蘇嬌,胡建鵬

安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038

癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)簡(jiǎn)稱癌性疲乏,表現(xiàn)為主觀的、痛苦的、持續(xù)的、關(guān)乎軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏或疲憊感,其特點(diǎn)是預(yù)測(cè)困難、發(fā)生迅速、病程漫長(zhǎng)、程度較重且無法通過休息來緩解[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),CRF的發(fā)生與腫瘤病灶有直接影響,與治療手段(手術(shù)、放療、化療等),腫瘤的相關(guān)并發(fā)癥(如貧血、感染等),慢性并發(fā)癥(如慢性疼痛、睡眠紊亂、低免疫力等),以及患者自身的社會(huì)心理因素密切相關(guān)[2]。CRF較少出現(xiàn)單一的疲勞感,通常伴有納差、抑郁、失眠或嗜睡等合并癥,以證候群的形式出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,發(fā)病率為75%～100%[3-4]。目前,國(guó)際上對(duì)CRF的臨床診斷及治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),西醫(yī)也以對(duì)癥支持治療為主,尚無特效藥物,且治療的不良反應(yīng)較為明顯。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀,注重審因論治,治病必求于本,對(duì)于CRF的論治有其自身的優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)CRF的特點(diǎn),可將其歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇,是臨證以臟腑元?dú)馓澨?氣血陰陽失調(diào)為特點(diǎn)的一類慢性虛損性疾病。新安固本培元理論契合時(shí)代發(fā)展,以臨證所需為根本動(dòng)力,在眾多新安醫(yī)家的傳承中不斷豐富、發(fā)展,形成了獨(dú)特的“固本培元”治法。“固本培元”立足于整體,注重根本,理論上強(qiáng)調(diào)臟腑元?dú)馓澨?治療上重視培補(bǔ)先后天之本脾腎,充養(yǎng)元?dú)?激發(fā)、調(diào)動(dòng)機(jī)體自身免疫力與恢復(fù)能力。本文從固本培元法源流梳理其核心內(nèi)涵,結(jié)合腫瘤特性并依據(jù)中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論分析CRF的核心病機(jī),探尋新安醫(yī)家運(yùn)用固本培元法論治CRF的理論基礎(chǔ)及應(yīng)用情況,以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 固本培元法源流

新安醫(yī)學(xué)興起于北宋,鼎盛于明清,及至今天,仍活躍在中醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域,這得益于眾多新安醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)的同時(shí),擅于契合時(shí)代發(fā)展、聯(lián)系臨床實(shí)際,富有守正創(chuàng)新精神。宋金元以來,時(shí)醫(yī)濫用《太平惠民和劑局方》辛香燥熱之品而成流弊,而以劉完素、朱丹溪為代表的醫(yī)家力糾時(shí)弊,倡導(dǎo)寒涼用藥[5]。朱丹溪傳承劉完素的“六氣皆從火化”思想,創(chuàng)新性提出“陽常有余,陰常不足”的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)人體應(yīng)以陰精為本,臨床倡導(dǎo)滋陰降火之劑,驗(yàn)之有效,諸醫(yī)效之。自此,醫(yī)學(xué)風(fēng)氣轉(zhuǎn)變,時(shí)醫(yī)多遵劉、朱學(xué)術(shù)思想,不經(jīng)察脈辨證,濫投苦寒滋陰降火之品,以致?lián)p傷脾胃、克伐真陽,耗損元?dú)?寒涼之風(fēng)盛行。汪機(jī)力抵時(shí)弊,以《黃帝內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)理論為基礎(chǔ),融合丹溪“陽有余陰不足論”,吸收李東垣“補(bǔ)脾土”的核心思想,首創(chuàng)“營(yíng)衛(wèi)論”“參芪論”,提倡重用、活用參芪調(diào)治后天之本脾胃,以固護(hù)元?dú)?從而開啟新安“固本培元”的序幕。其后,徐春甫在承襲汪機(jī)以參芪調(diào)補(bǔ)脾胃、固本培元思想的基礎(chǔ)上,注重脾胃元?dú)?認(rèn)為“人之有生,以脾胃為主”“治病不查脾胃之虛實(shí),不足以為太醫(yī)”,臨證多用參、芪、苓、術(shù)等補(bǔ)益脾胃元?dú)?。與此同時(shí),休寧孫一奎繼承汪機(jī)學(xué)術(shù)思想,結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)吸收薛己溫補(bǔ)下元思想,深入解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,以《太極圖說》等為依據(jù),創(chuàng)“命門動(dòng)氣”說,將參芪培元和溫補(bǔ)下元有機(jī)結(jié)合起來,強(qiáng)調(diào)先后天并重,脾腎同補(bǔ),為固本培元治法開辟了一個(gè)新領(lǐng)域。自徐春甫、孫一奎之后,吳崑、羅周彥、吳澄等新安醫(yī)家在繼承固本培元的同時(shí)亦有創(chuàng)新。吳崑提出“針?biāo)幈Ｔ闭f,將固本培元治法從方藥拓展至針灸[6]。羅周彥《醫(yī)宗粹言》首用先后天元陰、元陽劃分元?dú)?提出“元?dú)饪仗撋俨≌摗?詳細(xì)論述了元?dú)馓澨撍录膊〉谋嬷我c(diǎn)及用藥規(guī)律,不僅拓寬了元?dú)獾膬?nèi)涵,也豐富了固本培元治法,使其從著重溫補(bǔ)脾腎陽氣拓展到滋陰益元[7-8]。吳澄《不居集》為治虛勞專著,臨證重視脾胃元?dú)?尤重脾陰,認(rèn)為“脾虛有陰陽之分“,論治虛勞健脾不忘脾陰,從脾虛之陰陽分治拓展了固本培元法。此外,眾多新安醫(yī)家,如余午亭、程敬通、汪文綺兄弟等,在繼承前賢基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),不斷豐富、發(fā)展固本培元治法。

新安“固本培元”理論為特定時(shí)代背景下的產(chǎn)物,臨證所需是其不斷傳承、創(chuàng)新、發(fā)展的根本動(dòng)力。

2 脾腎虧虛、元?dú)馓摀p是癌因性疲乏的核心病機(jī)

CRF屬西醫(yī)學(xué)病名,因臨床多表現(xiàn)為疲乏無力、身重納呆、情緒異常、失眠或嗜睡等癥狀,中醫(yī)將其歸于“虛勞”范疇。虛勞是以臟腑虧虛、元?dú)馓摀p,久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首提虛勞病名,并指出“食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷”可致“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食”?！吨T病源候論·積聚病諸候》曰:“虛勞之人,陰陽傷損,血?dú)饽凉?不得宣通經(jīng)絡(luò),故積聚于內(nèi)也?！薄独硖撛b·虛證有六因》曰:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有醫(yī)藥之因?！庇纱丝梢?虛勞常由多種原因所致,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由腫瘤等多種因素導(dǎo)致的疲乏非常相似[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,正虛為腫瘤發(fā)病的基礎(chǔ),而正氣虛弱,責(zé)之先后天之本,即脾腎二臟,蓋脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,元?dú)獬漯B(yǎng)之基,腎藏精生髓,為元?dú)馍芍RF與腫瘤相生相隨,貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及治療的全過程中,因此臨床診治中應(yīng)當(dāng)考慮腫瘤自身的發(fā)生、發(fā)展以及相應(yīng)治療對(duì)患者正氣的耗損。腫瘤的長(zhǎng)期慢性消耗和治療損耗患者正氣,致使脾腎虧虛,元?dú)馓摀p,進(jìn)一步遏阻精氣血津液的正常循行,從而導(dǎo)致機(jī)體更加虛損,恢復(fù)困難[9]。審證求因,CRF以正虛為本,其發(fā)生、發(fā)展與脾腎功能失調(diào)密不可分。

2.1 脾胃虛弱,健運(yùn)失司《活法機(jī)要》曰:“壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時(shí)有感,皆能成積?！逼⑽妇又薪?主運(yùn)化,脾胃虛弱,脾失健運(yùn),機(jī)體氣血運(yùn)化功能失調(diào),故臨床可見神疲乏力、少氣懶言、倦怠嗜臥、食少納呆等癥狀。腫瘤患者經(jīng)歷西醫(yī)手術(shù)、放化療等攻伐性治療,多致脾胃受損,健運(yùn)失司,則氣血生化乏源,五臟六腑不得濡養(yǎng),從而出現(xiàn)疲乏倦怠、嗜睡或失眠等癥。此外,腫瘤患者長(zhǎng)期遭受病痛等折磨,多數(shù)情志抑郁,思慮過度,致肝郁脾虛,脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水谷精微,氣血生化無源,氣血虧乏,肌肉筋脈失養(yǎng),發(fā)為疲乏。

2.2 腎精不足,元?dú)鉂u減腎藏精,主骨生髓,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎中所藏精氣是維持臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力,骨髓、骨骼、腦府、經(jīng)絡(luò)等皆依賴其濡潤(rùn)滋養(yǎng)。程文囿《醫(yī)述·遺精》曰:“腎乃元?dú)庵?生成之根,以始終化之養(yǎng)之道也。”元?dú)飧谀I,依靠腎中精氣化生而成,腎中精氣的充盈程度直接關(guān)系到元?dú)獾氖⑺10]。腎精不足,使人體元?dú)庵饾u透支,從而出現(xiàn)神疲乏力、精神不振、注意力不集中等癥狀。腫瘤細(xì)胞增殖以及腫瘤放化療極易損傷和消耗人體陰精,致使腎精不足,化生元?dú)馊諠u減少,臨床上表現(xiàn)為疲乏、失眠、健忘等,體現(xiàn)了CRF的特性。

2.3 元?dú)馓摀p,虛久難愈元?dú)?即指“真氣”“原氣”,是人體最根本、最重要的氣,來源于腎中所藏先天之精氣,在人體生命進(jìn)程中,主要依賴后天脾胃水谷精氣的充養(yǎng)。元?dú)饽艽龠M(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖,溫煦和激發(fā)各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng),為人體防御、向愈之基[11]。元?dú)馓澨摪俨∩?元?dú)鈱?duì)于疾病的預(yù)防和康復(fù)有重要作用。CRF患者正氣虛弱,脾腎受損,日久致元?dú)馓撍?進(jìn)一步影響精血津液的正常輸布,導(dǎo)致瘀血、痰濁的生成,同時(shí)又可加重臟腑功能的失調(diào),形成虛實(shí)夾雜的復(fù)雜癥候,使疾病纏綿難愈。

3 固本培元法論治癌因性疲乏

CRF以脾腎虧虛、元?dú)馓摀p為核心病機(jī),脾、腎虧虛,精氣血生化之源不足,元?dú)鉄o以化生,臟腑經(jīng)絡(luò)功能減退,進(jìn)一步導(dǎo)致精氣血津液運(yùn)行失常,使病程遷延難愈。固本培元法通過調(diào)補(bǔ)先后天之本脾腎,培護(hù)人體本元正氣,激發(fā)、調(diào)動(dòng)機(jī)體自身免疫力與恢復(fù)能力。

3.1 調(diào)補(bǔ)脾腎以固先后天之本脾為先天之本,乃氣血生化之源;腎藏精,主骨生髓,乃后天之本。新安醫(yī)家治療虛損性病證多從脾腎入手,靈活調(diào)補(bǔ)脾腎,或補(bǔ)腎填精,或調(diào)理脾胃,或脾腎同補(bǔ)。

3.1.1 血肉有情,補(bǔ)腎填精腫瘤細(xì)胞的增殖致使CRF患者精血日益虧虛,腫瘤放化療進(jìn)一步損精耗血,而僅用傳統(tǒng)的甘淡類植物藥不能治精血之憊,因此,在CRF的治療中當(dāng)注重對(duì)血肉有情之品的使用?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“精不足者,補(bǔ)之以味?！毙掳册t(yī)家孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》指出:凡治虛損之證,當(dāng)從《難經(jīng)》治法……損其腎者益其精?！睂?duì)于腎氣虛者,孫氏以八味地黃湯去附子、加鹿茸之類以生其精。對(duì)于精血虧虛之證,葉天士亦重視血肉有情之品的應(yīng)用,其認(rèn)為:“五液全涸,草木藥餌總屬無情,不能治精血之憊,故無效,當(dāng)以血肉充養(yǎng),取其通補(bǔ)奇經(jīng)。”《臨證指南醫(yī)案》中更是收載有紫河車、鹿角膠、鹿茸、牛乳、龜甲、豬牛羊骨髓等多種常用的血肉有情之藥[12]。應(yīng)用血肉有情之品,既可補(bǔ)養(yǎng)腎中損耗之精血,更能照顧腫瘤患者正氣虛損之特性,滋養(yǎng)調(diào)補(bǔ)其余虛損諸臟[13]。

3.1.2 調(diào)理脾胃,以固后天腫瘤手術(shù)及放化療多攻伐脾胃,脾胃受損,氣血生化乏源,如不恢復(fù)脾胃元?dú)鈩t百病由生。新安醫(yī)家治療虛損性病證善調(diào)脾胃,不僅重視培補(bǔ)脾元,亦根據(jù)脾胃二臟之特性,治療時(shí)辨陰陽而分證論治。汪機(jī)《石山醫(yī)案》云:“脾胃無傷,則水谷可入,而營(yíng)衛(wèi)有所資,元?dú)庥兴?病亦不生,邪氣可除矣?！鄙糜脜④窝a(bǔ)脾益胃。孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》認(rèn)為:“治虛損之證,吃緊處工夫,只在保護(hù)脾胃為上?！睂?duì)于后天脾氣虛之證,用益元散加減,并依據(jù)證候選用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、十全大補(bǔ)湯等加減治之。徐春甫《醫(yī)學(xué)指南捷徑六書·虛勞證歌》提出:“元?dú)馓撡鈪⑿g(shù)主,脾胃調(diào)和氣血融?！迸R證活用重用人參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)益脾胃元?dú)?固后天之本。吳澄治虛損之疾,重視脾陰,倡導(dǎo)理脾陰之法,創(chuàng)立得效九方,以芳香甘淡之品補(bǔ)脾而不燥其津液?！捌⑾矂傇?胃喜柔潤(rùn)”,葉天士在虛勞疾病的治療中提出胃陰學(xué)說,認(rèn)為胃體陽而用陰,胃中陰液往往主宰人體周身津液的存亡,對(duì)減輕虛勞諸癥及預(yù)后十分關(guān)鍵,臨證多以益胃湯、沙參麥冬湯等加減化裁治之[12]。

3.1.3 溫陽益氣,脾腎同補(bǔ)CRF治療中應(yīng)高度重視脾腎同治。李中梓《醫(yī)宗必讀·虛癆》曰:“水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百病不生?！毙掳补瘫九嘣▊?cè)重于虛損性病證的治療,臟腑以脾腎為主。針對(duì)先后天陽氣俱虛者,汪機(jī)主以參芪溫補(bǔ)陽氣,加白術(shù)增強(qiáng)參芪之功,山楂、韭子振奮脾陽;孫一奎重用人參、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)脾藥,佐以附子、干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂等溫陽補(bǔ)腎之品,創(chuàng)制壯元湯以溫補(bǔ)下元,振奮脾陽;對(duì)于虛勞諸證的治療,葉天士常共同培補(bǔ)脾腎之陽,以固護(hù)中下焦,臨證多用腎氣丸等治療虛勞脾腎陽虛之證[12]。現(xiàn)代新安醫(yī)家臨證亦重視補(bǔ)益脾腎,靈活運(yùn)用固本培元法對(duì)腫瘤術(shù)后及放療后表現(xiàn)為乏力、消瘦、納差、精神障礙的患者進(jìn)行治療,療效顯著[14]。

3.2 培元以培補(bǔ)生命原動(dòng)力中醫(yī)學(xué)將元?dú)庖暈槿梭w生命之動(dòng)力,認(rèn)為其是生命活動(dòng)中不可或缺的基本物質(zhì),元?dú)夥A受于先天,以腎中精氣為基礎(chǔ),由脾胃化生的精微物質(zhì)源源不斷地充養(yǎng),從而維持著機(jī)體生命之本[15]。在對(duì)元?dú)馓摀p的治療上,新安醫(yī)家臨證著重于對(duì)脾腎二臟的調(diào)理,且不局限于湯藥,視病情以補(bǔ)為主,或攻補(bǔ)兼施,或先補(bǔ)后攻,或攻而后補(bǔ)。

3.2.1 不限湯藥,補(bǔ)養(yǎng)元?dú)釩RF病因繁多,臨床常以證候群的形式出現(xiàn),單一治療并不能完全應(yīng)對(duì)疾病發(fā)展變化的需要,尤其在元?dú)馓摀p之階段。新安醫(yī)家治療虛損之證不拘于湯藥,諸如丸劑、膏方、針刺、艾灸、養(yǎng)神、食療等均有應(yīng)用。汪機(jī)善用膏丸之劑以調(diào)其本,取其輕緩柔和之性、甘溫“少火”生氣之勢(shì)固護(hù)脾胃[16]。對(duì)于腎元虧敗,陰血虛耗者,汪機(jī)用補(bǔ)陰丸加減以滋腎元、益陰血。孫一奎《赤水玄珠·卷十》載有主治虛損勞怯的補(bǔ)真膏,全方綜合配伍,以健脾益腎,培補(bǔ)元?dú)鉃橹?。徐春甫重用白術(shù)、茯苓、人參等自制大健脾養(yǎng)胃丸以調(diào)護(hù)脾胃,培養(yǎng)元?dú)狻?/p>

此外,還有針刺、艾灸等療法。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·針灸直指 》提出:“虛勞灸氣?！薄皻夂Ｕ?元?dú)庵?故宜灸?！薄夺t(yī)宗金鑒》記載:“膏肓一穴灸勞傷,百損諸虛無不良?！薄渡窬慕?jīng)綸》中對(duì)于虛損的治療也多選取與脾、腎相關(guān)的穴位,如胃俞、腎俞、天樞、三陰交、足三里等補(bǔ)脾益腎?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)于CRF的治療亦多強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾腎,臨證施以膏方、針刺、艾灸等方法,臨床療效明顯[17-19]。

此外,醫(yī)家重視飲食,強(qiáng)調(diào)靜心養(yǎng)神以調(diào)復(fù)元?dú)?。如徐春甫《老老余編》中用壯陽暖下藥餅以治五勞七?孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》提出:“食蔥粥將息,以復(fù)元?dú)?務(wù)要清心靜養(yǎng)。”

3.2.2 明辨虛實(shí),辨證顧護(hù)元?dú)釩RF以正虛為本,但在疾病某一階段可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證,治療中應(yīng)明辨虛實(shí),攻補(bǔ)相得。新安醫(yī)家治療虛勞性疾病,首以元?dú)馓搶?shí)情況來判斷,依據(jù)病情辨證論治。如孫一奎在《赤水玄珠》中強(qiáng)調(diào)論治虛損之證時(shí)需攻補(bǔ)得宜,有實(shí)邪者當(dāng)先除其實(shí)邪,“五臟氣血虛損,補(bǔ)劑雖不可無,用之亦必有道,必先治其諸蟲、痰飲、宿癖,一一除盡,方可以服補(bǔ)劑”。其治一晨瀉日久患者,醫(yī)皆診為脾腎泄,治用溫補(bǔ),孫氏憑脈辨證,認(rèn)為病久,元?dú)馓潛p,食積痰濁積于中焦致泄也。于是采用攻而后補(bǔ)之法,果效。吳澄《不居集》指出:“外感日久,而余邪仍有未盡者,凡用補(bǔ)藥必兼祛邪,邪去則補(bǔ)亦得力?！?/p>

4 小結(jié)

CRF是以疲勞為主,常伴有納差、抑郁、失眠或嗜睡等合并癥的一種疾病,中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“虛勞、虛損”范疇,脾腎虧虛、元?dú)馓摀p為其核心病機(jī),治療上以固本培元為核心思路。CRF因腫瘤而起,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腫瘤的發(fā)病以正虛為基礎(chǔ),正氣不足責(zé)之脾腎二臟,脾乃后天之本,氣血生化之源,腎藏精,乃先天之本,元?dú)馍芍?。因?在CRF的治療中對(duì)于脾腎二臟的調(diào)理尤為重要。固本培元治法以先后天之本脾腎為主,注重調(diào)補(bǔ)脾腎,培護(hù)元?dú)?激發(fā)、調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫力與自愈能力,在CRF的治療上,一方面能應(yīng)對(duì)其復(fù)雜病因,體現(xiàn)審證求因,治病必求于本的本質(zhì),另一方面能依據(jù)個(gè)體差異的不同,靈活應(yīng)變,進(jìn)行心理疏導(dǎo)、生活調(diào)適等,對(duì)CRF的治療有積極的指導(dǎo)作用。