何光雄 ，潘斯學(xué) ，吳 娟 ，向俊宜 ，盧 鈺 ，保超宇

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院骨四科，云南 昆明 650021）

第5 跖骨近端骨折在臨床上是足部最常見的損傷，占足部骨折的61%～78%[1]。其治療主要取決于骨折的解剖位置，而對于第5 跖骨近端的分類主要包括Stewart 及Lawrence and Botte 分類，前者將其分為粗隆骨折與瓊斯骨折，而后者主要將第5 跖骨近端骨折分為三區(qū)[2]，2 種分類中瓊斯骨折與二區(qū)、三區(qū)骨折重疊[3]，但二區(qū)骨折通常指的就是瓊斯骨折。粗隆部骨折松質(zhì)結(jié)節(jié)有豐富的血液供應(yīng)，非手術(shù)治療可取得良好愈合，但相對無血管的瓊斯骨折最好的治療方式是手術(shù)固定[4]。累及二區(qū)且有移位的，以及運(yùn)動員或需求高的非移位骨折患者，手術(shù)目的是減少愈合時間和加速康復(fù)，三區(qū)骨折最好選擇手術(shù)治療，因為這些骨折容易發(fā)生延遲愈合和骨不連。而對于二、三區(qū)的內(nèi)固定選擇，有關(guān)文獻(xiàn)證實了髓內(nèi)釘是首選之一[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年3 月在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科就診行足部正斜位片的患者，且選擇既往無手術(shù)或第5 跖骨損傷，無足部骨折、脫位或畸形的患者，拍攝的120 例患者中男60 例、女60 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 測量方法

選擇標(biāo)準(zhǔn)足部正斜位作為測量圖像，見圖1（正位）中第5 跖骨髓腔直徑內(nèi)側(cè)線以第5 跖骨基底部與骰骨組成的跖跗關(guān)節(jié)緣尖端為起點，做一條至第5 跖骨干內(nèi)側(cè)髓腔皮質(zhì)彎曲部的直線A，再從第5 跖骨干外側(cè)髓腔皮質(zhì)彎曲點為起點，引出一條平行A 至第5 跖骨基底部的直線B，測量2 條直線間的垂直距離作為第5 跖骨髓腔直徑（a）。在正位片上從第5 跖骨干彎曲點外側(cè)皮質(zhì)做一平行于B 至第5 跖骨基底部的直線C，此條長度為髓內(nèi)釘長度（c）。再從第5 跖骨基底部外側(cè)做一條平行于c 至第5 跖骨頭關(guān)節(jié)面的直線D，此長度為第5 跖骨長度（d）。圖2（斜位）中第5 跖骨髓腔直徑內(nèi)側(cè)線以5 跖骨基底部內(nèi)側(cè)尖端為起點，同圖1 做兩平行線E、F，測量2 條直線間的垂直距離為斜位髓腔直徑（b），上述具體字母標(biāo)識見圖1、圖2。

圖1 正位第5 跖骨髓腔直徑、髓內(nèi)釘長度、第5 跖骨長度測量Fig.1 Measurement of the diameter of the medullary cavity，the length of intramedullary nail and the length of the fifth metatarsal bone

圖2 斜位第 5 跖骨髓腔直徑測量Fig.2 Measurement of the diameter of the fifth metatarsal medullary cavity in oblique position

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)據(jù)±標(biāo)準(zhǔn)差、平均值、中位數(shù)、最大值、最小值、標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布計量資料2 組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述

正位上髓腔直徑（a）平均值為4.15 mm，范圍（2.24～5.64 mm），斜位上第5 跖骨髓腔直徑（b）平均值為4.31 mm，范圍（3.18～5.81 mm），髓內(nèi)釘長度（c）平均值為39.74 mm，范圍（28.07～53.46 mm），第5 跖骨長度（d）平均值71.64 mm，范圍（59.73～85.44 mm），髓內(nèi)釘長度與第5 跖骨長度比值（e）平均值為55.48%，范圍（41.12%～68.05%），見表1。

表1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)描述Tab.1 Description of basic data

2.2 指標(biāo)與性別的差異

經(jīng)t檢驗證實男性與女性年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），男性和女性正斜位髓腔直徑、第5 跖骨長度、髓內(nèi)釘長度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），髓內(nèi)釘長度與第5 跖骨長度比值（e），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。Pearson 相關(guān)性分析：男性和女性d 與e 均無相關(guān)性（P＞ 0.05），見表2、表3。

表2 男性和女性各資料比較（ ）Tab.2 Comparison of male and female data（）

表2 男性和女性各資料比較（ ）Tab.2 Comparison of male and female data（）

a：正位第5跖骨髓腔直徑；b：斜位第5跖骨髓腔直徑；c：髓內(nèi)釘長度；d：第5跖骨長度；e：髓內(nèi)釘長度與第5跖骨長度比值。*P ＜ 0.05。

表3 男性和女性d 與e 相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of d and e between men and women

3 討論

足外側(cè)縱弓和橫弓，是第5 跖骨近端的重要組成部分，在足部生物力學(xué)中有重要作用，如足部力量的傳導(dǎo)，及負(fù)重[8]，而且腓骨短肌止點位于第5 跖骨粗隆部，當(dāng)足部重復(fù)性應(yīng)力及外傷時容易造成骨折，若骨折累計二區(qū)、三區(qū)，因影響血液供應(yīng)，容易造成骨折不愈合或延遲愈合[9]。因此選擇良好內(nèi)固定物與術(shù)式，對骨折愈合有巨大作用。Ryan 等[10]在一項研究瓊斯骨折外科技術(shù)中提到髓內(nèi)螺釘固定仍是治療選擇的金標(biāo)準(zhǔn)，但有關(guān)金標(biāo)準(zhǔn)的提法并未取得共識。而且髓內(nèi)螺釘固定也存在骨不連、再骨折等風(fēng)險[11]。也有其更好的作用，經(jīng)皮髓內(nèi)螺釘對跖骨血供破壞較少，利于跖骨骨折愈合，而且切口在跖骨近端粗隆部，減少皮膚壞死等并發(fā)癥，植入擴(kuò)髓的腔隙增加了其穩(wěn)定性，防止內(nèi)固定的松動[12]。

此次研究根據(jù)120 例患者的X 片檢測確定了第5 跖骨的簡要解剖結(jié)構(gòu)，在筆者的研究人群中，第5 跖骨的平均長度為71.64 mm，髓內(nèi)釘長度的平均值為39.74 mm，髓內(nèi)釘長度約占第5 跖骨總長度的55.48%。髓腔平均值大小在正位上比斜位要小。Ochenjele 等[7]在CT 測量研究中發(fā)現(xiàn)40 mm螺釘長度已接近第5 跖骨彎曲處，而在本次X 片測量中髓內(nèi)釘平均長度為39.74 mm，與本文獻(xiàn)相映。因此在臨床置釘中應(yīng)該注意髓內(nèi)釘?shù)拈L度，釘?shù)篱L度應(yīng)該小于跖骨長度的55.48%，從而避免致內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨折。但是為了讓骨折有良好的固定及穩(wěn)定性，可以考慮選擇更大的髓內(nèi)釘直徑。

不足之處在于利用X 線拍攝足部正斜位片，只能得到部分信息，若考慮存在跖跗關(guān)節(jié)損傷時，需拍攝跖跗關(guān)節(jié)正斜位[13]。本研究樣本量相對較少，可能數(shù)據(jù)存在偏倚，且髓腔大小隨著跖骨解剖而變化，利用計算機(jī)斷層掃描和尸體標(biāo)本測量髓腔大小可能會更接近真實值，盡管對大量就診患者第5 跖骨的解剖進(jìn)行了詳細(xì)的研究和分析，但每個患者都是獨立個體，髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊伴L度應(yīng)據(jù)個體的術(shù)前影像學(xué)檢查確定[14]。另外所有測量的起點都在第5 跖骨基底部尖端進(jìn)行的，可能不能提供一致的髓內(nèi)釘軌跡。而且這是一項放射學(xué)研究，測量結(jié)果需大量的臨床實踐進(jìn)行驗證，才能確定髓內(nèi)釘?shù)牧己霉潭?、穩(wěn)定性，及減少并發(fā)癥?？傊搜芯拷Y(jié)果有助于指導(dǎo)臨床髓內(nèi)釘直徑和長度的選擇。