楊紅偉 侯習(xí)武 關(guān) 微 劉德成

非感染性葡萄膜炎是造成工作人群視力損害的一個(gè)重要因素,持續(xù)性的黃斑水腫是造成葡萄膜炎患者視力下降和視網(wǎng)膜不可逆損害的主要原因[1-2]。全身用藥及玻璃體內(nèi)注射已廣泛應(yīng)用于葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的治療,而玻璃體內(nèi)注射激素類藥物對(duì)黃斑水腫的消退作用更直接,且全身副作用小。目前國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑應(yīng)用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫的治療,而對(duì)葡萄膜炎的治療尚在嘗試應(yīng)用中[3-5]。我院自2019年12月至2021年12月采用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑對(duì)30例(30眼)非感染性葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者進(jìn)行治療,隨訪6個(gè)月,顯示出了較好的安全性和臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2021年12月鄭州市第七人民醫(yī)院眼科確診的非感染性葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者30例(30眼)為研究對(duì)象。其中男17例,女13例。中間葡萄膜炎9例,后葡萄膜炎21例。所有患者均未接受過(guò)免疫抑制劑治療,其中曾靜脈滴注甲強(qiáng)龍(或口服潑尼松龍)治療8例,22例均未接受過(guò)任何治療。年齡 22～58(41.27±12.11)歲,患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)熒光素眼底血管造影(FFA)、OCT及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為非感染性葡萄膜炎;(2)OCT顯示黃斑區(qū)存在囊樣水腫,黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CMT)>300 μm;(3)術(shù)前眼壓正常(<21 mmHg,1 kPa=7.5 mmHg);(4)能配合隨訪至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)黃斑水腫伴有黃斑前膜或牽拉;(2)白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體植入狀態(tài)或無(wú)晶狀體眼;(3)3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)眼科相關(guān)手術(shù)治療包括抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物或曲安奈德玻璃體內(nèi)注射;(4)原發(fā)性青光眼或可疑性青光眼。

1.2 治療方法術(shù)前50 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天4次,持續(xù)3 d,預(yù)防感染。患者平臥位,鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼4次進(jìn)行表面麻醉,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。聚維酮碘滴入結(jié)膜囊1 min后生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。術(shù)者一手持地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑推注器,另一手垂直拉下安全片,顳下方角膜緣后3.5～4.0 mm處進(jìn)針,針尖斜面朝上背對(duì)鞏膜面,插入鞏膜約1 mm,轉(zhuǎn)向眼中央方向繼續(xù)向玻璃體內(nèi)進(jìn)針,直至硅膠套管接觸結(jié)膜表面。緩慢按壓?jiǎn)?dòng)按鈕,聽(tīng)到啟動(dòng)聲后,確認(rèn)地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑注入玻璃體內(nèi),拔除推注器針頭。結(jié)膜囊涂加替沙星眼用凝膠,包扎患眼。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天4次,持續(xù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月患者最佳矯正視力(BCVA)并換算為logMAR視力記錄,OCT測(cè)量CMT。隨訪期間非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,觀察白內(nèi)障進(jìn)展及術(shù)后結(jié)膜下出血等眼部并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者BCVA變化患者術(shù)前BCVA(logMAR)為0.74±0.37,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月分別為0.47±0.29、0.28±0.14、0.37±0.17?；颊吒鲿r(shí)間點(diǎn)BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月BCVA與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月BCVA比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 手術(shù)前后患者CMT變化患者術(shù)前CMT為(372.12±99.42)μm,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月分別為(298.14±82.44)μm、(278.45±62.43)μm、(289.31±56.34)μm?；颊吒鲿r(shí)間點(diǎn)CMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月CMT與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月CMT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥隨訪6個(gè)月,所有患者均未發(fā)生眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及全身并發(fā)癥。30例患者中6例(20%)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)眼壓升高(≥25 mmHg),其中2例高于40 mmHg,局部應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓均降至正常,其他各時(shí)間點(diǎn)眼壓均正常。12例患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血,均于術(shù)后10 d左右自行吸收。4例患者白內(nèi)障進(jìn)展,均無(wú)需手術(shù)治療。

3 討論

葡萄膜炎引發(fā)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞從而產(chǎn)生黃斑水腫,控制炎癥反應(yīng)是治療葡萄膜炎、防止視力損害最重要的措施之一。目前臨床藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗VEGF藥物及免疫抑制劑等,其中糖皮質(zhì)激素為治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的一線藥物[6-7]。近年來(lái)玻璃體內(nèi)注射在葡萄膜炎及黃斑病變等疾病中廣泛應(yīng)用,對(duì)于某些不能耐受全身用藥的患者而言是更佳選擇。

目前臨床上治療葡萄膜炎采用玻璃體內(nèi)注射的激素類藥物主要是曲安奈德,雖然有一定的療效,但出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障及繼發(fā)性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[8-10],且目前曲安奈德眼內(nèi)注射尚屬超說(shuō)明書(shū)用藥。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑長(zhǎng)6 mm,直徑小于0.5 mm,通過(guò)配有的22 G針頭給藥器將預(yù)裝的棒狀植入劑注入玻璃體內(nèi),利用特有的緩釋系統(tǒng)持續(xù)在玻璃體內(nèi)釋放出治療濃度的地塞米松。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的應(yīng)用避免了全身應(yīng)用激素的不良反應(yīng),并且抗炎效能優(yōu)于曲安奈德,能夠降低再注藥頻率及減少青光眼和白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

本研究中地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射后患者BCVA在6個(gè)月內(nèi)均有不同程度的提升,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。既往研究認(rèn)為,地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑注射后2個(gè)月地塞米松藥物濃度最高,隨后濃度逐漸下降,可持續(xù)6個(gè)月,雖然地塞米松藥物濃度較高,但是并不會(huì)對(duì)玻璃體及視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性作用[13]。盡管在隨訪期間患者CMT和BCVA變化存在波動(dòng),但在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月患者CMT及BCVA均較術(shù)前改善,顯示出地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑能夠有效降低葡萄膜炎患者CMT,維持患者較好視力的效果,這與既往的研究結(jié)果一致[14-15]。葡萄膜炎患者視力下降與較多因素有關(guān),其中包括視網(wǎng)膜萎縮、視神經(jīng)萎縮、并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)青光眼等,所以對(duì)于葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的治療,還需要結(jié)合視力和CMT綜合評(píng)價(jià)治療效果[16]?；颊叩钠咸涯ぱ最愋?、急慢性發(fā)病及前期是否采用激素或者免疫抑制劑等全身藥物治療都會(huì)影響地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的治療效果及可能的注射頻率和治療間隔周期[17]。

眼壓升高、結(jié)膜下出血及白內(nèi)障進(jìn)展是地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)[12,14-15]。本研究中6例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)眼壓升高,其中2例眼壓高于40 mmHg,給予局部降眼壓藥物治療后眼壓恢復(fù)正常。12例患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血,這可能與22 G預(yù)裝給藥裝置有關(guān),結(jié)膜下出血為注射部位的出血,10 d左右就可以吸收。既往研究顯示白內(nèi)障的發(fā)展程度與地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑注射的次數(shù)具有相關(guān)性[18-19]。本研究中僅進(jìn)行了一次玻璃體內(nèi)注射,隨訪6個(gè)月內(nèi),30例患者中4例出現(xiàn)白內(nèi)障進(jìn)展,但均無(wú)需手術(shù)治療。

本研究證實(shí)在全身未使用激素或免疫抑制劑藥物的情況下,地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑玻璃體內(nèi)單次注射6個(gè)月內(nèi)能夠提高BCVA及降低CMT,有效治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫。但地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑遠(yuǎn)期效果、玻璃體內(nèi)注射的頻次及是否需要全身聯(lián)合應(yīng)用激素或免疫抑制劑藥物仍需要大樣本及多中心的研究進(jìn)行評(píng)估。