閆彩旭

(河海大學公共管理學院，江蘇 南京 211100)

1 現(xiàn)實呼喚：養(yǎng)老現(xiàn)實困境呼喚新型養(yǎng)老方式

近年來，黨和政府一直重視人民健康，并多次從國家層面予以精心謀劃，希冀實現(xiàn)全民健康生活。2015年，黨和政府提出了“健康中國”的發(fā)展戰(zhàn)略；2016年，國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》標志著我國正式實施健康中國建設；2019年，我國成立了健康中國行動推進委員會并制定《健康中國行動(2019-2030年)》[1]；2021年，黨中央再次明確“全面推進健康中國建設”內(nèi)容[2]。至此，健康中國戰(zhàn)略滲透至社會生活的方方面面。為老年群體予以全方位、全過程的健康服務，是貫徹落實健康中國戰(zhàn)略的應有之義。截至2020年，我國60歲及以上人口占總人口比重為18.70%，比2000年上升8.4個百分點[3]。據(jù)相關數(shù)據(jù)，我國每6位老年人中就有1位失能老年人[4]。預計到2030年，我國失能老年人將達到6168萬人[5]。為積極應對人口老齡化，滿足失能老人長期護理需求，2006年，中共中央、國務院《關于全面加強人口和計劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》明確提出“探索建立長期護理保險等社會化服務制度”，并于2016年始在長春、南通、重慶等地開展長期護理保險試點，長期護理保險制度成為保障失能老年群體的重要政策創(chuàng)新。隨著長期護理保險制度落實，在制度保障、籌資機制、需求評估、護理服務、運營主體等方面逐漸顯現(xiàn)問題，如何解決這些問題，成為有效保障老年人失能問題的重大難題。

同為東亞國家的日本與韓國深受日益嚴峻的人口老齡化、日益上漲的失能老人護理需求之困擾，分別于2000年、2008年建立長期護理保險制度，且歷經(jīng)改革，日臻成熟。我國與日本、韓國同屬儒家文化圈，具有相似社會結構與養(yǎng)老文化傳統(tǒng)，都具有典型政府干預東亞福利模式特點，都面臨老齡化、失能人員長期護理等問題。基于此，日本、韓國長期護理保險制度成熟經(jīng)驗可為我國長期護理保險制度發(fā)展與完善提供現(xiàn)實借鑒。

2 理論視域：福利多元主義理論

2.1 福利多元主義的理論闡述

福利多元主義是20世紀70年代為應對福利國家危機，由西方學者提出的一種社會政策分析范式，其強調(diào)多元福利主體之間的分工與合作[6]?！案＠嘣币辉~最早出現(xiàn)在1978年英國學者沃爾芬德的《志愿組織的未來報告》中，主張增加志愿組織為福利來源之一。羅斯(Rose)明確論述福利多元主義，并提出由國家、市場、家庭構成的“福利三角”；約翰遜(Johnson)提出福利“四分法”，認為福利供給主體分為政府部門、商業(yè)部門、自愿部門和非正式部門；也有學者提出福利五邊形，主張將家庭納入福利體系中[7]。但無論是哪種分法，都體現(xiàn)了超越傳統(tǒng)國家、市場二元思維，由多元主體提供福利的重要作用。同時，分權與參與是多元化實現(xiàn)福利供給的重要途徑，分權強調(diào)縱向供給程序的多元組合，參與強調(diào)橫向供給主體的多元合作[8]。

2.2 長期護理保險制度與福利多元主義的理論耦合

在健康中國背景下，長期護理保險制度作為一種社會政策，其穩(wěn)步建立與推進可為失能老年群體的護理服務提供重要保障。2016年，人社部辦公廳印發(fā)的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(下文簡稱《指導意見》)指出，“引導社會力量、社會服務參與長期護理服務”[9]，凸顯了福利多元主義理論的核心思想，即整合社會力量構建護理體系，以有效應對失能老年群體護理風險，實現(xiàn)老年健康生活。因此，可將福利多元主義理論作為分析長期護理保險制度的范式框架，為長期護理服務實踐提供全新的理論指引與改進方向。福利多元主義理論摒棄傳統(tǒng)政府居于穹頂、包攬一切的福利角色，主張福利服務由政府、市場、民間團體、家庭等共同承擔。在福利多元主義理論指引下，可從制度保障、籌資渠道、需求評估、護理服務、運營主體5個方面為我國長期護理保險設計制度構想(見圖1)。鏡鑒日、韓國家成熟經(jīng)驗，我國應推進法制建設，以實現(xiàn)不同主體的法律定性，形成明晰權利義務內(nèi)容，實現(xiàn)規(guī)范制度供給；拓寬籌資渠道，以動員社會力量，發(fā)揮多方主體功能，橫向促進多方籌資，縱向明確各級政府職責；優(yōu)化評估機制，依據(jù)社會發(fā)展動態(tài)調(diào)整評估機制，設立等級化護理等級，以提供科學、精準護理服務；完善服務體系，構建多元護理格局，推動多方主體共同參與、分工協(xié)作，根據(jù)失能等級及變化，設置護理服務類型切換機制，動態(tài)調(diào)整服務內(nèi)容；提高管理水平，借助現(xiàn)代化技術，明確多方主體、各級政府管理監(jiān)督職責，推動國家治理現(xiàn)代化。

圖1 福利多元主義視角下長期護理保險制度發(fā)展框架

3 經(jīng)驗借鑒：福利多元主義視角下日、韓國家長期護理保險制度經(jīng)驗

3.1 制度保障：法律化

福利多元主義視角下，長期護理保險多元參與主體存在著多重法律關系及不同權利義務，有必要推進長期護理保險風險防范機制建立，實現(xiàn)其法制化、規(guī)范化、清晰化發(fā)展，對此，日、韓國家可提供有益經(jīng)驗。

1962年，日本為有效應對經(jīng)濟發(fā)展與老年人口逐漸增多的現(xiàn)實情況，整合零散的福利計劃并創(chuàng)立“訪問介護”福利事業(yè)，1963年，《老人福祉法》的制定標志著該事業(yè)制度化[10]。受20世紀80年代經(jīng)濟發(fā)展影響，日本社會政策傾向于縮小國家財政責任，《老人保健法》、“黃金計劃”的出臺為實施長期護理保險制度奠定堅實制度基礎。20世紀90年代，在經(jīng)濟萎縮、老齡化程度高、家庭結構變化等因素影響之下，日本于1997年頒布《長期護理保險法》并于2000年實施長期護理保險制度，至此，日本長期護理保險制度實現(xiàn)法律化發(fā)展。之后日本對該法進行多次修訂，2005年修訂側重于預防服務體系，2008年修訂強調(diào)監(jiān)督與管理制度，2014年修訂中構建了“地域綜合照護服務體系”，以期協(xié)調(diào)多方主體，發(fā)揮多元主體功能。2014年2月，日本厚生勞動省提出的《醫(yī)療和介護綜合推進法案》進一步推進長期護理保險制度發(fā)展。總之，長期護理保險制度在不斷發(fā)展與改革中，各主體法律關系與權責關系逐漸清晰明確，推動預防和緩解失能老年群體護理問題。

韓國隨著人口老齡化程度不斷增高，老年人醫(yī)療就診負擔不斷加重，政府開始思考老年人護理中長期規(guī)劃。1999年長期護理相關議題經(jīng)由《老年人保健福利中短期發(fā)展計劃促進報告》正式提出，并組建“長期護理保護政策企劃團”；2001年，韓國總統(tǒng)在政府祝詞中提出引入長期護理保險制度[11]；2003年，韓國開始擬定長期護理保險法案，并于2006年向國會提交該法案；2007年國會通過該法案，并決定于2008年正式實施《長期護理保險法》[12]。2008年之后，韓國長期護理保險制度經(jīng)過多次調(diào)整，其內(nèi)容多強調(diào)加強護理服務質(zhì)量、預防與護理相結合。韓國通過建立長期護理保險法律制度，明確政策目標、完善籌資機制、確立適用規(guī)則、調(diào)整組織結構，推動各級政府組織、多元利益主體有序、良性、規(guī)范互動，推動長期護理保險制度有條不紊運行，是我國推進健康中國建設的重要啟示。

3.2 籌資渠道：多元化

穩(wěn)定的資金來源是維持長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展之關鍵因素。為應對老年群體失能風險，提高全體老年人健康水平，福利多元主義要求整合多元主體資源，合理劃分多元主體籌資責任，將企業(yè)、社會等多元主體納入籌資體系。

日本長期護理保險制度實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，其資金來源于服務使用者承擔的費用、保險費、政府稅收3個方面[13]。服務使用者負擔費用占總資金的10%，但特殊群體可視情況減免相應費用，如最低生活保障對象無需繳納此費用。剩余90%的資金由保險費、政府稅收按1∶1比例共同承擔，其中，在被保險人承擔的50%保險費中，第一(65歲以上)、第二(40～64歲)被保險人分別繳納約22%、28%。在50%政府稅收中，中央政府、都道府縣、市町村各自負擔25%、12.5%、12.5%的費用，同時，中央政府將其資金的5%作為“調(diào)整補助金”，以平衡因各市町村收入差異、老年人年齡結構差異而造成的支付負擔。

韓國同樣實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，堅持政府、企業(yè)、個人構成的三方籌資原則，政府財政投入20%，個人與企業(yè)共同負擔80%構成韓國長期護理保險資金[14]。具體而言，個人與企業(yè)按1∶1比例負擔保險費，同時，韓國享受居家照顧服務的參保人需自付15%服務費用，享受機構照顧服務的參保人需自付20%服務費用，以重視個人責任之承擔。不難看出，相較于日本，韓國政府財政責任較小，更多注重個人責任，隨著老齡化程度加深，老年人繳費率增加，可能增加本人支付負擔。

3.3 需求評估：科學化

為節(jié)約資金與人力資本，提供優(yōu)質(zhì)、精準護理服務，日本、韓國需求評估制度均體現(xiàn)出科學化特點。需求評估是獲得長期護理保險給付的重要依據(jù)。

基于全國統(tǒng)一的認定程序與標準，日本對65歲以上失能老人、40～60歲與年齡有關疾病導致的失能老人的失能失智狀況進行評估，評估結果由長期照護需求評估委員會依據(jù)評估問卷與相關法律進行確定。為服務對象能享受精細化護理服務，日本需求等級可分為需要預防服務1～2級和需要護理服務1～5級，若申請者對第一次評估結果與負擔費用不滿意，可最多向有關部門申請3次重新評估，評估后每半年對申請者進行復審，以調(diào)整其服務計劃、等級、內(nèi)容。此外，日本在確定及調(diào)整服務計劃、提供服務過程中，會與本人及家庭成員商討，以充分考慮其尊嚴與需求[15]。

韓國對65歲以上老年人及其他需要長期照顧的群體進行需求評估，評估結果由國民健康保險公團成員依據(jù)相關法律與醫(yī)生證明確定[16]。合格申請者包括5個等級，1級為日常生活基本需要協(xié)助者，2級為日常生活大部分需要協(xié)助者，3級為日常生活需要協(xié)助者，4級為日常生活小部分需要協(xié)助者，5級為老年性疾病患者，依據(jù)護理等級，合格申請者可享受全面且細致的長期護理服務[17]。此外，護理等級有效期因等級差異而差異，1級有效期為3年，其它等級2年，同時，等級到期1～3個月內(nèi)，申請者需重新進行評定。

不難看出，日、韓兩國均建立起完善的評估機構，包括評估程序、評估內(nèi)容、評估依據(jù)、評估機構等，且構建起全面和精準的護理等級。同時，日本護理等級較韓國更為細致，以便為失能失智群體提供更為精細化的服務。

3.4 護理服務：多樣化

借助福利多元主義理論，為滿足護理對象多元護理需求，長期護理服務不應塑造政府單方供給之一元格局，而應塑造多元主體協(xié)同參與長期護理之多元格局。

保守主義模式下的日本凸顯中等程度的去商品化與去家庭化[18]，為保障長期護理保險制度目標有效實施、確保護理服務得到合理使用，日本長期護理保險實行直接護理服務給付，很少采取現(xiàn)金給付方式，其護理服務分為居家護理服務、社區(qū)護理服務、機構護理服務[19]3種類型。其中居家護理服務包括上門洗澡、照料、康復服務；門診康復、日間照料服務；護理器材租賃服務等。社區(qū)護理服務涉及夜間上門看護服務；社區(qū)預防器材、特定醫(yī)療器材的使用；失智群體的社區(qū)照料、門診照料服務等。機構護理服務包括護理療養(yǎng)院、長期保健機構、政府建立的養(yǎng)老機構等提供的長期護理服務，但預防等級的老年群體無法接受機構護理服務。此外，日本還設立預防性護理服務以豐富長期護理保險內(nèi)容。見表1。

表1 日本、韓國長期護理服務

同樣屬于保守主義模式的韓國，具備較低水平的去商品化與去家庭化，其長期護理保險采用服務給付與現(xiàn)金給付相結合的方式，但現(xiàn)金給付具備一定條件：未設有照護機構的偏遠地區(qū)及因身體、精神條件限制無法享受機構護理服務但需要服務的老年人。為整合護理服務資源，滿足老年群體個性化需要，韓國長期護理保險服務可包括居家護理服務、機構護理服務2種類型。居家護理服務涵蓋上門護理服務、洗澡服務、看護服務、日間照料服務、短期照料服務、老年用品購買及借出服務；機構護理服務包含老年人之家、老人療養(yǎng)機構為老年人提供的護理服務。

可以看出，日韓國家護理服務均注重多元化供給，且通過服務內(nèi)容差異化實現(xiàn)長期護理服務可及性。

3.5 運營主體：分權化

借助福利多元主義分權理念，整合社會力量構建長期護理保險制度多元運營主體體系，以避免政府包攬一切導致制度缺陷，以推動長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展。

日本長期護理保險制度管理與運營由各級政府機構與政府委托的民間機構共同負責，體現(xiàn)福利多元理念。中央政府負責統(tǒng)籌推動工作計劃，制定護理評估方案與標準，明確籌資主體的負擔比重；市町村政府承擔提供服務與監(jiān)督職責。此外，政府委托的民間機構可為受保人提供多種護理服務，以充分借助市場機制優(yōu)勢，為受保人提供更為便捷、優(yōu)質(zhì)的服務。

韓國長期護理保險制度運營主體包括國家及地方自治體、長期護理保險機構、國民健康保險公團。其中韓國保健福利部負責管轄長期護理保險制度，制定相關政策及護理服務標準，其下設的長期護理委員會負責審議和決定長期護理保險政策；護理設施之批準與監(jiān)管由地方政府負責，地方政府可依情況對護理設施下達警告、取消等命令；長期護理保險機構負責提供護理服務；國民健康保險公團則負責統(tǒng)籌長期護理保險與醫(yī)療保險，征收受保人保險費，開展護理等級評定工作，制定及調(diào)整長期護理服務計劃，并對其服務進行管理與評價[20]。

4 發(fā)展啟示：我國長期護理保險制度高質(zhì)量發(fā)展之路

目前，我國已于青島、上海、長春等地開展長期護理保險試點。為推動長期護理保險高質(zhì)量發(fā)展，除借鑒國外成熟經(jīng)驗，亦需結合中國國情。結合各地試點實踐，運用福利多元主義理論，為中國式長期護理保險制度發(fā)展予以如下可行建議：

4.1 推進法制建設

法制的發(fā)展可促進政治體制、經(jīng)濟體制的完善。日韓國家均通過立法先行，推動長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展。當前，我國中央政府與地方試點政府陸續(xù)出臺長期護理保險制度“意見”“辦法”等政策性文件[21]，然由于其法律位階較低，難以形成普惠型效力，應實現(xiàn)長期護理保險制度法治化發(fā)展，出臺《長期護理保險法》，推進法制建設以明晰具體法律關系及界定權利義務。一方面，明確適用對象。《指導意見》指出職工醫(yī)保參保人群為長期護理保險制度保障對象，也有試點如日照市將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍[22]。健康中國背景下，全民健康是推進健康中國建設的關鍵環(huán)節(jié)，可借鑒日照市成功經(jīng)驗，將城鄉(xiāng)居民納入長期護理保險保障范圍，真正實現(xiàn)長期護理保險全覆蓋。優(yōu)先保障老年人、殘疾人等特殊群體，明確其繳費義務與待遇享受，以體現(xiàn)我國法律的公平性與社會保險的共擔風險原則。另一方面，明晰主體責任。明晰多元參與主體權責劃分，建立長期護理保險網(wǎng)絡化格局，國家層面負責統(tǒng)籌長期護理保險規(guī)劃與管理，地方各級政府負責長期護理保險具體落實工作；鼓勵民間團體參與護理服務供給。

4.2 拓寬籌資渠道

充足資金支持是我國長期護理保險制度穩(wěn)定運行之基礎保障。目前，各試點總體依托醫(yī)?；鸹I資，54個試點地區(qū)中有72.73%的城市(區(qū))占用了醫(yī)?；?，廣州、秦皇島甚至將醫(yī)保基金作為長期護理保險唯一籌資渠道，導致長期護理保險財務運轉面臨安全性與獨立性風險[23]。因此，我國可優(yōu)化長期護理保險籌資機制，拓寬籌資渠道。其一，整合多方資源。日本實踐表明，政府財政承擔過多會導致“政府依賴”現(xiàn)象。我國應堅持激勵與公平原則，整合政府財政補貼、個人及單位繳費、社會資金等多方資源，擺脫對醫(yī)療保險基金劃撥之依賴。其二，明確籌資責任。結合試點實踐，當前我國尚未明確界分縱向分權中各級政府財政責任。各級政府應明確承擔比例，具體比例可根據(jù)當?shù)乩淆g化程度、失能群體規(guī)模、政府財政實力確定。同時，為減輕貧困地區(qū)長期護理保險責任負擔，應設立轉移支付制度。其三，厘定籌資標準。我國尚未形成全國統(tǒng)一籌資標準，地方試點實踐中，成都建立起完善的籌資動態(tài)調(diào)整機制，依據(jù)人口年齡結構、醫(yī)?；鹄U費基數(shù)、繳費年限動態(tài)調(diào)整籌資標準[24]，為長期護理保險基金收支平衡予以重要制度參數(shù)。為此，可借鑒成都經(jīng)驗，依據(jù)人口結構變化、繳費情況、待遇給付水平，科學制定繳費標準，再基于大數(shù)據(jù)與精算原則，動態(tài)調(diào)整繳費費率，實現(xiàn)長期護理保險自身平衡，從而有效保障護理服務水平、質(zhì)量，維持基金收支動態(tài)平衡。

4.3 優(yōu)化評估機制

科學的需求評估制度為長期護理保險待遇給付提供重要依據(jù)。但我國目前缺乏統(tǒng)一需求評估標準，且各試點需求評估機構不盡相同，如長春、承德、南通、石河子由政府機構負責，上饒、廣州為第三方初評、政府機構終評，青島、上海、寧波、成都由第三方機構負責評估，如此不利于精準護理服務之供給[25]?；诖耍覈鴳闪ｉT長期護理保險評估委員會，對申請者身體狀況、心理狀況進行評估，以形成科學化護理等級。其中，護理等級可分為5級，保險人依據(jù)護理等級對合格申請者實施精準待遇給付，申請者護理等級具備有效期，到期后，申請者護理等級重新評定。同時，我國可建立完善長期護理保險評估程序，以提高長期護理保險認定及服務提供效率。此外，需求評估工具是受益對象享受待遇之重要標尺，目前我國各試點評估工具較為簡單，如寧波、長春、重慶、廣州、荊門等城市僅將巴氏量表作為評估工具，容易將真正需要護理的失能群體排除在待遇保障范圍之外[26]。為此，我國應依據(jù)中國人失智情況、文化素養(yǎng)、生活素養(yǎng)等構建本土化評估指標。隨著社會發(fā)展與技術進步，失能老人可依據(jù)智能技術實現(xiàn)部分任務，應盡快建立需求評估體系動態(tài)調(diào)整機制，以提高護理服務質(zhì)量。

4.4 完善服務體系

完善的服務體系可切實滿足老年人多元化護理服務需求。日、韓國家均建立居家、機構護理服務，日本還具備社區(qū)護理服務，以整合社會資源。我國《指導意見》明確將居家、社區(qū)護理服務置于優(yōu)先位置，多數(shù)試點地區(qū)政策文件亦秉持居家護理優(yōu)先原則，如廣州居家護理費用90%的報銷比例高于機構護理費用75%的報銷比例[27]，然試點實踐中面臨居家、社區(qū)護理功能弱化，機構護理供需不匹配之困境。有鑒于此，我國應借助福利多元主義福利社會化理念，優(yōu)化長期護理服務體系，一方面，整合服務類型。在堅持居家護理服務優(yōu)先原則基礎上，切實利用居家、社區(qū)、機構護理服務3種類型，細化不同類型護理服務間的過渡階段，設置具體切換規(guī)則，以滿足老年人多層次護理服務需求。另一方面，細化服務內(nèi)容。我國目前大部分試點涵蓋醫(yī)療護理、生活照料服務，但尚未詳細明確護理內(nèi)容，服務形式、渠道較為單一，無法有效滿足失能群體之護理需求[28]。多樣護理服務是保障失能對象護理需求之重要內(nèi)容，我國可構建長期護理服務包，依據(jù)服務對象基本需求強度、失能等級劃分長期護理服務內(nèi)容，其中按基本需求強度確立的服務內(nèi)容可分為基本保障項目與按需項目，基本保障項目可納入基本護理服務項目。此外，增加預防性護理服務是完善護理服務內(nèi)容之重要舉措，日本設立預防性服務，并將其細分為預防性長期護理服務、預防性長期護理支援服務等內(nèi)容。在健康中國、積極應對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略背景下，為實現(xiàn)全民健康之愿景，應堅持未雨綢繆的原則，將基本護理服務、預防性護理服務并存，通過網(wǎng)絡與新媒體等現(xiàn)代化平臺，積極進行預防護理宣傳教育，避免增多失能人群，從而有效促進健康中國建設。

4.5 提高管理水平

完善的管理監(jiān)督機制可推動長期護理保險有序規(guī)范發(fā)展。我國目前由醫(yī)保部門主導長期護理保險制度[29]，導致長期護理保險制度運行權威性不足。應借助福利多元主義分權、參與理念，一方面，加強橫向政府各部門協(xié)同，整合人社部門、衛(wèi)健部門、民政部門、醫(yī)保部門，協(xié)同推進長期護理保險制度發(fā)展。另一方面，處理好縱向各級政府的管理職責，中央政府負責制定長期護理服務政策、標準，管理長期護理保險資金；各級政府負責提供服務；可借助第三方監(jiān)管機構，通過委托—代理方式，分離長期護理保險制度管理者與監(jiān)督者，充分保持第三方監(jiān)管機構獨立性，既可提升管理效率，又可保障監(jiān)管效率。通過良好的“政商關系”形成長期護理保險管理運營的網(wǎng)絡化格局。此外，應注重信息化建設，通過大數(shù)據(jù)分析、“互聯(lián)網(wǎng)+”在內(nèi)的現(xiàn)代智能技術，提升政府治理能力及效率，實現(xiàn)治理現(xiàn)代化。