劉敏 安志紅 柴青青 劉曉琰

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以氣流受阻為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病, 具有患病率高、致殘率高、死亡率高、疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)［1］。長期治療和病情的進(jìn)展不僅給患者帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 也增加了沉重的心理負(fù)擔(dān), 嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量［2］。由于其病程漫長、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),不能簡單靠治愈率來評估其治療效果和疾病恢復(fù)情況。因此國外廣泛采用健康相關(guān)生活質(zhì)量, 即患者軀體、心理及社會(huì)活動(dòng)的綜合狀態(tài)來評價(jià)臨床治療效果［3］,COPD 患者健康相關(guān)生活質(zhì)量量表對控制癥狀、制定治療和管理方案提供很大作用, 本文對COPD 患者健康相關(guān)生活質(zhì)量測評量表的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用做一綜述,旨在為臨床工作提供參考。

1 特異性生活質(zhì)量測評量表

1.1 圣喬治呼吸疾病問卷(St George' s Respiratory Questionnaire, SGRQ) 1991 年由英國圣喬治醫(yī)院的Jones 等［4］設(shè)計(jì), 該量表涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力和病情對日常生活的影響3 個(gè)方面共76 項(xiàng), 由患者獨(dú)立完成需要15 min。其采用加權(quán)法計(jì)算分值, 總分為0～100 分,分值越高, 表示患者生活質(zhì)量越差。SGRQ 內(nèi)容幾乎包含COPD 患者的所有方面, 涉及個(gè)人生活滿意度和身體健康的主觀測試, 是公認(rèn)的評價(jià)COPD 患者生活質(zhì)量效能最高的評分量表, 應(yīng)用廣, 具有真實(shí)性、可靠性及靈敏性等特點(diǎn)。Ferrer 等［5］使用SGRQ 對318 例COPD 患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估, 總體內(nèi)部一致性Cronbach'sα 系數(shù)為0.94, 說明其信效度高。臨床主要用于評估氣流受限對COPD 生活質(zhì)量的影響程度, 該量表與患者肺功能及癥狀都具有相關(guān)性。李瑞［6］采用SGRQ 量表研究發(fā)現(xiàn)COPD 緩解期患者使用信必可都保與舒利迭治療均可獲得一定效果, 但舒利迭效果更佳, 第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)增高, 支氣管通氣功能改善；SGRQ 評分降低, 生活質(zhì)量提高；急性發(fā)病住院次數(shù)降低。該量表缺點(diǎn)在于條目多, 計(jì)算復(fù)雜, 不宜用于門診患者。

1.2 COPD 評估測試(COPD Assessment Test, CAT)2009 年由Jones 等［7］研發(fā)的一種針對COPD 患者生活質(zhì)量評價(jià)量表, 包含胸悶、咳嗽、咳痰、睡眠質(zhì)量、能否做家務(wù)、出門有無信心、精力情況、爬坡或上一層樓有無氣喘等8 個(gè)方面。根據(jù)Linkert-5 級(jí)法評分,每個(gè)問題分別為1～5 分。它的優(yōu)點(diǎn)是耗時(shí)短, 只需要5 min 完成評估, 計(jì)算簡單, 每一項(xiàng)相加即得總分, 分值為0～40 分, 得分越低, 表示生活質(zhì)量越好。根據(jù)得分高低判斷病情對生活質(zhì)量的影響程度, ≤10 分為“輕度影響”, 11～20 分為“中度影響”, 21～30 分為“嚴(yán)重影響”, 31～40 分為“非常嚴(yán)重影響”。有研究發(fā)現(xiàn), CAT 量表不僅與FEV1%pred 關(guān)聯(lián)性好, 與住院次數(shù)也有顯著相關(guān)性［8］。殷曉娜等［9］利用CAT 量表研究發(fā)現(xiàn), CAT 評分越高, 肺功能越差, 尤其在極重度COPD 患者的評估中, CAT 評分與肺功能的關(guān)聯(lián)性最高。CAT 評分可準(zhǔn)確反映患者的健康狀況、疾病嚴(yán)重程度、患者生活質(zhì)量, 既適合住院或居家COPD患者, 也適合門診患者使用。漢化的CAT 量表更貼近中國的文化, 為我國COPD 患者提供科學(xué)的評估方法［10］。

1.3 COPD 健康相關(guān)生命質(zhì)量(COPD-QOL) 上海復(fù)旦大學(xué)蔡映云教授等根據(jù)中國國情, 在SGRQ 問卷基礎(chǔ)上編制的適用于成人COPD 患者特異性測評表,COPD-QOL 測評表有4 個(gè)維度, 即日常生活能力、焦慮、抑郁、社會(huì)活動(dòng)狀況, 共35 個(gè)條目。分值范圍為0～140 分, 分值越低說明生活質(zhì)量越高。王明航等［11］采用COPD-QOL 問卷對108 例穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行調(diào)查, 其內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.95, 4 個(gè)維度重測信度系數(shù)＞0.71, 具有良好的信效度。目前,該表已廣泛應(yīng)用于COPD 患者病情評估、治療效果及預(yù)后判斷等方面中, 也用于研究探討疾病和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

1.4 COPD-患者報(bào)告的臨床結(jié)局(Patient-reported Outcome, PRO) 李建生等參照《患者報(bào)告結(jié)局測量：在醫(yī)藥產(chǎn)品開發(fā)中使用以支持標(biāo)簽聲明》研制的患者報(bào)告結(jié)局量表［12］, 主要適用于COPD 穩(wěn)定期患者。該量表從臨床癥狀改善、健康滿意度、療效滿意度等3 個(gè)維度進(jìn)行評價(jià), 共包括17 個(gè)條目。評分范圍為0～75 分,需要6 min 完成評估。COPD-PRO 量表積分與患者狀況呈反比, 積分越高, 患者狀況越差。該量表具有較好的反應(yīng)度、特異度和靈敏度, 其主要以患者為中心, 彌補(bǔ)了COPD 臨床療效評價(jià)指標(biāo)體系, 是一種科學(xué)、合理的COPD 患者生活質(zhì)量量表。該量表既包括生存質(zhì)量和健康狀況, 也包括患者對治療措施的滿意度的評價(jià)信息, 是一種獨(dú)特的評價(jià)疾病影響的指標(biāo)及治療效應(yīng)的要素, 是制定治療決策的一個(gè)關(guān)鍵成分。近年來,特別在中醫(yī)藥領(lǐng)域, PRO 越來越受到關(guān)注。王中超等［13］研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀法聯(lián)合體外反搏治療COPD,治療后觀察組和對照組COPD-PRO 評分均顯著低于治療前；且治療后1、3、5 個(gè)月時(shí), 觀察組COPD-PRO評分均顯著低于對照組, 該療法能顯著改善臨床癥狀、提高COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量、改善臨床結(jié)局。

1.5 呼吸道疾病問卷(the Airways Questionnare, AQ20)國際COPD 專用健康相關(guān)生命質(zhì)量問卷, 與SGRQ 問卷相比, 該問卷由20 項(xiàng)有關(guān)呼吸系統(tǒng)的是非選擇題組成, 更為簡單、方便, 可操作性強(qiáng), 易被研究對象接受,而且耗時(shí)短, 僅需2 min。該問卷總分值為20 分, 得分越高說明COPD 患者的生活質(zhì)量越差。任建萍等［14］翻譯并證明中文版AQ20 問卷適用于我國COPD 患者的生活質(zhì)量評價(jià)。邱筱婷等［15］基于聚類分析, 將患者分成“低癥狀組”和“高癥狀組”, 研究結(jié)果顯示, 高癥狀組患者AQ20 得分更高, 生活質(zhì)量更差。

1.6 COPD 臨床呼吸問卷(COPD Clinical questionnaire,CCQ) 2003 年由荷蘭研究者Van 等［16］研制而成, 該量表共10 個(gè)問題, 包含功能狀態(tài)、臨床癥狀、心理狀態(tài)3 個(gè)方面, 每個(gè)問題分別有6 個(gè)選項(xiàng)如“幾乎從來沒有”、“從來沒有”、“偶爾”、“幾次”、“多次”、“很多次”, 分值均為0～6 分。該問卷使用方便, 2 min 左右即可完成評估。CCQ 既可作為COPD 病情嚴(yán)重程度的輔助評估, 反映患者1 周前發(fā)生的情況, 又可反映患者生活質(zhì)量。敬梅等［17］研究發(fā)現(xiàn)CCQ 與 FEV1%pred呈負(fù)相關(guān), 與降鈣素原(PCT)呈正相關(guān), 與COPD 全球倡議(GOLD)分級(jí)也呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性。

1.7 改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(the modified British Medical Research Council scale, mMRC)臨床上常用的評價(jià)患者呼吸困難程度的量表, 將呼吸困難分為4 級(jí), 0 級(jí)：僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1 級(jí)：快步走或爬坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；2 級(jí)：氣短, 平地步行較慢或需休息；3 級(jí)：平地步行100 m 需停行喘息；4 級(jí)：嚴(yán)重呼吸困難不能離家, 或穿衣/脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。其優(yōu)點(diǎn)是簡單快捷, 1 min 內(nèi)即可完成評估, 對所有文化層次的人群均適用。mMRC 的一致性相關(guān)系數(shù)為0.98, 具有可重復(fù)性, 廣泛應(yīng)用于慢性呼吸疾病呼吸困難程度的調(diào)查與研究。里自然等［18］研究發(fā)現(xiàn)翹芩清肺劑對COPD 急性加重患者的呼吸困難明顯改善, 治療后觀察組和對照組的mMRC 評分均降低, 且觀察組低于對照組。因該問卷具有敏感性、真實(shí)性、重復(fù)性好等特點(diǎn), 故在慢性呼吸道疾病流行病學(xué)研究中大多使用該問卷。但由于其評估不全面, 僅對呼吸困難程度進(jìn)行評估, 而對患者生活質(zhì)量反應(yīng)性差［19］, 存在一定的局限性。

2 非特異性生活質(zhì)量測評量表

2.1 健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36) Stewart 等［20］在醫(yī)學(xué)結(jié)局量表的基礎(chǔ)上, 由美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的一個(gè)非特異性量表。該量表主要從生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、精神健康、社會(huì)功能、情感職能和活力8 個(gè)維度來進(jìn)行評價(jià), 共有36 個(gè)條目。分值在0～100 分,完成一份量表大約需要10～15 min。SF-36 是迄今國際上公認(rèn)的具有較高信效度的測量工具［21］。王珊等［22］研究發(fā)現(xiàn)使用SF-36量表評價(jià)生命質(zhì)量, 其Cronbach'α系數(shù)為0.838, Spearman-Brown 系數(shù)為0.828。對評價(jià)我國COPD 患者生活質(zhì)量也具有很高的信度和效度［23］。SF-36 量表也有不足之處, 劉愛玲等［24］研究發(fā)現(xiàn)其多個(gè)維度存在地板效應(yīng)和天花板效應(yīng), 且敏感度欠佳。

2.2 諾丁漢健康量表(Nottingham Health Profile, NHP)1980 年由Hunt 等［25］研制。該量表由2 個(gè)部分共45 個(gè)條目組成, 第一部分評價(jià)個(gè)人生活質(zhì)量, 包括能力、疼痛、睡眠、情緒反應(yīng)、社會(huì)獨(dú)立性等；第二部分評價(jià)日?；顒?dòng)對生活功能的影響, 包括家務(wù)勞動(dòng)、家庭生活、社會(huì)生活、性生活、職業(yè)、愛好、休假。完成一份量表需要10～20 min。NHP 有較高的信度和效度,Ozalevli 等［26］將NHP 量表應(yīng)用于COPD 老年患者中,其內(nèi)部一致性Cronbach'α 系數(shù)＞0.7。該量表適用于評價(jià)COPD 患者的生存質(zhì)量, 能夠反映4 周前后患者健康狀況的變化。張寧等［27］通過綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響, 利用NHP 對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分發(fā)現(xiàn)觀察組NHP 評分明顯低于對照組, 生活質(zhì)量也能夠獲得明顯改善。

2.3 疾病影響程度量表(sicknessimpactprofile, SIP)由Bergner 等［28］在1975 年研制, 該量表適用范圍較廣, 可用于評估不同疾病、疾病的嚴(yán)重程度、不同人口特征等患者的健康狀態(tài)。該量表有136 個(gè)條目, 包括獨(dú)立能力、活動(dòng)能力、警覺行為、情緒行為、家務(wù)管理和娛樂活動(dòng)、社交、飲食、工作、休息和睡眠等。完成一份量表需要20～30 min, 評分范圍0～100 分, 得分越高表示患者功能越差。李艷玲等［29］研究發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量與癥狀困擾、功能狀態(tài)顯著相關(guān), SIP 得分越高, 表明患者功能狀態(tài)受損嚴(yán)重, 生活質(zhì)量越差。它的缺點(diǎn)就是條目過多, 對患者自身?xiàng)l件要求高, 不適合老年患者進(jìn)行自我評估。

評估COPD 患者生活質(zhì)量的研究工具較多, 而各類評估量表內(nèi)容、條目數(shù)、實(shí)用人群、適應(yīng)場所等各有特點(diǎn), 因此, 臨床在選擇評估COPD 患者生活質(zhì)量的量表時(shí), 要結(jié)合研究內(nèi)容、研究人群和量表特點(diǎn), 合理科學(xué)進(jìn)行選擇。目前, 大多量表由國外研制, 有些項(xiàng)目不適合中國COPD 患者, 雖然我國有學(xué)者有使用自制量表用于科研和臨床, 但使用范圍受限, 故亟待研制適合我國國情的用于評估COPD 患者生活質(zhì)量的量表,能更合理、更全面、更科學(xué)地評估COPD 治療療效和預(yù)后。