuàng)面環(huán)境呈酸性，產(chǎn)生的酸性蛋白酶能夠加速壞死組織液化和脫落的水解，當(dāng)傷口環(huán)境變?yōu)橹行曰蛉鯄A性時，則利于肉芽組織生長[8]。（3）白糖能刺激局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，通過促進(jìn)粘連，達(dá)到消滅無效腔的目的，使創(chuàng)面的肉芽在短期內(nèi)增生明顯，加速傷口修復(fù)，縮短病程[9]。

2.2.2 消腫生肌膏的藥用價值 壓瘡患者皮肉壞死，易于染毒，遷延不愈者可見膿毒走竄，深及筋膜、肌腱甚至是骨膜，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院院內(nèi)制劑消腫生肌膏主要有氧化鋅、梅片等組成，具有拔毒去腐生肌、收斂固澀、殺菌之功效[10]，再輔以加壓包扎，促進(jìn)受損的局部組織血液回流。消腫生肌膏使用時機(jī)的選取不可忽視，應(yīng)選擇在清創(chuàng)后、傷口滲出減少之際，臨床上應(yīng)用消腫生肌膏外涂可促進(jìn)肉芽生長，收斂傷口，加速傷口愈合[11]。

2.3 操作方法（1）用生理鹽水沖洗傷口，注意動作輕柔，用棉球蘸涂，亦可濕敷數(shù)分鐘，以防將新長出的肉芽組織細(xì)胞暴力破壞。膿液分泌較多時，先以雙氧水沖洗至創(chuàng)面潔凈，有腐肉者及老肉芽者要及時清創(chuàng)至肉芽組織紅潤，為創(chuàng)面提供豐富的血運(yùn)，加速創(chuàng)面愈合。過氧化氫可通過釋放氧氣以松動有機(jī)物質(zhì)，使難于深入的空腔得到清洗，腐爛的壞死組織溶解呈泡沫狀，從而利于清除[12]。（2）先用棉簽蘸取適量消腫生肌膏均勻地涂抹在創(chuàng)面上，使局部膏體厚1～2 mm，再將白砂糖撒在膏體之上，并使之稍隆起成堆，然后進(jìn)行加壓包扎。（3）2～3 d 后，待白砂糖溶化，即可換藥。（4）換藥時清潔傷口后再用白砂糖合生肌膏如前法敷貼之，直至創(chuàng)面愈合。（5）注意事項：壓瘡的中醫(yī)辨證論治分為3 個證型[3]，氣滯血瘀證，蘊(yùn)毒腐潰證以及氣血兩虛證，患者蘊(yùn)毒腐潰時，腐肉及膿水較多，要先予清創(chuàng)，或是應(yīng)用中藥洗劑，減少滲液，使創(chuàng)面干潔后方可用此法治療。傷口滲液較多時，不宜使用白糖聯(lián)合生肌膏，否則會造成滲液積聚，進(jìn)一步發(fā)展為繼發(fā)性感染。

3 驗(yàn)案舉例

患者，潘某，女，88 歲，因股骨頸骨折于住院期間骶尾部受壓區(qū)出現(xiàn)褥瘡，患者出院后褥瘡反復(fù)難愈4月余，既往曾行多次清創(chuàng)、植皮治療。再次入院時骶尾部見大小約1.5 cm×7.5 cm 大小壓瘡，傷口開放，表面見肉芽生長，無異味，深及皮下，表面色白，少許滲液，輕壓痛?；颊喵疚膊筐瞿[形成后，外邪入里，擾亂氣血運(yùn)行，機(jī)體正氣虧虛，無力推動血行，久病臥床，氣血虧虛，無力拒邪于外，故見瘡面日久不愈，加之可見淡紅舌、薄白苔、脈細(xì)等氣血虛弱之象，中醫(yī)診斷為褥瘡，屬氣血虛弱證，西醫(yī)診斷為受壓區(qū)褥瘡（骶尾部）。

患者入院后行尾部皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)、PRP 注射術(shù)?？紤]患者無力繼續(xù)承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，故后續(xù)予雙氧水清洗局部滲液，涂敷消腫生肌膏及白糖?；颊吣旮?，久病纏身，此前使用過抗生素治療，抗生素療法屬攻伐之法，長期使用抗生素者，正氣受伐，生機(jī)不旺，肌膚自然難以復(fù)生。今患者氣血兩虛，席瘡難斂，可配合內(nèi)服內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療[13]。明代陳實(shí)功《外科正宗》一書記載：本方治癰疽發(fā)背，諸瘡已破后，虛弱無力，體倦懶音，精神短少，飲食無味，自汗口干，脈澀不睡，并效。此方是以十全大補(bǔ)湯加減而成，去溫燥之白術(shù)，加養(yǎng)血生津之遠(yuǎn)志、麥冬而成，用于潰處膿水清稀、遷延不斂、倦怠懶言之氣血兩虛者，有生肌斂瘡、益氣扶正之效。具體擬方如下：黃芪20 g，麥冬15 g，熟地黃20 g，紅參10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，白芍15 g，遠(yuǎn)志15 g，川芎10 g，官桂10 g，當(dāng)歸15 g。14 劑，日1 劑，煎服400 mL。

患者治療2 周后，氣血兩虛癥狀改善，經(jīng)過清創(chuàng)及隔日換藥后瘡口肉芽組織紅潤，血運(yùn)豐富，繼續(xù)治療2 個月余，創(chuàng)面干潔，滲液減少，且瘡口面積減小，出院后定期于廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院門診換藥至創(chuàng)面愈合，前后共歷時80 余天，后隨訪半年，亦未見復(fù)發(fā)。此患者久病，活動減少，正氣虧虛，周身血運(yùn)不暢，辨證予中藥內(nèi)補(bǔ)黃芪湯補(bǔ)益氣血，以白糖合生肌膏外敷治療席瘡，生肌長肉，頗有奇效。見圖1～圖4。

圖1 壓瘡清創(chuàng)后創(chuàng)面情況

圖2 壓瘡清創(chuàng)后應(yīng)用白糖及生肌膏治療1 個月創(chuàng)面情況

圖3 白糖及生肌膏應(yīng)用

圖4 壓瘡在應(yīng)用白糖及生肌膏治療2 個月創(chuàng)面愈合情況

4 討論

白糖在臨床上外用并不少見，如《醫(yī)林改錯》中記載以白糖合木耳粉制成木耳散治療“潰爛諸瘡”，鄧鐵濤教授也通過此法挖掘白砂糖治療潰瘍的臨床功效[14]，冀鳳鳴教授以白糖和梅片制成白糖散治療燙傷與火傷[15]，臨床上可見以地龍白糖浸液治療褥瘡[16]等。

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授以白糖外敷治療褥瘡潰瘍以及術(shù)后的膿腫，鄧教授認(rèn)為濫用抗生素易致菌群失調(diào)[14]，使得壓瘡治療起來較為棘手，久病臥床之人正氣衰敗，氣血虧虛，肌膚滋養(yǎng)無源，復(fù)生不能，潰瘍面大而深，難以愈合，此為虛損之證，屬日久不愈之陰瘡，他認(rèn)為白砂糖的作用重在提供營養(yǎng)環(huán)境而非抑菌，符合中醫(yī)扶正祛邪的原則。

崔邦勝主任醫(yī)師指出在治療壓瘡的原則為祛腐生肌，所謂“腐”者，所指甚多，膿液、瘀血、痂垢、竇道、死骨、爛筋、死皮等，均可見“腐”象，將這些病理產(chǎn)物清除，即是“祛腐”；“肌”的廣義有筋、肉、脈、骨、神經(jīng)、皮膚、黏膜等，并非單純指肌肉，以扶正之法加速“肌”的修復(fù)再生，即為“生肌”。消腫生肌膏具有活血化瘀、生肌斂瘡之功效，且消腫生肌膏為油性膏劑，滲透力強(qiáng)，可迅速發(fā)揮藥效，并可在局部創(chuàng)面形成一層較薄的油膜，保護(hù)創(chuàng)面在一個符合生理需要的濕度環(huán)境內(nèi)再生修復(fù)，同時消腫生肌膏具有減輕肉芽水腫的作用，能有效減輕肉芽組織的過度生長，從而加快創(chuàng)面的愈合。

崔邦勝主任醫(yī)師提倡中西結(jié)合治療壓瘡，西醫(yī)所用的方法在臨床上常見有VSD 負(fù)壓引流、皮瓣修補(bǔ)、PRP 等療法。

VSD 負(fù)壓封閉引流適用于深度經(jīng)久不愈、伴有感染或是潛行腔隙的嚴(yán)重壓瘡，但傷口感染厭氧菌時需謹(jǐn)慎使用，若傷口范圍較大，伴有血管、神經(jīng)外露，則選用皮瓣修補(bǔ)術(shù)，能改善創(chuàng)面營養(yǎng)情況，提高抗感染能力，但臨床可見皮瓣不貼合甚至壞死，膿液引流不暢等不良作用；臨床上常用的還有富血小板血漿技術(shù)（PRP）技術(shù)，PRP 富含血小板、纖維蛋白原和白細(xì)胞[17]，通過促進(jìn)軟組織生長、抗感染、止血來達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的，但該治療法費(fèi)用較高。

崔邦勝主任醫(yī)師以白糖合消腫生肌膏治療壓瘡，比之前面幾種治療方案，凸顯了簡、便、廉、效4 個優(yōu)點(diǎn)。從清創(chuàng)到外敷白糖、生肌膏再到紗布加壓包扎，換藥操作簡單，耗時少，減輕患者的不適及心理負(fù)擔(dān)，減少傷口外露的時間，操作過程規(guī)范，從而減少感染，此為“簡”；換藥材料獲取方便，白糖來源充足，不難取得，換藥時可隨身攜帶至醫(yī)院，不少患者可在家自行按方法換藥，再定期前往醫(yī)院復(fù)查傷口情況，此為“便”；白糖、消腫生肌膏及換藥醫(yī)療費(fèi)價格低廉，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此為“廉”；相比長期使用抗生素而愈合不佳者，白糖合生肌膏見效快，顧護(hù)正氣，合理使用，能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，避免造成傷口反復(fù)感染，此為“效”。

此外，崔邦勝主任醫(yī)師還強(qiáng)調(diào)壓瘡的患者大多為長期臥床，正氣不足，治療上還需要從全身整體進(jìn)行辨證施治。如脾胃功能的調(diào)理，脾胃運(yùn)化不力，則氣血難以化生，壓瘡后期純虛者可見面色少華，疲乏困倦，胃納差，創(chuàng)面暗紅，舌淡苔薄，脈細(xì)弱等陰證證候，崔邦勝主任醫(yī)師常予這些患者中藥湯劑內(nèi)補(bǔ)黃芪湯，《醫(yī)宗金鑒》中指出此方“治潰瘍口干”，《外科集驗(yàn)方》中記載“治諸瘡腫發(fā)背已破后虛弱無力”，方中四物湯養(yǎng)血活血，四君子湯去溫燥之白術(shù)，益氣而不傷津，黃芪、肉桂益氣助陽，取陽生則陰長之意，麥冬滋陰以培陽，遠(yuǎn)志有消腫之效，可治療瘡瘍腫毒，諸藥相配，共起補(bǔ)益氣血、托毒生肌之效，能使體虛者氣血充盛，瘡口收斂，現(xiàn)代研究[18]發(fā)現(xiàn)此方可通過改善創(chuàng)面血液循環(huán)，提高人體免疫力，增加抗炎抗菌之效，促進(jìn)肉芽組織生長，內(nèi)外兼治比單純外治法療效更好。

白糖聯(lián)合消腫生肌膏治療壓瘡有祛腐生肌之效，成本低廉，操作簡單，加以辨證斟酌內(nèi)服方藥，內(nèi)外調(diào)治，提高了壓瘡的愈合率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。