王天琪,鄒偉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040

腦出血指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,是腦卒中的一個(gè)亞型,以老年患者居多。腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn),給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。在全球范圍內(nèi),每年新發(fā)腦出血病例約200萬(wàn),且呈逐年上升的趨勢(shì),預(yù)計(jì)2050年該病的發(fā)病率將翻倍[2]。雖然腦出血的發(fā)病率僅占腦卒中疾病的26.7%～51.5%,但它比腦梗死的預(yù)后更為嚴(yán)重,多數(shù)患者受到不同程度的殘疾的困擾,且該病30天內(nèi)的死亡率高達(dá)20%～40%[3]。腦出血后,除血腫機(jī)械占位等原發(fā)損傷外,血腫周圍出現(xiàn)的腦水腫、缺血缺氧等繼發(fā)性損傷亦是影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素。目前,西醫(yī)療法雖見(jiàn)效快,但仍存在手術(shù)導(dǎo)致的再出血、感染、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì),體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)其在治療疑難雜癥方面的獨(dú)特作用。近年來(lái),鐵死亡作為一種新型細(xì)胞死亡形式受到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。中醫(yī)藥能夠通過(guò)干預(yù)鐵死亡核心分子的上下游環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)受損神經(jīng)細(xì)胞空間構(gòu)象與功能障礙的調(diào)節(jié)?，F(xiàn)有研究圍繞腦出血后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)的鐵沉積、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙等開(kāi)展了大量中醫(yī)藥抗鐵死亡的作用機(jī)制研究[4-5],中醫(yī)藥調(diào)節(jié)鐵死亡已成為腦出血治療的新方向。本文以鐵死亡為切入口,簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制及中醫(yī)藥對(duì)腦出血后鐵死亡的干預(yù)機(jī)制,以期為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療腦出血的療效提供思路。

1 鐵死亡概述

鐵死亡的概念于10年前由Dixon等[6]提出,是因細(xì)胞內(nèi)鐵過(guò)載而發(fā)生的一種新型程序性細(xì)胞死亡方式,主要損害細(xì)胞的抗氧化能力,使得脂質(zhì)過(guò)氧化從而導(dǎo)致死亡。鐵死亡與壞死、凋亡等其他細(xì)胞死亡形式在細(xì)胞形態(tài)、生化特征、遺傳特征方面存在顯著差異[6]:在細(xì)胞形態(tài)上,主要表現(xiàn)為線粒體體積縮小、膜密度增大、嵴減少或消失、密度增大、外膜破裂,但細(xì)胞核正常[7];在生化特征上,表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)具有抗氧化作用的谷胱甘肽合成減少或耗竭[6],致使過(guò)氧化物分解酶谷胱甘肽過(guò)氧化物酶4活性下降甚至失活,影響氧化還原反應(yīng),病理性鐵積累可通過(guò)芬頓反應(yīng)產(chǎn)生大量活性氧(reactive oxygen species,ROS),與細(xì)胞膜上的多不飽和脂肪酸發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)毒性脂質(zhì)過(guò)氧化物的聚積,誘導(dǎo)細(xì)胞氧化性損傷,導(dǎo)致細(xì)胞鐵死亡[8];在遺傳特征上,鐵死亡是由鐵代謝、脂質(zhì)合成和氧化應(yīng)激途徑相關(guān)的基因調(diào)控的生物學(xué)過(guò)程[9]。

2 鐵死亡的發(fā)生機(jī)制

鐵死亡的發(fā)生與細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化和鐵代謝紊亂有關(guān),下文將就這兩方面簡(jiǎn)要?dú)w納鐵死亡的發(fā)生發(fā)展以及腦出血發(fā)生后的主要變化。

2.1 脂質(zhì)過(guò)氧化脂質(zhì)過(guò)氧化的發(fā)生主要是因?yàn)榱字ど虾幸资苓^(guò)氧化作用影響的碳原子的脂質(zhì),如多不飽和脂肪酸(Polyunsaturated fatty acid,PUFA),在相鄰的C=C雙鍵之間存在異常弱的 C-H 鍵,過(guò)氧基(O-O)取代附著在碳原子上的氫原子,最終導(dǎo)致細(xì)胞鐵死亡[10]。PUFA特別是含有花生四烯酸(arachidonic acid,AA)或其衍生物腎上腺素的磷脂酰乙醇胺(phosphatidyl ethanolamine,PE)[11]的脂質(zhì)過(guò)氧化驅(qū)動(dòng)細(xì)胞走向鐵死亡,酰基輔酶A合成酶長(zhǎng)鏈家族成員4(acyl-CoA ligase 4,ACSL4)和溶血磷脂酰膽堿?；D(zhuǎn)移酶3(lysophosphatidylcholine acyltransferase 3,LPCAT3)參與 PE的生物合成和重塑,能催化PUFA酯化,激活PUFA,并影響PUFA的跨膜特性,進(jìn)而增加細(xì)胞鐵死亡敏感性,隨后在脂氧合酶(lipoxygenase,LOX)的催化下進(jìn)一步氧化生成對(duì)鐵死亡具有促進(jìn)作用的多不飽和脂肪酸磷脂氫過(guò)氧化物(PUFA-PL-OOH)[10]。目前,在人類和小鼠腦出血后均可觀察到LOX和脂質(zhì)過(guò)氧化物的增加[12]。廣泛的脂質(zhì)過(guò)氧化及PUFA耗竭的惡性連鎖反應(yīng)改變了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,具有毒性的脂質(zhì)過(guò)氧化物引起蛋白質(zhì)等分子失活是鐵死亡的直接驅(qū)動(dòng)因素。

system Xc-/GSH/GPX4所在的通路被看作是鐵死亡脂質(zhì)過(guò)氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的上游事件[13],是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化系統(tǒng)。system Xc-是細(xì)胞膜上的胱氨酸/谷氨酸逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體,由兩個(gè)亞基SLC7A11、SLC3A2組成,可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)外谷氨酸與胱氨酸進(jìn)行11交換[14],胱氨酸進(jìn)入細(xì)胞后被還原為半胱氨酸(cysteine,Cys),與谷氨酸共同用于合成谷胱甘肽(glutathione,GSH)。GSH是一種具有清除氧自由基作用的抗氧化劑,由甘氨酸、谷氨酸和半胱氨酸構(gòu)成[15]。谷胱甘肽過(guò)氧化物酶4(glutathione Peroxidase 4,GPX4)是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶家族的一位重要成員,在自由基和重金屬的刺激下,在GSH作為輔酶的作用下可將具有活性的PUFA-PL-OOH還原為不具有活性和致命性的多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFA)[10],從而抑制細(xì)胞鐵死亡。由此可見(jiàn),當(dāng)system Xc-被抑制后,細(xì)胞內(nèi)GSH合成減少,GPX4活性降低,脂質(zhì)過(guò)氧化物PUFA-PL-OOH大量累積,為細(xì)胞發(fā)生鐵死亡創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。除此之外,在過(guò)去的幾年里,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了3種獨(dú)立于system Xc-/GSH/GPX4的抑制鐵死亡的系統(tǒng)。鐵死亡抑制蛋白1(ferroptosis suppressor protein 1,FSP1)/輔酶Q10(CoQ10)、二氫乳清酸脫氫酶(dihydroorotate dehydrogenases,DHODH)、GTP環(huán)化水解酶1(GTP cyclohydrolase 1,Gch1)/四氫生物蝶呤(tetrahydrobiopterin,BH4)均可對(duì)鐵死亡中脂質(zhì)過(guò)氧化物積累過(guò)程進(jìn)行調(diào)節(jié)[10]。

腦出血后,神經(jīng)細(xì)胞外谷氨酸表達(dá)水平明顯升高,system Xc-對(duì)細(xì)胞外谷氨酸的濃度異常敏感,使得其轉(zhuǎn)運(yùn)谷氨酸的作用明顯受限,胞內(nèi)谷氨酸攝取減少,GSH合成受抑制,細(xì)胞抗氧化防御受到影響,造成脂質(zhì)活性氧積累而引發(fā)鐵死亡[16]。Zhang等[17]發(fā)現(xiàn)大鼠在腦出血后的24 h,腦內(nèi)GPX4達(dá)到最低水平,并檢測(cè)出GPX4下降主要發(fā)生在神經(jīng)細(xì)胞中,此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞的抗氧化能力已明顯降低?，F(xiàn)有證據(jù)表明,鐵螯合劑可顯著改善腦出血小鼠的腦損傷[17],并對(duì)腦出血后繼發(fā)性出血有抑制作用,進(jìn)一步證實(shí)了鐵死亡在腦出血后繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損傷中的潛在調(diào)節(jié)作用。同時(shí),谷氨酸亦具有神經(jīng)遞質(zhì)作用,谷氨酸水平過(guò)高會(huì)導(dǎo)致谷氨酸受體過(guò)度刺激,導(dǎo)致興奮性毒性和神經(jīng)細(xì)胞死亡。另外,谷氨酸的濃度還與腦出血的殘腔體積和不良的神經(jīng)功能有關(guān)。因此,如何降低細(xì)胞外谷氨酸的積累、調(diào)節(jié)谷氨酸代謝以及提高細(xì)胞內(nèi)的抗氧化能力是減輕鐵死亡的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 鐵代謝細(xì)胞鐵代謝是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程,胞內(nèi)鐵含量的變化依賴于鐵的吸收、排泄、利用和儲(chǔ)存之間的動(dòng)態(tài)平衡,鐵代謝紊亂會(huì)影響其他代謝過(guò)程進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。生理狀態(tài)下,細(xì)胞外Fe3+可以直接與轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TF)以21的比例結(jié)合,而Fe2+必須氧化成Fe3+才能與TF結(jié)合[18],細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體1(transferrin receptor 1,TFR1)對(duì)含F(xiàn)e3+的TF具有較高的親和力,Fe3+、TF、TFR1三者結(jié)合后以胞吞形式入胞[19],隨后金屬還原酶3將Fe3+還原為Fe2+,然后在二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)體和鋅-鐵調(diào)節(jié)蛋白家族8/14(ZIP8/14)的作用下,脫蛋白被釋放至胞質(zhì)中[20],儲(chǔ)存在不穩(wěn)定鐵池(labile iron pool,LIP)內(nèi),或被氧化成Fe3+儲(chǔ)存于鐵蛋白中,以防Fe2+引起氧化應(yīng)激,避免細(xì)胞損傷或死亡[21-22]。當(dāng)鐵穩(wěn)態(tài)失衡時(shí),過(guò)量的Fe2+可催化芬頓反應(yīng),產(chǎn)生具有較強(qiáng)毒性的羥基自由基,并與磷脂細(xì)胞膜上的PUFA共同啟動(dòng)脂質(zhì)過(guò)氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng),使細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)活性氧濃度增加,對(duì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性造成威脅[23-24],誘導(dǎo)鐵死亡。

線粒體鐵蛋白(mitochondrial ferritin,FtMt)是一種線粒體鐵儲(chǔ)存蛋白,其表達(dá)具有組織特異性,在代謝活動(dòng)度高的細(xì)胞中呈現(xiàn)高表達(dá),如睪丸、大腦等[25]。研究發(fā)現(xiàn),FtMt主要表達(dá)于神經(jīng)元,而非膠質(zhì)細(xì)胞[26]。此外,FtMt可以調(diào)節(jié)異常的鐵代謝,從而減少ROS的產(chǎn)生和積累,顯著抑制鐵死亡的發(fā)生[27]。

鐵自噬由Mancias等[28]于2014年首次提出,是一種通過(guò)溶酶體降解鐵蛋白釋放游離鐵來(lái)調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鐵含量的選擇性自噬方式。適度鐵自噬可以幫助細(xì)胞保持鐵含量穩(wěn)定,但是過(guò)度的鐵自噬使溶酶體受損,釋放出大量游離鐵并在芬頓反應(yīng)下產(chǎn)生大量的ROS,誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化,使細(xì)胞發(fā)生鐵死亡[29]。在缺鐵條件下,核受體共激活因子4結(jié)合鐵蛋白將其遞送至自噬體內(nèi),在自噬體中,鐵蛋白經(jīng)溶酶體降解后,鐵被釋放并輸出至細(xì)胞質(zhì)增加LIP,進(jìn)而催化芬頓反應(yīng),導(dǎo)致ROS積累,促進(jìn)鐵死亡[30]。

腦出血發(fā)生后,紅細(xì)胞破裂,產(chǎn)生大量血紅蛋白,血紅蛋白分解產(chǎn)生含鐵血紅素和珠蛋白,其中的含鐵血紅素通過(guò)與血紅素加氧酶1(heme oxygenase-1,HO-1)反應(yīng),進(jìn)一步裂解生成游離鐵,進(jìn)而使出血部位Fe2+積累,通過(guò)參與炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和芬頓反應(yīng),促進(jìn)lipid-ROS生成,破壞了細(xì)胞氧化平衡,導(dǎo)致鐵死亡發(fā)生[31]。此外,Fe2+通過(guò)催化芬頓反應(yīng)生成的水會(huì)直接加重出血部位水腫;而生成的羥基自由基會(huì)攻擊腦細(xì)胞膜磷脂中的多聚不飽和脂肪酸,發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體Ca2+-Mg2+-ATP酶等失活,進(jìn)而造成離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)受損,血管通透性增加而加重出血部位水腫[32]。然而又有研究指出,HO-1在鐵代謝中既是鐵死亡的抑制劑又是促進(jìn)劑[33],一方面,當(dāng)ROS被清除時(shí),HO-1被中度激活,通過(guò)降解游離鐵和膽綠素發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)作用,防止細(xì)胞衰老;另一方面,當(dāng)HO-1被高度激活時(shí),通過(guò)積累更多的鐵和產(chǎn)生更多的ROS發(fā)揮促氧化作用,從而加速鐵死亡的進(jìn)程。因此,鐵過(guò)載誘導(dǎo)的鐵死亡以及后續(xù)發(fā)生的抗氧化劑消耗,可能也是腦出血后腦損傷的一個(gè)重要機(jī)制。

3 中醫(yī)藥抑制腦出血后鐵死亡研究現(xiàn)狀

目前,中醫(yī)藥已廣泛應(yīng)用于腦出血治療全程。通過(guò)分析腦出血的病因病機(jī),探究鐵死亡典型特征所蘊(yùn)含的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,構(gòu)建神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡與腦出血病因病機(jī)的內(nèi)在關(guān)聯(lián),更有利于探究中醫(yī)藥精準(zhǔn)干預(yù)腦出血后的鐵死亡環(huán)節(jié)。

3.1 從中醫(yī)病機(jī)理論探討腦出血后鐵死亡的機(jī)制腦出血可歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)中臟腑閉證陽(yáng)閉”范疇,其中醫(yī)核心證候要素為“虛、瘀、痰”。中醫(yī)理論認(rèn)為“氣血逆亂,上犯于腦”是其病機(jī),本病的證候特征是血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損[34-35]。從中醫(yī)角度分析鐵死亡特征可知,過(guò)量的鐵與脂質(zhì)過(guò)氧化物沉積均為聚集于腦之脈絡(luò)的瘀濁實(shí)邪。瘀濁附于腦之絡(luò)脈阻礙氣血正常運(yùn)行,腦絡(luò)因?qū)嵭白铚霈F(xiàn)氣滯血瘀或因氣血不榮而致因虛致瘀,瘀阻津停,津聚成痰,痰瘀互結(jié),郁而化熱,釀生痰熱,熱傷陰津,更可加重人體陰陽(yáng)失衡狀態(tài),虛、熱、痰均可致風(fēng),諸邪交織,互為因果。腦出血早期可觀察到的 ROS與腦鐵沉積均為瘀濁滯絡(luò)的表現(xiàn),此為神經(jīng)細(xì)胞處于損傷的初始階段。隨著病情發(fā)展,病理產(chǎn)物大量蓄積,在鐵的催化下驅(qū)動(dòng)了鏈?zhǔn)街|(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),產(chǎn)生了具有毒性的脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物,則為邪蘊(yùn)成毒的表現(xiàn)。腦出血患者以虛為本,濁毒久郁,虛實(shí)兼夾而致髓虛毒損,加劇臟腑衰憊。因此,基于腦出血病機(jī)分析鐵死亡的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵對(duì)中醫(yī)藥調(diào)節(jié)鐵死亡具有重要意義,毒性代謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的致死性作用與瘀濁實(shí)邪對(duì)腦絡(luò)、腦髓的損傷機(jī)理存在共通性。在日后研究中,可深入挖掘以瘀、痰、濕、毒為代表的瘀濁實(shí)邪的生物學(xué)基礎(chǔ),為中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腦出血后鐵死亡提供證據(jù)。

3.2 中醫(yī)藥治療腦出血后鐵死亡近年來(lái),中醫(yī)藥對(duì)腦出血后鐵死亡的調(diào)控機(jī)制成為研究熱點(diǎn),學(xué)者們致力于運(yùn)用中醫(yī)藥療法對(duì)抗機(jī)體的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,糾正鐵代謝紊亂,從而抑制細(xì)胞鐵死亡的發(fā)生發(fā)展,為中醫(yī)藥治療腦出血后鐵死亡奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2.1 針對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化的治療Jin等[36]通過(guò)體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)探究了中藥提取物丹皮酚對(duì)腦出血后鐵死亡的作用,發(fā)現(xiàn)丹皮酚可通過(guò)HOTAIR/UPF1/ACSL4信號(hào)通路上調(diào)SLC7A11和GPX4的表達(dá),下調(diào)ACSL4的表達(dá),降低神經(jīng)元中ROS和脂質(zhì)過(guò)氧化物MDA的含量,從而達(dá)到抑制神經(jīng)元鐵死亡的目的,保護(hù)受損腦組織。Yang等[37]觀察中藥姜黃提取物——姜黃素對(duì)小鼠腦出血的影響,結(jié)果表明姜黃素可通過(guò)調(diào)節(jié)NRF2/HO-1通路增加GPX4的表達(dá)從而控制細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化的進(jìn)程,顯著抑制神經(jīng)細(xì)胞的鐵死亡。Zhao等[38]研究表明,中藥提取物異鉤藤堿可通過(guò)抑制P53的表達(dá),上調(diào)miR-122-5p的表達(dá),促進(jìn)SLC7A11的轉(zhuǎn)錄,從而促進(jìn)GPX4的表達(dá),降低脂質(zhì)過(guò)氧化常見(jiàn)產(chǎn)物4-HNE的表達(dá),發(fā)揮其抗腦出血后鐵死亡的作用。研究表明,針刺療法同樣可在腦出血后發(fā)揮抑制神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡的作用,實(shí)驗(yàn)過(guò)程中觀察到針刺后腦出血大鼠腦組織中鐵死亡相關(guān)的線粒體形態(tài)損傷有所減輕,同時(shí),細(xì)胞內(nèi)MDA含量明顯減少,可見(jiàn),針刺能夠在神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡脂質(zhì)過(guò)氧化方面發(fā)揮積極作用,抑制鐵死亡的發(fā)生[39]。Kong等[40]研究發(fā)現(xiàn),針刺療法可促進(jìn)GPX4的表達(dá),抑制腫瘤周圍區(qū)域的鐵含量增加,降低ROS及MDA的積累,表明針刺可減輕大鼠腦出血后血腫周圍區(qū)域的鐵死亡,抑制神經(jīng)元損傷,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。有證據(jù)表明,在腦出血后,頭針治療可通過(guò)促進(jìn)p62/Keap1/Nrf2抗氧化信號(hào)通路保護(hù)腦組織[41]。Nrf2是氧化應(yīng)激背景下的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑,可作為抗氧化劑保護(hù)細(xì)胞免受鐵死亡[42]。Li等[43]探討了頭針療法能否通過(guò)緩解鐵死亡減輕小鼠腦出血后出現(xiàn)的繼發(fā)性損害,并探討了與該過(guò)程相關(guān)的病理生理機(jī)制,發(fā)現(xiàn)頭針治療能夠通過(guò)觸發(fā)抗氧化途徑 p62/Keap1/Nrf2,并引起GPX4和行使鐵蛋白功能的主要亞單位FTH1上調(diào)從而促進(jìn)腦出血后恢復(fù),減輕腦出血后脂質(zhì)過(guò)氧化引起的神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡。另外,針刺也可以降低家兔腦出血組織脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物含量[44]。Wang等[45]研究了中藥藏紅花中的有效成分藏紅花素對(duì)腦出血小鼠的作用,結(jié)果表明藏紅花素可通過(guò)調(diào)節(jié)Nrf2的表達(dá)及核易位上調(diào)GPX4、SLC7A11和FTH1的表達(dá),抑制腦出血后細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化的過(guò)程,最終降低細(xì)胞鐵死亡發(fā)生的概率,從而保護(hù)腦組織。Wang等[46]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的方法證實(shí)蛭龍活血通瘀膠囊可以下調(diào)P53表達(dá),促進(jìn)SLC7A11表達(dá),抑制細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程,最終抑制大鼠腦出血后鐵死亡。上述研究表明,中醫(yī)藥療法可通過(guò)調(diào)節(jié)對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化有直接影響的代謝途徑抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,減輕細(xì)胞內(nèi)毒性脂質(zhì)ROS的積聚從而抑制鐵死亡。

3.2.2 針對(duì)鐵代謝異常的治療楊樹(shù)升等[47]研究了大承氣湯對(duì)腦出血大鼠的影響,結(jié)果顯示,高劑量大承氣湯能夠通過(guò)Nrf2介導(dǎo)的信號(hào)通路有效逆轉(zhuǎn)大鼠腦出血后神經(jīng)功能受損,減少病灶處鐵沉積,促進(jìn)抗炎性因子Arg1釋放,并抑制促炎性因子TNF-α釋放,從而促進(jìn)腦出血后腦組織恢復(fù),發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。蔣士生等[48]構(gòu)建腦出血大鼠模型觀察四妙勇安湯對(duì)腦組織內(nèi)血紅素和鐵離子代謝的作用,結(jié)果表明,作為治療血管炎名方的四妙勇安湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜蛋白從而降低腦內(nèi)游離血紅素和鐵離子含量,以保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。郭純等[49]觀察了安腦平?jīng)_方對(duì)腦出血大鼠腦組織鐵沉積和病灶周圍組織轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)及其受體的影響,實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示該方能夠改善腦出血后神經(jīng)功能受損及鐵沉積、Tf、TfR表達(dá)升高等不利局面,抑制鐵離子向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移,減輕氧化應(yīng)激損傷,從而改善腦出血的預(yù)后。研究指出,腦出血急性期大鼠模型病灶腦組織鐵沉積量逐漸升高,鐵沉積使細(xì)胞抗氧化分子GSH和GPX-4耗竭,lipid-ROS累積而誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡,從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[50]。黃芩苷是中藥黃芩的有效成分,研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)黃芩苷干預(yù)后,腦出血小鼠神經(jīng)細(xì)胞損傷程度顯著減輕,腦組織內(nèi)鐵離子沉積減少,鐵死亡相關(guān)基因表達(dá)明顯改變,表明黃芩苷能夠抑制鐵死亡,減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡[51]。腦泰方可調(diào)節(jié)腦出血急性期神經(jīng)細(xì)胞鐵轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá),提高神經(jīng)細(xì)胞抗氧化分子的含量,從而減輕腦組織鐵沉積和神經(jīng)細(xì)胞過(guò)氧化損傷,抑制神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡,發(fā)揮腦保護(hù)作用[50]。周玉嘉[52]通過(guò)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),具有活血解毒功效的醒腦靜注射液能夠顯著改善腦出血火毒證患者氧化應(yīng)激狀態(tài),促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),同時(shí)改善腦出血大鼠神經(jīng)功能損傷,調(diào)節(jié)腦出血后腦組織鐵離子代謝紊亂,抑制鐵死亡的發(fā)生。羅賢亮等[53]研究表明,消瘀通腑湯配合穴位針刺可顯著提高腦出血患者的臨床療效,改善神經(jīng)功能缺損程度,提高日常活動(dòng)能力,對(duì)腦組織有較好的保護(hù)作用,并可改善機(jī)體鐵代謝水平。此外,頭針治療能夠通過(guò)類似于鐵螯合劑的方式減少多余的鐵,防止脂質(zhì)過(guò)氧化造成的傷害,從而抑制鐵死亡,減輕腦出血后神經(jīng)功能缺損[54-55]。

上述研究表明,中醫(yī)藥療法不僅可以通過(guò)調(diào)控脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程抑制鐵死亡,還可以通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鐵代謝、糾正離子紊亂、抑制鐵離子積聚、破壞Fenton反應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)從而控制鐵死亡的進(jìn)展。

4 討論

近年來(lái),對(duì)中醫(yī)藥調(diào)控鐵死亡相關(guān)信號(hào)通路的研究取得了一定的進(jìn)展,但基于腦出血的研究多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),且多是單獨(dú)探索中醫(yī)藥療法對(duì)鐵死亡通路上某個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)的影響,缺乏大規(guī)模、長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證,與鐵死亡相關(guān)的作用機(jī)制研究匱乏,且細(xì)胞死亡方式相關(guān)信號(hào)通路及其交互影響有待探討。今后的研究應(yīng)繼續(xù)梳理與總結(jié)鐵死亡相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路,探究腦出血病理過(guò)程中與鐵死亡相關(guān)的信號(hào)調(diào)節(jié)機(jī)制,進(jìn)一步開(kāi)展與腦出血后鐵死亡相關(guān)基因表達(dá)的鑒定,探索中醫(yī)藥調(diào)控鐵死亡的機(jī)制,挖掘傳統(tǒng)中藥單體活性成分、復(fù)方及針刺、艾灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)的關(guān)鍵靶點(diǎn),為中醫(yī)藥治療腦出血提供新的思路與策略。