杜會征，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053)

疾病診斷相關分組(DRGs)是將病情臨床相似程度和資源消耗水平相似的住院病人進行分類的一種方法。其目的是為了規(guī)范醫(yī)療服務行為，不斷推動臨床服務標準化，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，保障醫(yī)、保、患三方的共同利益[1，2]。國家醫(yī)保局自2018年成立以來，積極貫徹《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55 號)精神，深入推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點工作，并于2019年初步形成了中國版醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)。為了加快促進醫(yī)保支付方式改革向縱深推進，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩?021年1月1日，醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)(1.0版)模擬結算工作在全國試點城市符合條件的定點醫(yī)療機構范圍內正式開展，其中冠脈支架植入病種組(FM19)正式進入實際付費階段。

北京市于2011年成為國內首個推行按疾病診斷相關分組(DRGs)付費的試點城市。北京X醫(yī)院作為一所大型三級甲等綜合醫(yī)院，于2011年成為北京市首批DRGs付費改革試點醫(yī)院，并于2021年1月1日開展CHS-DRG模擬結算工作。其中，冠脈支架植入病種組(FM19)為實際付費。為保證DRG付費改革工作的順利推進，該院成立了DRG付費工作領導小組，形成了以院長擔任組長，主管副院長任副組長，相關職能部門主任為成員的領導小組。政策實施1年來，醫(yī)保辦利用DRG智能數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對臨床數(shù)據(jù)進行實時分析，通過協(xié)同醫(yī)務處、醫(yī)工科、財務處、病案室、信息中心等部門形成了以數(shù)據(jù)為抓手的持續(xù)性溝通合作機制，進一步促進醫(yī)療行為的規(guī)范化和標準化。本文基于北京市正式開展CHS-DRG模擬結算工作的背景下，采用橫斷面研究法，考慮2020年疫情影響住院業(yè)務量因素，對比分析政策正式實施前(2019年)、實施后(2021年)，北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者的住院費用及各項指標縱向比較情況，分析DRG改革對醫(yī)院及醫(yī)療服務行為產生的影響，為醫(yī)療機構積極有效地應對醫(yī)保支付方式改革提出建議。

1 資料與方法

采用橫斷面調查法，通過“北京市醫(yī)療保險醫(yī)療機構端業(yè)務組件”調取2019年和2021年在該院出院結算的北京市參保人的費用信息。并通過統(tǒng)計方法篩選出2019年患者出院科室為“心臟內科”，病種分組名稱為“經皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入”的病例共計827人次；2021年患者出院科室為“心臟內科”，病種分組名稱為“經皮冠狀動脈支架植入”的病例共計514人次，使用t檢驗比較政策實施前后參保人的住院費用及平均住院日指標情況，對政策實施效果進行分析。

2 結果

2.1 政策實施前后冠脈支架植入患者疾病經濟負擔情況

政策實施后，北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者的例均住院費用有所降低，個人疾病經濟負擔較政策實施前明顯下降。該病種組患者的例均住院費用較政策實施前降低了18,944.73元，例均基金支付減少了9772.36元，患者的個人自付比例下降了7.85%。見表1。

表1 北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者疾病經濟負擔情況

2.2 政策實施前后對醫(yī)院及醫(yī)生醫(yī)療行為的影響

政策實施后，北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者的醫(yī)療費用結構發(fā)生了明顯變化，藥品及耗材成本類費用構成占比下降，而醫(yī)療技術及醫(yī)療服務類費用構成占比有所提升。政策實施后，冠脈支架植入患者的例均住院費用為54,088.35元，較政策實施前降低了18,944.73元(P<0.01)，有效控制了醫(yī)療費用的增長。其中藥品、耗材類費用占比下降了23.92%(P<0.01)，檢查、化驗、手術及治療類體現(xiàn)臨床醫(yī)療服務價值水平的費用構成占比明顯增加(P<0.01)。政策實施后該病組患者的平均住院日為6.08天，較政策實施前下降了0.34天(P<0.01)，政策政策實施前后差別具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 北京X醫(yī)院冠脈支架植入患者住院費用構成情況

2.3 政策實施前后冠脈支架植入病種組盈余情況

政策實施后，北京X醫(yī)院該病組盈余狀況良好，醫(yī)院可支配收入明顯增加。冠脈支架植入病種組的例均盈余費用為21,664.56元，較政策實施前增長了12,692.54元，例均盈余率增加了43.28%。政策實施后，該病種組的例均可支配收入為14,974.59元，較政策實施前增長了9357.19元，例均可支配收入占比增長了30.83%。政策的實施通過規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)生的醫(yī)療行為，改變費用結構的同時也體現(xiàn)了醫(yī)務人員的臨床服務價值。見表3。

表3 北京X醫(yī)院冠脈支架植入病組費用盈余情況

3 討論

3.1 DRGs有助于控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人的就醫(yī)經濟負擔

政策實施后，該院聯(lián)合醫(yī)務處、醫(yī)工科、財務處、病案室、信息中心等部門進行了臨床路徑優(yōu)化、DRG政策培訓、病案質控等工作，同時與臨床醫(yī)生之間搭建了“病案-醫(yī)保-臨床”科室溝通群，方便及時對病案問題及DRG政策問題進行解答。政策實施后，2021年該院冠脈支架植入病組的參保人例均住院費用比政策實施前例均降低了18,944.73元，例均醫(yī)?；鹬Ц稖p少了9772.36元，例均個人負擔比例降低了7.85%。政策實施后，參保人住院費用有所降低，患者個人部分負擔的費用減輕。患者在享受質優(yōu)價廉、安全有效的醫(yī)療服務的同時，就醫(yī)疾病經濟負擔有所減輕。

3.2 DRGs對于規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為起促進作用

DRGs支付方式改革建立了“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，倒逼公立醫(yī)院做好成本管控工作[3]。政策實施后，國家醫(yī)保局通過集中招標采購、取消藥品耗材加成、提升醫(yī)療服務價格以及調整定額支付標準等方式以“組合拳”的形式有序展開，進一步規(guī)范了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。通過對比政策實施前后該院冠脈支架植入病組的費用構成情況，可以看出通過控制過度使用藥品、耗材類成本項目，住院患者的費用結構發(fā)生了顯著的改變。住院患者費用中藥品、耗材等費用占比均有所下降，其中耗材費用占比降幅較明顯，較政策實施前降低了21.56%。而體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的醫(yī)療服務類費用，包括檢查、化驗、手術、治療費用占比政策實施后較政策實施前提高了20.97%。政策的實施將看病的自主權交還給醫(yī)生，同時也對醫(yī)院帶來新的挑戰(zhàn)，在保障醫(yī)療安全的前提下如何主動控制醫(yī)療成本，不斷規(guī)范醫(yī)療行為確保醫(yī)院高質量的運營成為未來醫(yī)院發(fā)展面臨的新課題。

3.3 DRGs推動醫(yī)院重塑醫(yī)務人員績效考核指標體系

政策實施以來，該院醫(yī)保辦為準確了解臨床醫(yī)務人員對DRGs實施的認知及關注點，積極到臨床科室開展DRGs付費的培訓和溝通工作。通過接收臨床醫(yī)生的反饋發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員希望政策實施后醫(yī)院內能定期開展多部門聯(lián)合的針對性培訓，及時與臨床溝通收集并反饋問題，確保溝通反饋的時效性，幫助臨床更好地開展DRGs工作。醫(yī)務人員最擔心的問題是DRGs付費政策實施后是否會對個人的績效及收入產生影響以及如何影響。由于傳統(tǒng)的績效考核中未涉及DRGs相關指標，因此醫(yī)務人員收入更多與工作量掛鉤，而與DRGs工作指標的完成情況無關[4]。政策實施后，臨床醫(yī)生希望醫(yī)院能夠考慮結合DRGs病種組及科室的盈余指標情況來調整院內績效激勵機制。與績效掛鉤更能提高工作中主動控費的積極性，同時也是對醫(yī)療服務工作價值的認可。

3.4 醫(yī)院應探索精細化管理模式，制定合理的激勵約束機制

醫(yī)保支付方式改革新形勢下，對公立醫(yī)院的運營管理、成本管控和醫(yī)療質量管理都帶來新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構應積極探索不斷改變管理理念和醫(yī)院運營管理模式。首先，建議醫(yī)療機構在醫(yī)保支付方式改革新形勢下應開展院內精細化管理模式，院內各職能部門應緊密配合，不斷探索和優(yōu)化配套改革方案的制定和工作舉措，全面規(guī)范院內醫(yī)療服務行為[5]。北京X醫(yī)院以信息化手段為抓手，職能部門之間緊密聯(lián)合，建立良好的溝通協(xié)調機制，并利用智能數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進行全流程分析。政策實施以來，該院冠脈支架植入病組患者的住院費用例均盈余率增長了43.28%，例均可支配收入提升了30.83%。例均平均住院日縮短了0.34天，提高了臨床服務效率的同時也控制了成本，真正體現(xiàn)了臨床醫(yī)療服務的價值[6-8]。其次，按疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式下，醫(yī)院要想實現(xiàn)高質量的運營發(fā)展，需要制定配套的激勵約束機制。醫(yī)院應結合DRGs指標完成情況來制定科室月度和季度的績效分配方案，將臨床醫(yī)療服務行為和臨床價值直接納入到績效考核中，進一步激發(fā)臨床工作的積極性，從而提高醫(yī)院整體的運營效率[9-11]。

3.5 醫(yī)院應建立多部門合作機制，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化和標準化

按疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式下，對醫(yī)院及臨床科室的運營管理都會產生深遠的影響。因此，醫(yī)院應積極探索建立多部門合作機制，協(xié)同促進臨床提質增效工作。通過對政策實施前后，經皮冠脈支架植入這一病組的費用構成及盈余情況數(shù)據(jù)對比分析，可以看出，DRGs付費方式下，臨床醫(yī)療行為的改變、藥品耗材的合理使用以及病案質量的控制都至關重要。首先，醫(yī)院應建立以醫(yī)保管理部門為核心，協(xié)同醫(yī)務處、醫(yī)工科、病案室、信息中心等多部門的合作機制?；凇耙詳?shù)據(jù)為抓手，以問題為導向”的工作原則，由醫(yī)院醫(yī)保部門為主導，協(xié)同推進DRGs付費工作[12]。包括協(xié)同信息中心加強DRGs數(shù)據(jù)挖掘和費用監(jiān)控的信息系統(tǒng)建設工作；協(xié)同醫(yī)工科通過“調結構，降成本”的方式，增加醫(yī)院的可支配收入，降低藥品和耗材的成本來提高收入含金量；協(xié)同醫(yī)務處增加臨床路徑的優(yōu)化等。其次，醫(yī)院應結合各臨床科室在實際DRGs付費工作中遇到的問題，深入到臨床科室，聯(lián)合開展有針對性的DRGs付費政策的宣傳培訓，建立良好的溝通反饋渠道，持續(xù)促進醫(yī)療行為的規(guī)范化和標準化。