吳 瓊，何志揚(yáng)，龐亞威，趙萌萌

(1.河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 211100；2.杭州達(dá)倫工程項(xiàng)目管理有限公司，浙江 杭州 310044)

鄉(xiāng)村是醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的重要場域，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是有效銜接鄉(xiāng)村振興和健康扶貧戰(zhàn)略的關(guān)鍵。多年來中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策均秉持著民生化、均等化與公益化的宗旨，將“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”作為頂層設(shè)計(jì)[1]，2018年《中共中央國務(wù)院關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》中5次提到鄉(xiāng)村醫(yī)生，2022年兩會(huì)中公共衛(wèi)生服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)更是成為民生焦點(diǎn)話題之一。作為國家基層三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，鄉(xiāng)村醫(yī)生是居民健康事業(yè)建設(shè)的中堅(jiān)力量，更是醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化治理的“最后一公里”。然而長期以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生教育始終存在著不同層次的問題，諸如再生困難、繼續(xù)教育乏力等[2]，不少學(xué)者都關(guān)注到了村醫(yī)隊(duì)伍教育的現(xiàn)狀，并探索解決問題的路徑，但鮮少有文獻(xiàn)總結(jié)建國以來鄉(xiāng)村醫(yī)生教育的嬗變，因此對鄉(xiāng)村醫(yī)生教育事業(yè)70多年來的發(fā)展進(jìn)行階段性梳理具有重要意義，能幫助人們系統(tǒng)了解村醫(yī)教育的動(dòng)態(tài)變化，把握本土化發(fā)展規(guī)律，從過往的演變中汲取經(jīng)驗(yàn)。本文嘗試回答3個(gè)問題：村醫(yī)教育如何演變？何以演變？趨勢如何？

1 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育嬗變歷程

1.1 萌芽階段(1952-1980年)

1952年，中央衛(wèi)生部正式下發(fā)《關(guān)于縣以下衛(wèi)生基層組織的組織系統(tǒng)、編制及任務(wù)的規(guī)定》，首次以政府文件形式規(guī)定村設(shè)衛(wèi)生室和配備衛(wèi)生員的合法必要性，拉開了鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)的序幕，隨后村衛(wèi)生員的培訓(xùn)如火如荼展開。1968年，人民日報(bào)正式用“赤腳醫(yī)生”這一名詞指代“不拿工資，幫助種地，亦醫(yī)亦農(nóng)，赤腳行醫(yī)”的鄉(xiāng)村醫(yī)療工作者。此時(shí)的醫(yī)療教育模式較為單一，主要是基層村集體自行組織的培訓(xùn)，諸如“半農(nóng)半醫(yī)”訓(xùn)練班、“赤腳醫(yī)生”速成學(xué)習(xí)班等，教授內(nèi)容零散瑣碎沒有標(biāo)準(zhǔn)框架，以實(shí)用、簡便和高效為首要教學(xué)原則。1969年出版的《赤腳醫(yī)生手冊》是首本較為系統(tǒng)的基層醫(yī)療教材，初步總結(jié)了衛(wèi)生防疫、婦幼保健、常見病診治和急救、健康教育宣傳和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等工作要點(diǎn)。依托該手冊，廣大赤腳醫(yī)生扎根于農(nóng)村具體實(shí)踐自我總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，在培訓(xùn)班之外進(jìn)行持續(xù)的自我教育。這種自我教育偏重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累、口口相傳，缺乏科學(xué)性。

1.2 探索階段(1981-2000年)

1981年，國務(wù)院出臺(tái)《批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補(bǔ)助問題的報(bào)告的通知》要求對赤腳醫(yī)生進(jìn)行考核，對考核水平相當(dāng)于中專的赤腳醫(yī)生發(fā)放“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書。1985年全國衛(wèi)生廳局長會(huì)議中對“赤腳醫(yī)生”分流，只有達(dá)到醫(yī)士水平的“赤腳醫(yī)生”才能獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的官方身份認(rèn)可，而不達(dá)標(biāo)的只能獲得“衛(wèi)生員”的稱號，從此“赤腳醫(yī)生”這一名稱成為歷史。二十世紀(jì)80年代以來，社會(huì)上各種中等衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院如雨后春筍涌現(xiàn)，逐漸取代了原來的基層村集體組織教育主體責(zé)任地位，教學(xué)內(nèi)容也從萌芽期的雜亂無序過渡到有序的預(yù)防、醫(yī)療、保健等細(xì)分領(lǐng)域，圍繞著職業(yè)資格評定探索教學(xué)。1991年原衛(wèi)生部頒布《1991-2000年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》，以第一個(gè)十年規(guī)劃的形式將鄉(xiāng)村醫(yī)生教育納入系統(tǒng)化、正規(guī)化軌道(“兩化教育”)。1998年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》出臺(tái)，肯定了鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)師身份，開啟了執(zhí)業(yè)注冊時(shí)代，為鄉(xiāng)村醫(yī)生教育增加了新的內(nèi)涵。

1.3 深化階段(2001-2013年)

2001年衛(wèi)生部頒布《2001-2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》開啟了第二個(gè)十年規(guī)劃征程。這一階段的培訓(xùn)更加突出學(xué)歷教育，致力于幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化，培訓(xùn)要求從初等和中等醫(yī)學(xué)教育向全科醫(yī)學(xué)邁進(jìn)，同時(shí)對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)一以貫之。2002年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)成立并選派醫(yī)學(xué)專家?guī)头鲛r(nóng)村衛(wèi)生工作，將村醫(yī)納入醫(yī)師終身教育范疇。2009年“中國農(nóng)村醫(yī)生網(wǎng)”建立，網(wǎng)絡(luò)線上教育得以發(fā)展，廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生與醫(yī)學(xué)教育工作者擁有了突破時(shí)空局限的學(xué)習(xí)與交流平臺(tái)，截至2013年，該網(wǎng)站點(diǎn)擊率超過200余萬次。依托著24本培訓(xùn)文字教材和20部視聽教材，形成了鄉(xiāng)村醫(yī)生中專水平測試題庫，觸達(dá)了21省(區(qū)市)50余縣，對反思村醫(yī)教育質(zhì)量起到良好指導(dǎo)作用[3]。

1.4 轉(zhuǎn)型階段(2013年至今)

2013年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃(2011-2020年)》，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生教培制度與全面建成小康社會(huì)目標(biāo)相適應(yīng)融合，到2020年鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍要以具有中職(中專)以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為主體，職業(yè)道德和核心素質(zhì)能力建設(shè)兼?zhèn)?，不斷?yōu)化創(chuàng)新“3+2”(三年臨床醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷教育+兩年基層臨床全科實(shí)踐培訓(xùn))鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才培養(yǎng)模式。圍繞著第三個(gè)十年規(guī)劃，鄉(xiāng)村醫(yī)生教育突出服務(wù)農(nóng)村居民需求的導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的常態(tài)持續(xù)化，鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗定期培訓(xùn)逐漸演變?yōu)閲?yán)格的繼續(xù)教育制度。除了政府自上而下開展培訓(xùn)，如縣級衛(wèi)生行政部門每年要開展不少于2次的免費(fèi)培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生每3～5年還需自行進(jìn)行不少于1個(gè)月的脫產(chǎn)進(jìn)修。此外，村醫(yī)教育不平等問題得到重視，2015年國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，在政策、項(xiàng)目、資金、人才、技術(shù)等多方面對邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)進(jìn)行傾斜，進(jìn)一步完善學(xué)費(fèi)補(bǔ)償補(bǔ)貼辦法，推動(dòng)村醫(yī)教育均衡發(fā)展。2016年國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試首次試點(diǎn)增設(shè)鄉(xiāng)村全科類別，直至2018年在全國范圍內(nèi)展開，村醫(yī)教育與考核進(jìn)一步有效銜接，執(zhí)業(yè)考試也催生了市場上專業(yè)的醫(yī)培機(jī)構(gòu)。

2 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育嬗變機(jī)理

2.1 嬗變起源：農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)實(shí)問題

舊中國存在缺醫(yī)少藥的歷史遺留問題，新中國成立后農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)處于一片空白，傳染病、地方病等各種疾病流行。與農(nóng)村居民旺盛的醫(yī)療需求脫節(jié)，農(nóng)村的衛(wèi)生資源卻極度匱乏，二十世紀(jì)50年代初我國衛(wèi)生技術(shù)人員占全國總?cè)丝诘谋壤坏角Х种籟4]，而我國農(nóng)村人口達(dá)到了5億，接近總?cè)丝诘?0%，極其稀少的醫(yī)護(hù)人員無法觸達(dá)廣袤的偏遠(yuǎn)農(nóng)村，國家財(cái)政也無力承擔(dān)高昂的醫(yī)療成本，嚴(yán)峻的問題倒逼鄉(xiāng)村本土化醫(yī)療人員的產(chǎn)生。由于當(dāng)時(shí)農(nóng)村文盲率高達(dá)95%，對以勞動(dòng)生產(chǎn)為主的農(nóng)民醫(yī)生進(jìn)行長期系統(tǒng)化教育顯然不現(xiàn)實(shí)，只有短期速成才能更快地解決現(xiàn)實(shí)棘手問題。隨著二十世紀(jì)60年代公社化運(yùn)動(dòng)和農(nóng)合制度在全國推廣，村醫(yī)教育依托于集體經(jīng)濟(jì)，踐行著“學(xué)了就做、做了再學(xué)”的方法摸著石頭過河。這種粗放無序低門檻的教育模式使得村醫(yī)隊(duì)伍迅速擴(kuò)張，1980年赤腳醫(yī)生的數(shù)量甚至超過了150萬[5]。

過度膨脹的赤腳醫(yī)生隊(duì)伍良莠不齊，許多赤腳醫(yī)生只接觸到醫(yī)學(xué)知識(shí)的皮毛，難以應(yīng)對現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜多變的病情，甚至誤診危害村民健康。為了合理控制鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)模，提高村醫(yī)整體基本素質(zhì)，二十世紀(jì)80年代開始政府逐步對村醫(yī)隊(duì)伍進(jìn)行規(guī)范清理，并以第一個(gè)十年規(guī)劃推動(dòng)正規(guī)化進(jìn)程。2000年我國村醫(yī)規(guī)模穩(wěn)定在106萬[5]，在數(shù)量上已能滿足村民的醫(yī)療需求。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，村民健康需求日益全面多樣，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平在質(zhì)量上尚存不足，具有正規(guī)醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷的執(zhí)業(yè)人員比例偏低，且鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性不高。2010年，鄉(xiāng)村醫(yī)生有103.2萬人，但擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師者只有17.3萬人，占比為13.4%。同時(shí)，我國老少邊窮地區(qū)村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格教育仍然滯后，東部地區(qū)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例超過了16%，而西部地區(qū)這一比例不到12%[6]。

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，農(nóng)村空心化突顯。由于村醫(yī)的身份被定性為農(nóng)民，不能被納入編制，政府以購買服務(wù)的市場化方式來維持村衛(wèi)生室的運(yùn)營，地方補(bǔ)貼不足，村醫(yī)享受待遇和保障較低，大量人才外流，到2016年村醫(yī)數(shù)量下降至93.3萬，并以平均每年近5萬數(shù)量銳減，到2020年已只有74.7萬[7]，而全國有50.9萬個(gè)行政村，平均一個(gè)村不到2個(gè)村醫(yī)。同時(shí)村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)偏大，隊(duì)伍老化嚴(yán)重，2018年我國45歲以上村醫(yī)比例超過63%，其中55歲以上的超過三成，34歲以下的年青村醫(yī)僅占6.9%[8]，隊(duì)伍結(jié)構(gòu)失衡村醫(yī)教育培訓(xùn)難以為繼。

2.2 嬗變動(dòng)力：外源力量與內(nèi)源力量結(jié)合

中國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育嬗變發(fā)展離不開外源力量推動(dòng)和內(nèi)源力量的激活。外源力量是指外在于村醫(yī)和教育工作者的推動(dòng)力，主要有政府行政力量、市場力量和國際影響；內(nèi)源性力量是指來自主體內(nèi)部的激發(fā)力，有我國古代醫(yī)學(xué)教育倫理、醫(yī)療衛(wèi)生院校和行業(yè)社會(huì)組織。

2.2.1 外源力量

在萌芽階段，外源性行政力量促成村醫(yī)教育事業(yè)的產(chǎn)生。二十世紀(jì)50年代的兩次全國衛(wèi)生工作會(huì)議第一次提出了中國特色農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)體系，“預(yù)防為主”“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的方針奠定了村醫(yī)教育的基調(diào)[9]。

在探索階段，外源性行政力量發(fā)揮了頂層設(shè)計(jì)和指導(dǎo)作用，推動(dòng)教育的規(guī)范化。二十世紀(jì)80年代政府探索對村醫(yī)分類管理，逐步認(rèn)定資格，在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革同時(shí)取消村醫(yī)個(gè)體行醫(yī)限制，鼓勵(lì)村醫(yī)自主學(xué)習(xí)培訓(xùn)。二十世紀(jì)90年代實(shí)施第一個(gè)十年規(guī)劃，1999年提出推行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理構(gòu)想，打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)壁壘，推動(dòng)村醫(yī)教育資源的自由流動(dòng)。截至2000年，參與中等醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的村醫(yī)比例超過80%[5]，初步搭建了學(xué)歷教育框架。同時(shí)，外源性的國際力量推動(dòng)了村醫(yī)教育的普及化?！冻嗄_醫(yī)生手冊》自1969年出版后先后被翻譯為50多種文字，引起了國內(nèi)外社會(huì)對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的熱潮。1987年和1991年世界衛(wèi)生大會(huì)先后通過“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”(WHA40.33)決議和“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)療保健”(WHA44.34)決議，關(guān)注到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大量的從業(yè)人員和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的初級保健作用在發(fā)展中國家的巨大優(yōu)勢，促進(jìn)了中國政府進(jìn)一步挖掘和推廣村醫(yī)教育資源。

在深化階段，外源性行政力量進(jìn)一步鞏固系統(tǒng)化教育，并推動(dòng)教育的因地制宜化。2001年第二個(gè)十年規(guī)劃頒布，2004年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》正式施行，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)、考核等第一次進(jìn)行全面明確的規(guī)定，阻斷沒有經(jīng)過學(xué)歷教育的人的準(zhǔn)入途徑?？紤]到大量沒有正規(guī)文憑但有著豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的老村醫(yī)的困境，2006年衛(wèi)生部頒布《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》，尊重地方教育差異，允許一批沒有資質(zhì)的人員以師承考試的方式獲得執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定，通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考試的形式變通性地將其納入現(xiàn)代化教育體系。行政強(qiáng)力推動(dòng)下，與2000年相比，2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專及以上學(xué)歷者增長了近9%，中專學(xué)歷者由26.3%增至約50%，村醫(yī)隊(duì)伍學(xué)歷層次有了顯著變化[10]。

在轉(zhuǎn)型階段，外源行政力量強(qiáng)化了村醫(yī)教育的實(shí)踐性、全面性和法制性。2013年以來實(shí)施第三個(gè)十年規(guī)劃，2016年人社部《關(guān)于加強(qiáng)基層專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》打破村醫(yī)考核唯論文、科研的桎梏，將工作總結(jié)、教案、病歷、技術(shù)推廣納入多元化評價(jià)指標(biāo)，開啟憑臨床實(shí)踐論英雄的時(shí)代。2017年家庭醫(yī)生簽約在全國推廣，立足于農(nóng)村家庭多元化需求，村醫(yī)需全面學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健專項(xiàng)知識(shí)，將家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量納入績效考核后正向激勵(lì)村醫(yī)提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。2019年，500個(gè)縣域醫(yī)共體啟動(dòng)建設(shè)，由醫(yī)療服務(wù)共同體銜接村醫(yī)教育協(xié)同體。2020年衛(wèi)建委下發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)逐步停止中職農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)招生，同時(shí)號召全日制大專以上學(xué)歷相關(guān)專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生免試申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育人才結(jié)構(gòu)。2021年鄉(xiāng)村振興局掛牌，將鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍教育寫入了《鄉(xiāng)村振興促進(jìn)法》，村醫(yī)從邊緣的醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)為能動(dòng)的鄉(xiāng)村健康資源建設(shè)者。此時(shí)，外源性市場力量推動(dòng)了教育主體的多元化、社會(huì)化。由于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試難度逐年加大，一些專門做醫(yī)考培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)在市場資本推動(dòng)下涌現(xiàn)，如壹醫(yī)考、開心藥師等，一些村醫(yī)為了獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格也會(huì)參與機(jī)構(gòu)短期應(yīng)試培訓(xùn)。此外，一些醫(yī)藥健康企業(yè)將營利與公益兩手抓，聯(lián)合公益基金會(huì)融入了鄉(xiāng)醫(yī)教育，為村醫(yī)提供了大量實(shí)踐基地，帶來了最前沿的健康技術(shù)產(chǎn)品，比如2021年跨國保健企業(yè)康寶萊與中國紅十字基金會(huì)合作開展鄉(xiāng)村醫(yī)生免費(fèi)培訓(xùn)計(jì)劃，投入了超過150萬，為超過1500名村醫(yī)提供了培訓(xùn)[11]。

2.2.2 內(nèi)源力量

在萌芽階段，內(nèi)源力量推動(dòng)了村醫(yī)教育事業(yè)的自發(fā)性起步。我國古代醫(yī)學(xué)教育倫理是思想之淵源?！搬t(yī)乃仁術(shù)”“濟(jì)世活人”的辦學(xué)思想，傳道授業(yè)與源流并重的教學(xué)觀[12]，為現(xiàn)代村醫(yī)教育提供了深厚的文化根基?！熬蓉氋v之厄”“兼善天下”思想為生長于基層的醫(yī)學(xué)教育賦予了神圣的情懷。在學(xué)習(xí)方法上首推實(shí)踐，“熟讀王叔和，不如臨癥多”，將自學(xué)與治學(xué)融會(huì)貫通，自主學(xué)習(xí)與交流合作并重。在學(xué)習(xí)要求上，既貴“精”又貴“博”，“非精不能明其理，非博不能致約”[13]。在我國古代樸素醫(yī)學(xué)教育思想的感召下，眾多心懷奉獻(xiàn)的農(nóng)民在實(shí)踐中摸索走入了鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列。

在探索階段，內(nèi)源力量推動(dòng)村醫(yī)教育的組織化、體系化。1986年鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作者自愿組成中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)非營利性社團(tuán)，進(jìn)行自我管理與教育，與政府衛(wèi)生行政系統(tǒng)相輔相成，探索出以縣帶鄉(xiāng)、分級帶教的培訓(xùn)形式。其后與中醫(yī)藥學(xué)會(huì)合作開展公益的學(xué)術(shù)座談、課程開發(fā)、技能示教等，為基層一線村醫(yī)提供了全流程的培訓(xùn)。1989年原衛(wèi)生部與中國醫(yī)科大學(xué)合作成立中國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中心對鄉(xiāng)村醫(yī)生教育進(jìn)行前瞻化專業(yè)探索，制定了村醫(yī)培訓(xùn)指導(dǎo)性教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，高等學(xué)府力量為村醫(yī)教育注入了新活力。

在深化階段，內(nèi)源力量推動(dòng)村醫(yī)教育的規(guī)?；V泛化。2001年中國中藥協(xié)會(huì)成立，恰逢中國走入全球化進(jìn)程，中西醫(yī)學(xué)對話聯(lián)系日益密切。中國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中心積極開展對外交流，比如與美國俄克拉荷馬州國家醫(yī)師協(xié)會(huì)及環(huán)球醫(yī)生組織國際門診等國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期深度合作，對鄉(xiāng)村醫(yī)生師資進(jìn)行定向培養(yǎng)。同時(shí)中心邀請世衛(wèi)組織指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，聽取專業(yè)工作匯報(bào)，將以往鄉(xiāng)村醫(yī)療教育工作進(jìn)行總結(jié)，開展援外培訓(xùn)，將中國經(jīng)驗(yàn)在發(fā)展中國家大規(guī)模推廣。

在轉(zhuǎn)型階段，內(nèi)源力量推動(dòng)村醫(yī)教育的創(chuàng)新化。2015年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(huì)成立，分會(huì)深入調(diào)研鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍教育現(xiàn)狀，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的在校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育、執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證、激勵(lì)機(jī)制等進(jìn)行專題探索和研究，與時(shí)俱進(jìn)布局嬰幼兒托育、養(yǎng)老服務(wù)、健康管理等大健康相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)。在高新技術(shù)支持下，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”深度融合，衛(wèi)生醫(yī)療院校與行業(yè)組織將“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“慢病管理”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等新概念融入教學(xué)，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握新醫(yī)療工具，諸如3D人體解剖平臺(tái)、中醫(yī)針灸仿真人機(jī)交互平臺(tái)等。地方醫(yī)科大學(xué)、中醫(yī)藥大學(xué)和醫(yī)學(xué)院強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，在農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作模式下針對當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀因材施教，精講多練、又教又帶。隨著大數(shù)據(jù)支持農(nóng)村居民健康檔案的建立，青年村醫(yī)將檔案作為重要的新學(xué)習(xí)資源，通過持續(xù)監(jiān)測居民體征指標(biāo)來對接健康管理需求。見圖1。

圖1 中國村醫(yī)教育的嬗變機(jī)理

3 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育嬗變趨勢

3.1 教育方式：從“疾風(fēng)暴雨”式教育到“和風(fēng)細(xì)雨”式教育

建國初期醫(yī)療工作者奇缺，在萌芽階段通過集體組織的短期培訓(xùn)班速成了一大批村醫(yī)，是粗放的數(shù)量規(guī)模型導(dǎo)向。探索和深化階段的兩次十年規(guī)劃是以行政力量作為主要推動(dòng)力的教育行動(dòng)，雖然規(guī)模大、見效快，短期內(nèi)能大幅提高村醫(yī)的學(xué)歷水平，但這種運(yùn)動(dòng)式疾風(fēng)驟雨的方式往往難以為繼，產(chǎn)生唯學(xué)歷論、忽視過程實(shí)踐等諸多問題。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育思想的激活回歸，民間社團(tuán)、行業(yè)協(xié)會(huì)和市場力量等多元主體參與，村醫(yī)教育不再簡單僅僅以某個(gè)行政主導(dǎo)的行動(dòng)為契機(jī)大張旗鼓地開展，而是以“和風(fēng)細(xì)雨”、“細(xì)水長流”式的方式推動(dòng)全科系統(tǒng)化發(fā)展。學(xué)歷教育畢業(yè)后再教育、在崗繼續(xù)教育均體現(xiàn)了教育的持久長效性。行政力量的規(guī)劃也突出中長期相結(jié)合，一體化中充分發(fā)揮各省、市、縣的三級優(yōu)勢。見圖2。

圖2 一體化教育方式

3.2 教育內(nèi)容：從局部零散教育到整體集成教育

早期的村醫(yī)教育內(nèi)容是瑣碎片面的，只能應(yīng)對常見疾病診治，或者簡單宣傳政府衛(wèi)生健康政策。隨著“兩化教育”以來，村醫(yī)的教育資源不再僅僅依靠村集體或政府，而是社會(huì)、政府、機(jī)構(gòu)、高校和醫(yī)生共同匯集投入，以必修課、選修課、實(shí)踐課、實(shí)習(xí)課、進(jìn)修課等多種形式進(jìn)行精細(xì)化有針對性的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容由淺變深全方位協(xié)調(diào)均衡發(fā)展，向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，逐漸跳出單純的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)范疇。信息化時(shí)代，村醫(yī)教育和互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合愈發(fā)突出資源網(wǎng)聚化和集成化，立足于崗位綜合勝任力，課程內(nèi)容涵蓋專業(yè)素養(yǎng)、學(xué)習(xí)素養(yǎng)、溝通素養(yǎng)、實(shí)踐素養(yǎng)、創(chuàng)新素養(yǎng)、文化素養(yǎng)、信息素養(yǎng)、社會(huì)適應(yīng)力、競爭力九大素養(yǎng)[14]。見圖3。

圖3 集成化教育內(nèi)容

3.3 教育目的：工具性到價(jià)值性

萌芽和探索期的村醫(yī)教育以農(nóng)村具體醫(yī)療衛(wèi)生問題為導(dǎo)向，旨在培養(yǎng)能解決疾病和懂得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的技能型人員，工具理性較強(qiáng)。但有效的村醫(yī)教育不僅是單向的疾病治療和傳播衛(wèi)生知識(shí)，更是一整套醫(yī)學(xué)生命觀和態(tài)度。人文精神的缺失無法培養(yǎng)起對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)真正的熱愛。二十世紀(jì)80年代之后村集體的解體使得國家與村醫(yī)職業(yè)之間呈現(xiàn)出彼此脫嵌的松散樣態(tài)，村醫(yī)與鄉(xiāng)土聯(lián)結(jié)自由、松散，逐利趨勢突顯，經(jīng)濟(jì)理性與情感理性未能有機(jī)結(jié)合。自2017年提出鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略以來，許多年輕醫(yī)生補(bǔ)充進(jìn)村醫(yī)隊(duì)伍，結(jié)構(gòu)性變動(dòng)使得基層醫(yī)師職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)中的平衡被打破。為了穩(wěn)住人才，單純以工具性為目的的教育無法嵌入在農(nóng)村場域，村醫(yī)教育逐漸由表及里，轉(zhuǎn)向價(jià)值觀的培育，培養(yǎng)村醫(yī)對鄉(xiāng)土的熱愛與職業(yè)價(jià)值使命感、認(rèn)同感，讓村醫(yī)扎根于鄉(xiāng)土實(shí)踐，在理性認(rèn)識(shí)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)上與村民行動(dòng)主體多元互動(dòng)，激活鄉(xiāng)村健康和人力資源，推動(dòng)鄉(xiāng)村可持續(xù)化發(fā)展和現(xiàn)代化治理。某種程度，村醫(yī)教育正在追求一種超越實(shí)用主義、指向人格、從“術(shù)”到“道”的醫(yī)學(xué)倫理教育。

4 結(jié)語

中國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育經(jīng)歷了萌芽、探索、深化和轉(zhuǎn)型4個(gè)階段，在施教主體和教育內(nèi)容方面都有了漸進(jìn)式發(fā)展。不同歷史時(shí)期，我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題成因不盡相同，村醫(yī)教育必須緊跟醫(yī)療現(xiàn)實(shí)問題變化的步伐，不斷進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。在外源力量和內(nèi)源力量的雙重推動(dòng)下，我國村醫(yī)教育從“疾風(fēng)暴雨”式轉(zhuǎn)向“和風(fēng)細(xì)雨”式、從局部零散轉(zhuǎn)向整體集成、從工具性轉(zhuǎn)向價(jià)值性。在嬗變的進(jìn)程中要堅(jiān)持連續(xù)一貫的村醫(yī)培養(yǎng)體系，提高培訓(xùn)內(nèi)容的針對性、培訓(xùn)方式的適宜性；強(qiáng)化政府職責(zé)，面向農(nóng)村設(shè)置醫(yī)學(xué)院校，同時(shí)就近利用農(nóng)村醫(yī)療教育資源，激發(fā)鄉(xiāng)土智慧與本土實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)國家、市場與社會(huì)的多維互動(dòng)對話。目前，多學(xué)科關(guān)注到村醫(yī)教育這一議題，如何在醫(yī)學(xué)、教育學(xué)與社會(huì)學(xué)的多維視野下拓展村醫(yī)教育，是需要學(xué)術(shù)界共同努力的課題。