周怡,張明悅,馬云枝,蘭瑞,郭如月,寧允帆,盧瑾,周嬌,沈曉明

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

睢州馬氏學術(shù)流派是河南省首批中醫(yī)優(yōu)質(zhì)學術(shù)流派之一,是河南中醫(yī)學術(shù)流派之典范,經(jīng)過多年傳承,依舊長盛不衰,流光溢彩。學派秉承中醫(yī)“整體觀念”“天人相應”的理論,繼承發(fā)展了“同病異治、異病同治”理論,認為疾病的發(fā)生和發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸是動態(tài)聯(lián)系的,而不是靜止孤立的,同中有異,辨其特征;異中求同,尋其共性,將疑難慢性疾病多歸為進展期、波動期及平臺期,并分期辨治[1-4];對于疾病的診療重視全過程管理,在“天人相應”理論指導下重視人體隨四季陰陽氣血的盛衰,體現(xiàn)“整體觀念”選方用藥[5-6]。

馬云枝教授是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽院長,第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,首屆河南省名中醫(yī),躬身醫(yī)海40余載。馬教授作為睢州馬氏學術(shù)流派傳承人,崇經(jīng)不拘經(jīng)、師古不泥古,總結(jié)多年臨證經(jīng)驗,繼承并發(fā)展了學派思想,在學派思想基礎(chǔ)上,注重氣血辨證,認為氣血為機體生存之根本,創(chuàng)制“清溫六法”統(tǒng)領(lǐng)臨證治法[7-12],以清解通絡(luò)、清火醒神、清熱活血、清上溫下、溫陽通絡(luò)、清溫并用等諸法,靈活辨證,注重理、法、方、藥的精確使用。腦系病癥早期,熱證居多,病勢較急,邪實正虛或陰虛陽盛之時,多以“清法”統(tǒng)領(lǐng)兼證治法[7,13-14];疾病中期,熱邪傷陽,陽虛漸顯,病情波動,虛實錯雜,多以“清溫并用”法統(tǒng)領(lǐng)兼證治法[15-16];疾病晚期,熱邪退去,邪實漸去,病勢趨緩,本虛凸顯之時,則以“溫法”統(tǒng)領(lǐng)兼證治法[17-18]?，F(xiàn)將馬云枝教授運用“清溫六法”論治腦系疑難病經(jīng)驗介紹如下。

1 “清溫六法”

1.1 “清解通絡(luò)”法馬教授認同劉完素“六氣皆可化火”的觀點,并進一步提出任何病理產(chǎn)物皆可化火。馬教授在臨證中發(fā)現(xiàn),瘀血存在于中風病的各個階段,指出瘀血不僅是病理產(chǎn)物,亦是疾病加重的主要因素,尤其是在急性中風病發(fā)病時,瘀血內(nèi)阻腦絡(luò),加之機體經(jīng)氣不利,常常郁而化火。由此,馬教授進一步提出了瘀血蘊積與火熱內(nèi)擾為急性期中風病的關(guān)鍵病機[19-20],并創(chuàng)立了“清解通絡(luò)”法,尤其在急性腦梗死的加重期、惡化期選用辛涼清熱、解邪透絡(luò)等藥物,如天麻、鉤藤、川牛膝、草決明、地龍、菊花、梔子、川芎、丹參、磁石等,并選用清腦通絡(luò)湯、透骨散、通脈活絡(luò)湯等方劑。

1.2 “清火醒神”法馬教授常將此法用于情志失暢,肝氣不舒,木郁土虛,脾失運化,加之感受疫毒,久積化熱,煉液成痰,蒙蔽心神,竅閉神昏之出血性中風昏迷。運用寒涼、辛香走竄、通竅開閉的方藥以達瀉火、解毒、涼血之效。臨證多選用涼開三寶、牛黃清心丸等方。常予黃芩、豬膽酸、水牛角、金銀花、板藍根等中藥。

1.3 “清熱活血”法此法所治病機與“清解通絡(luò)”法所治病機不盡相同,“清解通絡(luò)”法用于瘀血內(nèi)阻,蘊積化火之病證,而“清熱活血”法用于熱毒內(nèi)結(jié),蘊蒸津液,煉血成瘀,瘀血內(nèi)阻,蘊熱化毒之血熱夾瘀證,適用于中風病急性期熱毒夾瘀患者?！扒鍩峄钛狈ㄖ饕螣?“清解通絡(luò)”法主要化瘀。中醫(yī)學認為痰凝、血瘀、氣滯、熱毒為中風發(fā)病的重要因素[21]。馬教授總結(jié)前人學術(shù)觀點,提出從毒論治中風,并選用清熱活血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸等方劑論治,常予黃芩、毛冬青、丹參、紅花、川芎、赤芍、降香等清熱活血中藥。

1.4 “溫陽通絡(luò)”法馬教授在臨證中治療陽氣不足兼有實邪困阻氣機的疾病時,常在溫扶陽氣的同時加以宣通之藥,創(chuàng)立了“溫陽通絡(luò)”法,并將此法用于中風后恢復期見痙攣性偏癱、肢體腫脹等疾病[22]。因為本期病機主要為中風日久,陽氣虧虛,氣不運血,瘀血阻絡(luò),運用此法緊扣病機。臨床多選用溫陽化痰通絡(luò)湯、補陽還五湯、歸脾湯,以溫陽益氣、化痰活血通絡(luò)。常用中藥黃芪、黨參、附子、巴戟天、桂枝、熟地黃、當歸、全蝎、川芎等。

1.5 “清上溫下”法臨證中“清上”與“溫下”并舉,苦寒瀉火與溫腎補脾藥合用,可以治療上熱下寒或上盛下虛之不寐、眩暈、頭痛等病。朱震亨在《格致余論》中提到:“人生至六十、七十以后,精血俱耗,平居無事,已有熱證?！奔礊槔夏耆苏撎澨?無力祛除病邪,邪氣上行,宜在用補益劑之時兼顧驅(qū)邪。臨床多選地黃飲子、烏梅丸、防風通圣散、交泰丸等,以達治上瀉火清熱,活血散瘀,理氣化痰,治下溫補腎陽,固本復元之效。常予黃連、肉桂、桂枝、半夏、人參、大棗等中藥。

1.6 “清溫并用”法此法和“清上溫下”法所治病機有所區(qū)別,“清上溫下”法用于治療上熱下寒、上盛下虛之病證。“清溫并用”法適用于陽氣不振,邪熱內(nèi)郁之病機,中風后郁證、不寐等郁火脾虛證患者。兩者皆有“清”“溫”二法,但“清上溫下”法重在瀉火清熱,溫補腎陽,調(diào)理上下;“清溫并用”法重在清熱解郁,補虛瀉實。臨床多選用丹梔逍遙散、溫膽湯、半夏瀉心湯等方劑,選取丹參、梔子、半夏、赤芍、黃連、肉桂、柴胡、生姜等藥物。

2 “清溫六法”論治腦系疑難病

2.1 “清溫六法”治療中風病馬云枝教授認為,臟腑功能失調(diào)、正氣不足為中風發(fā)病之源,而風、火、痰、瘀是發(fā)病之標。飲食勞倦、情志不遂、外邪入侵等病因可導致臟腑功能失調(diào),正氣虛衰,繼而風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物交錯而生最終發(fā)為中風。中風急性期多由風、火、痰、瘀作祟,中臟中腑者,乃因風、火、痰、瘀阻于腦絡(luò),故見神昏舌強等癥;恢復期和后遺癥期以虛中有實為要,以虛、痰、瘀為主。臨床結(jié)合辨病、辨證,急性期多采用清解通絡(luò)、清火醒神、清熱活血法,恢復期多選用清溫并用、溫陽通絡(luò)法。

2.2 “清溫六法”診治帕金森病帕金森病屬中醫(yī)學“顫證”“振掉”等范疇。馬教授認為顫證發(fā)病本虛標實,虛實錯雜,本虛在于肝腎虧損,臟腑俱虛,標實即為瘀毒、頑痰內(nèi)阻腦竅,神機不用,筋脈失于濡養(yǎng),內(nèi)風漸起,發(fā)為震顫,出現(xiàn)肢體抖動、身體強直、經(jīng)脈拘急等癥。強調(diào)內(nèi)風貫穿疾病全過程,并成為顫證癥狀的主要動因。根據(jù)顫證病程及相應特點,馬教授將顫證分為穩(wěn)定、波動、進展三期,并提倡將其分期論治[4,23]。

顫證初期,標實之證尤為突出,邪氣盛而正未虛,尤以祛邪去實為要,以清為主,鎮(zhèn)肝熄風,補土疏木,化痰活血,氣血充津液足而顫自止;若顫證日久,正氣虧虛,陰陽失調(diào),頑痰瘀血膠著難去,虛實錯雜,病情遷延不愈,當以溫補、扶正為要。

顫證穩(wěn)定期,多采用清溫并用,溫陽通絡(luò)法。此期痰濁、瘀血尚在,血脈仍有貫通,只因先后天俱虛難以蕩滌瘀濁,故病機仍在,臨床以髓海虧虛、氣血不足多見。治宜從脾腎入手,以扶正祛邪為治則,選扶正益氣、健脾化痰、填精補髓、育陰熄風等治法,方選八珍湯、人參養(yǎng)榮湯等加減,藥用茯苓、陳皮、半夏、白扁豆、黨參、川芎、當歸、白術(shù)、熟地黃、黃芪、龜板、雞子黃、阿膠、玄參之品隨證加減。

顫證波動期,多采用清解通絡(luò)、清上溫下、清溫并用法。此期主要以內(nèi)風之善動、頑痰之善變的病機為主,臨床以痰熱動風、風陽內(nèi)動多見。從肝風、痰瘀論治,選清熱化痰、熄風定顫、舒筋通絡(luò)等治法,方選天麻鉤藤飲、導痰湯、羚角鉤藤湯等加減,藥以鉤藤、天麻、梔子、石決明、黃芩、羚羊角、姜半夏、砂仁、茯苓、竹茹、膽南星、牡丹皮、赤芍等隨證加減。

顫證進展期,以溫陽通絡(luò)法為主。此期常因肝脾腎三臟相互關(guān)聯(lián)而皆有所累,陽氣虧虛證多見,宜三臟并治。以溫補腎陽、舒筋活絡(luò)治法為主,方選十全大補湯、地黃飲子等加減,藥用黃芪、黨參、白術(shù)、龜板、熟地黃、雞子黃、阿膠、川牛膝、肉桂、巴戟天、白芍等藥,隨證加減。

2.3 “清溫六法”論治癡呆病中醫(yī)學認為癡呆為本虛標實之候,本虛在于陰精虧損、氣血兩虛,標實即為腦竅瘀阻,氣、火、毒內(nèi)結(jié)[24]。病機上常相互轉(zhuǎn)化,氣滯、痰凝、血瘀互為因果,日久化熱,損及臟腑[25]。馬教授認為痰、瘀并重,痰瘀日久化火,兼有濁毒可使癡呆病情加重,難以控制,腎虛、痰凝、血瘀可互為因果,相互轉(zhuǎn)換,進而髓減腦消淪為癡呆。馬教授在治療上根據(jù)癡呆證候特點設(shè)立不同治法。

2.3.1 清溫并用,標本兼治《靈樞·五癃津液別》曰:“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補益腦髓?！彼韬；忍炀?得后天之養(yǎng),在人則表現(xiàn)為思維靈敏、耳目聰明[26]。馬教授認為,正氣虛于內(nèi),方有外邪干之,故而培補人體正氣是預防和治療癡呆的著手點之一,用“清溫并用”以復機體之正氣,祛除痰瘀之標實。

2.3.2 主以溫陽通絡(luò),益髓填精重補腎馬教授認為癡呆本質(zhì)在于腎虛髓空,腦竅失養(yǎng),與先天之腎關(guān)系密切。因此常常強調(diào)治呆重補腎,主以補腎填精,充髓健腦。應注意“知常達變”,因肝腎同源,腎為先天,脾胃為后天,三者密切相關(guān),應把握好補腎虛的“?！?靈活調(diào)補肝木的“變”,調(diào)理脾虛的“化”,方能準確、靈活調(diào)治癡呆。

2.3.3 輔以清熱醒神,祛痰化瘀除標實馬教授強調(diào)在治療癡呆時,扶正固本需兼顧滌痰化瘀等祛除標實之法。扶正固本、填精益髓可使臟腑精氣充盛,氣血生化有源,腦髓充盈,元神得養(yǎng);化瘀解毒、滌痰開竅則可使腦腑濁邪得清,瘀血去則新血生,神機復用。清熱醒神可使腦部所郁結(jié)之瘀毒、熱毒、痰毒等邪盡去,血脈和利,氣血通暢。

3 病案舉隅

王某,男,72歲,2020年10月16日初診。主訴:左下肢震顫伴行動遲緩5年?，F(xiàn)病史:患者5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)左下肢震顫、動作笨拙,行動遲緩,漸波及四肢,轉(zhuǎn)身起立困難,穿衣解扣緩慢。2年前逐漸出現(xiàn)反應遲鈍、幻視、幻聽現(xiàn)象,肢體功能活動障礙等癥狀仍呈加重趨勢,雙下肢僵硬乏力,轉(zhuǎn)身行步需家人攙扶,失去自主能力。夜寐不安,難以入睡,便干難下,6日一行,小便清長量多,每晚多達十數(shù)次?？滔?神情恍惚,毛發(fā)焦枯,面色晦暗,不識親疏,問之不語,表情呆板,形體枯瘦,肢體震顫不止,舌體瘦小、纖顫,舌紅絳無苔,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:帕金森,帕金森癡呆。中醫(yī)診斷:顫證;辨證屬腎精不足,痰瘀阻絡(luò)證。治以補腎填髓,祛邪熄風。方選地黃飲子加減:熟地黃15 g,巴戟天15 g,山茱萸12 g,肉蓯蓉15 g,石斛15 g,五味子8 g,茯苓15 g,石菖蒲12 g,遠志6 g,肉桂6 g,麥冬15 g,薄荷 15 g,地龍10 g,蜈蚣2條,川芎10 g。15劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。結(jié)合服用西藥美多芭、普拉克索片、醒腦靜注射液、多奈哌齊片。

2020年11月5日二診:家屬代訴患者幻聽、幻視現(xiàn)象較前減輕,大便3日一行,小便仍頻數(shù)量多。復診時查體:患者可自行緩慢行走,慌張步態(tài),能基本回答簡單問題,但反應遲鈍,100以內(nèi)的加減法可計算兩步,舌漸有苔,脈弦滑。守上方去巴戟天、肉蓯蓉,加生白術(shù)15 g,珍珠母、生牡蠣各30 g,再服15劑,煎服同前。安宮牛黃丸每天1/3丸。

2020年11月23日三診:患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),可與家屬簡單的日常交流,雙下肢乏力較前緩解,思維基本合理,舌紅有苔,苔薄白膩,脈弦滑,中藥加白花蛇1條,30劑,繼續(xù)鞏固治療1個月余,逐漸停用多奈哌齊片,現(xiàn)病情穩(wěn)定。

按語:《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“男子七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?！北景富颊吖畔≈?五臟俱虛,腎虛髓虧。且久病致痰、火、瘀等毒邪內(nèi)生,痹阻腦竅,神機失用,故而出現(xiàn)幻聽、幻視及不識親疏現(xiàn)象。髓海不充,腦失所養(yǎng)則神機不用,呆笨忘事。舌脈均顯精血不足之候。選用地黃飲子以清上溫下,取其陰陽雙補,化痰開竅,標本兼治,使下元得養(yǎng),肝腎精血得復,虛風自止,諸癥皆除。并配合服用安宮牛黃丸、醒腦靜注射液以清熱解毒、醒腦開竅。本方集扶正、祛邪于一體,故可藥到病除。

4 結(jié)語

馬云枝教授運用“清溫六法”治療腦系疑難病,注重氣血辨證,根據(jù)疾病不同時期特點,結(jié)合患者整體情況,分期診療,辨證施治。重視中西醫(yī)結(jié)合診治,制定個性化治療方案,注重疾病預防,在臨床中收獲了良好的效果。