黃智勇 王 丹

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院腎內(nèi)科,福建省漳州市 363000

17α-羥化酶缺乏癥是一種罕見病,發(fā)病率約為1/(5～10)萬,約占先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1%[1]。IgA腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,估計(jì)每年發(fā)病率至少為2.5/10萬[2]。二者在發(fā)病機(jī)制上無相關(guān)性,未見合并存在的病例報(bào)道。該患者在幼年時(shí)確診17α-羥化酶缺乏癥,長期使用糖皮質(zhì)激素替代治療。此次因尿檢異常、血肌酐高入院,經(jīng)腎活檢病理檢查確診IgA腎病。本文報(bào)告該病例,旨在總結(jié)診治過程得失,加深對(duì)疾病認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者24歲,因“尿檢異常3年,發(fā)現(xiàn)血肌酐高3個(gè)月”入院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白+(未見報(bào)告,尿紅細(xì)胞鏡檢不詳),未行泌尿系超聲檢查,未行尿蛋白定量檢查,未定期復(fù)查,未治療。3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+;血肌酐132.5μmol/L。后行24h尿蛋白定量約2.5g。予護(hù)腎、降尿蛋白治療,療效一般。入院查體:血壓160/108mmHg(1mmHg=0.133kPa),身高170cm,體重74kg。顏面無浮腫。心、肺、腹部無陽性征。女性外陰。雙下肢無浮腫。既往史:患者3歲時(shí)行腹疝手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)睪丸,遂同時(shí)行睪丸、附睪切除術(shù)。行基因檢測(cè)明確診斷17α-羥化酶缺乏癥,長期口服激素治療(現(xiàn)醋酸潑尼松5mg/d+地塞米松片0.75mg/晚),定期內(nèi)分泌門診隨訪。高血壓病史近20年,血壓最高達(dá)180/135mmHg,初治時(shí)已排除原發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄等較常見的可能繼發(fā)高血壓的疾病,不規(guī)律服用纈沙坦降壓治療,血壓控制欠理想。

入院后連續(xù)3d尿蛋白定性波動(dòng)于-～+,鏡檢尿紅細(xì)胞無異常;24h尿蛋白定量波動(dòng)于0.6～1.9g;血尿素11.75mmol/L、肌酐111.6μmol/L、白蛋白40.5g/L;血紅蛋白114g/L;肝功能、電解質(zhì)無異常;乙肝抗原、丙肝抗體、ENA多肽譜、腫瘤標(biāo)志物均陰性。泌尿系超聲:雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),腎動(dòng)脈超聲無異常發(fā)現(xiàn)。腎活檢病理報(bào)告:PAS染色,全片共見38個(gè)腎小球,22個(gè)全球硬化(58%),5處球囊粘連(13%),其中2處伴節(jié)段硬化(5%),未見新月體。腎小球見局灶性、節(jié)段性、輕度系膜細(xì)胞增殖,系膜基質(zhì)輕度增寬,內(nèi)皮細(xì)胞未見增殖,部分毛細(xì)血管袢開放不良。腎小管多灶性、中度萎縮,管腔內(nèi)見少量蛋白管型,間質(zhì)多灶性、中度炎細(xì)胞浸潤,以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主,間質(zhì)同時(shí)可見多灶性、中度纖維化。腎內(nèi)動(dòng)脈管壁增厚(內(nèi)膜厚度>中膜厚度),部分細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。免疫熒光:IgA(++)、C3(+)系膜區(qū)團(tuán)塊樣沉積,IgG(-)、IgM(-)、C4(-)、C1q(-)。病理診斷:IgA腎病(Lee分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),牛津分型M0E0S1T1C0)、腎內(nèi)動(dòng)脈硬化。

2 討論

該患者以蛋白尿、血肌酐高就診,自幼合并有17α-羥化酶缺乏癥、高血壓。故需行腎臟病和高血壓各自的鑒別診斷。(1)高血壓:初治時(shí)已排除原發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄等可能繼發(fā)高血壓的常見疾病。此次入院腹部查體未聞及血管雜音,雙側(cè)腎動(dòng)脈超聲無異常,基本排除腎動(dòng)脈狹窄繼發(fā)高血壓。高血壓主要考慮繼發(fā)于17α-羥化酶缺乏癥,是否有腎實(shí)質(zhì)性疾病相關(guān)因素影響,需腎活檢病理檢查。(2)因無17α-羥化酶缺乏癥與腎臟病發(fā)生發(fā)展相關(guān)文獻(xiàn),故腎臟的病變需鑒別的是原發(fā)性病變,或繼發(fā)于高血壓,或繼發(fā)于某未明確系統(tǒng)性疾病?；颊卟〕讨袩o不規(guī)則發(fā)熱,無皮損,無關(guān)節(jié)痛,各自身抗體檢測(cè)均陰性,基本排除常見自身免疫性疾病繼發(fā)腎臟病。因患者高血壓病史長,長期控制欠佳,查尿蛋白定量較少,無明顯血尿,需考慮腎臟損害可能繼發(fā)于高血壓,需腎活檢病理檢查加以明確。是否為原發(fā)性腎臟病,與17α-羥化酶缺乏癥及繼發(fā)于17α-羥化酶缺乏癥的高血壓并存,也需腎活檢病理檢查才可明確。最后該患者接受腎活檢,病理檢查明確診斷為IgA腎病(Lee分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),牛津分型M0E0S1T1C0)、腎內(nèi)動(dòng)脈硬化。

17α-羥化酶缺乏癥是一種少見的常染色體隱性遺傳病,約占先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1%,由CYP17A1基因突變引起。臨床上46XX表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、性幼稚、缺乏第二性征,46XY表現(xiàn)為女性外陰、異位睪丸,伴有不同程度高血壓、低血鉀。因腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙,需終生使用糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足的皮質(zhì)醇[1,3-4]。該患者為46XY,社會(huì)性別為女性,伴有高血壓,但臨床無低血鉀,現(xiàn)口服小劑量激素替代治療。

IgA腎病是最常見的腎小球腎炎,臨床表現(xiàn)多種多樣,主要為血尿,可伴有不同程度蛋白尿、高血壓和腎功能損傷;病理表現(xiàn)也多種多樣,特征性病理為腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積[5-7]。IgA腎病發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為包括4個(gè)因素,即循環(huán)中半乳糖缺失IgA1水平升高,被IgG或IgA自身抗體識(shí)別,繼而形成致病性半乳糖缺失IgA1自身抗體免疫復(fù)合物,沉積在系膜區(qū)引起腎小球損傷[8]。另外遺傳因素在IgA腎病發(fā)生發(fā)展過程中也起到重要作用。而可繼發(fā)引起IgA腎病的系統(tǒng)性疾病如慢性酒精性肝病、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等,其發(fā)病機(jī)制是否與原發(fā)性IgA腎病一致尚不確定[9]。但I(xiàn)gA腎病易感基因與17α-羥化酶缺乏癥突變基因并不相關(guān)。

IgA腎病隨病程進(jìn)展常合并高血壓,腎活檢病理可見小動(dòng)脈內(nèi)膜病變。該患者腎活檢病理中所見小動(dòng)脈病變即考慮繼發(fā)于腎小球損害。而17α-羥化酶缺乏導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素過量,可表現(xiàn)為不同程度高血壓[10]。該患者早期經(jīng)基因檢測(cè)明確診斷17α-羥化酶缺乏癥,后發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重高血壓,近20年治療過程均未嚴(yán)格控制,未達(dá)標(biāo)的高血壓可進(jìn)一步加重血管的病變,嚴(yán)重的血管病變又加重了腎小球缺血,進(jìn)而硬化。該患者24歲,腎活檢提示全球硬化比例達(dá)58%,小管萎縮、間質(zhì)纖維化均達(dá)中度,預(yù)后欠佳。

該患者自幼明確診斷17α-羥化酶缺乏癥,理論上口服醋酸潑尼松+地塞米松片替代治療可補(bǔ)充不足的皮質(zhì)醇,減少水鈉存留,降低血壓。但該患者長期高血壓,控制欠理想,除了未規(guī)律服用降壓藥物、降壓藥物劑量或種類不足外,尚需考慮兩個(gè)原因:(1)激素替代治療劑量不足,導(dǎo)致水鈉潴留,高血壓難以控制。(2)腎臟疾病發(fā)生發(fā)展過程中繼發(fā)引起血壓升高,因患者未定期行尿常規(guī)、腎功能檢測(cè),未能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療腎臟疾病,導(dǎo)致血壓難以控制。

總結(jié)該病例診治,有幾點(diǎn)思考:(1)17α-羥化酶缺乏癥未見有引起腎病報(bào)道,但繼發(fā)于該病未控制的高血壓可導(dǎo)致腎臟血管病變,損害腎臟功能。該患者血壓高近20年,處方高血壓藥物的醫(yī)生對(duì)長期未控制高血壓的處置、鑒別診斷敏感性待進(jìn)一步提高,多學(xué)科會(huì)診在不同?？萍膊≡\治過程尤為重要。(2)該患者血壓高長期未控制,且未規(guī)律服藥,其服藥依從性、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、自我學(xué)習(xí)能力均待提高,家庭支持與照護(hù)、家庭成員與醫(yī)生及時(shí)溝通有助于監(jiān)督患者更好地執(zhí)行醫(yī)囑。(3)雖然該患者通過腎活檢最終確診IgA腎病,但該患者多次尿蛋白定量均為少到中等量,無活動(dòng)性尿沉渣,血肌酐偏高,腎臟超聲實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),結(jié)合最終腎活檢病理報(bào)告,對(duì)于該患者治療方案的選擇并無特異性,故該患者是否一定要腎活檢,有待商榷。